SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.128 número5Terapia triple de corto tiempo con azitromicina, amoxicilina y omeprazo para la erradicación del Helicobacter pyloriMalformaciones congénitas anorrectales y sus asociaciones preferentes. Experiencia del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Período 1979-1999 índice de autoresíndice de assuntospesquisa de artigos
Home Pagelista alfabética de periódicos  

Serviços Personalizados

Journal

Artigo

Indicadores

Links relacionados

Compartilhar


Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.5 Santiago maio 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000500009 

BICAP tumor probe en el
tratamiento paliativo de
la estenosis esofágicas malignas

Felipe Catán G, Mario Uribe M, Carlos Carvajal H,
Silvana Cavalleri B, Francisco Pizarro I, Juan Pablo Uribe L,
Sebastián Uribe-Echevarría A, Cristián López H1,
Lorena Venegas D1

BICAP tumor probe in the treatment
of malignant esophageal stenosis


Background: BICAP tumor probe is a device that consists in an energy source and olives that deliver bipolar electricity. It can be used for the fulguration of esophageal tumors after endoscopic dilatation. Aim: To report the experience in the treatment of malignant esophageal stenoses using the BICAP tumor probe. Patients and methods: Patients with advanced esophageal tumors in aphagia, that were not candidates for palliative surgery were included in this study. After endoscopic dilatation, the tumor was fulgurated with the BICAP tumor probe. Results: Twenty one patients (nine male, aged 43 to 91 years old) were treated with the device. A mean of 1.3 sessions with BICAP were necessary to obtain tumor permeabilization, which was obtained in all patients. One patient died of pneumonia 15 days after the procedure. All other patients were ingesting liquid or semisolid diets after two months of follow up. Mean survival after the procedure was 3.8 months. Conclusions: Electrical fulguration of esophageal tumors is a valid therapeutic alternative in aphagic patients. (Rev Méd Chile 2000; 128: 513-8).
(Key-words : Esophagoscopy, Esophageal neoplasms; Esophageal stenosis)

Recibido el 4 de octubre, 1999. Aceptado el 7 de marzo, 2000.
Apoyo financiero: Donación de equipo BICAP por CIRCOM/ACMI
Servicio de Cirugía, Hospital Salvador y Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina,
Campus Oriente, Universidad de Chile
1 Internos de Medicina

La disfagia, afagia y baja de peso son los motivos más frecuentes de consulta de los pacientes con una neoplasia maligna del esófago1,2. En el momento del diagnóstico, alrededor del 60% de los pacientes son declarados fuera del alcance de la cirugía, con una sobrevida global de < 5% a 5 años2,3. De aquellos que resultan operables, la sobrevida a 5 años, varía entre 8 y 49% según distintas series1,4,5. Dentro de las alternativas de tratamiento paliativo la endoscopia ofrece las mejores posibilidades de permeabilizar el lumen, lo que se logra en 95% de los casos, existiendo varias modalidades de tratamiento, entre las que destacan las dilataciones esofágicas6-8, tunelizaciones con laser8,9, la utilización de prótesis10-13 y el uso del BICAP tumor probe (CIRCON/ACMI)14,15. Como complemento de ellas pueden considerarse las gastrostomías percutáneas y sondas yeyunales vía gastrostomías y como alternativas paliativas no endoscópicas el uso de las ostomías quirúrgicas de alimentación y la cirugía paliativa, no exenta de complicaciones4,16.

Si bien muchos de los pacientes pueden ser manejados con dilataciones, en otros casos se hace aconsejable efectuar la tunelización con alguno de los métodos descritos.

El presente trabajo presenta la experiencia de los autores en el tratamiento de las estenosis esofágicas malignas con el método de tunelización con BICAP tumor probe.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. El estudio se realizó en aquellos que consultaron en la Unidad de Cirugía Endoscópica del Servicio de Cirugía del Hospital del Salvador, con una estenosis esofágica maligna que eran candidatos a tunelización con Bicap. Se consideró candidatos para esta técnica a pacientes con tumores esofágicos avanzados, en afagia, declarados fuera del alcance de la cirugía curativa y que en su evaluación preoperatoria tenían un lumen esofágico suficiente para permitir pasar una guía de alambre a través de la zona estenótica. Se consideraron pacientes con estenosis esofágica maligna, que no habían recibido terapia previa. A todos se les realizó estudio radiológico de esófago, estómago y duodeno y posteriormente endoscopía digestiva alta. El protocolo fue aprobado por el Comite de Etica del Servicio.

Descripción del sistema: El sistema terapéutico BICAP (CIRCON/ ACMI, USA) está compuesto por una fuente de energía bipolar y por los llamados "hemostatic probes" y "tumor probes". La fuente de energía bipolar contiene un generador que entrega una energía de hasta 50 Watts, el que se controla en un panel frontal y es activado con un pedal. Cuenta, además, con un sistema de inyección de agua a presión, la que es entregada a través del endoscopio.

El sistema para la fulguración de tumores consta, además, de tubos graduados, flexibles, con olivas de diferente diámetro en su extremo distal, donde tienen placas de acero, a través de las cuales se entrega la energía y conos flexibles e intercambiables, que se ensamblan con las olivas, ejerciendo un efecto dilatador.

El sistema hemostático permite el control endoscópico de los sangrados gastrointestinales altos y bajos, aplicando una energía térmica "multipolar". Su diseño es similar a una guía de alambre, recubierta de material aislante, que tiene en su extremo distal tres placas de acero, a las cuales llega electricidad bipolar. La sonda hemostática se introduce por el canal terapéutico del endoscopio, permitiendo la coagulación de vasos sangrantes. Esta sonda fue utilizada para efectuar la hemostasia de la zona post procedimiento.

La electricidad bipolar, hace un circuito pequeño, entre las placas, sin que la energía circule a través del paciente, por lo que no necesita de dispositivos de contacto en las extremidades del enfermo, permitiendo de esta manera entregar la energía en forma mucho más controlada.

Técnica: bajo sedación con diazepam 5 a 10 mg iv o midazolam 5 mg iv se efectúa una endoscopia alta con endoscopio flexible. Bajo visión radiológica se pasa una guía de alambre a través del canal terapéutico, franqueando el tumor (Figura 1). Se realiza medición de la distancia a la que se encuentra la estenosis desde la arcada dentaria superior. Se pasa un dilatador con la técnica descrita por Savary7 a través del tumor (Figura 2), una vez retirado éste se introducen las olivas, que se hallan conectadas a la fuente de energía, produciendo fulguración del tumor, en forma retrógada, usando ciclos de 10-50 Watts, de 1-2 s de duración o en forma continua por períodos de 6 y hasta 18 s de acuerdo a las características del tumor y la oliva utilizada. Esta se va retirando lentamente, repitiéndose el procedimiento cada centímetro hasta franquear el tumor en forma retrógrada (Figura 3 y 4). Ocasionalmente, por dificultades técnicas se efectúa la fulguración de proximal a distal. Si existe hemorragia, ésta es controlada con el sistema hemostático de electrocoagulación, la inyección de adrenalina y, eventualmente, esclerosis.

 
FIGURA 1. Se observa el paso de una guía metálica a través del tumor.   FIGURA 2. Un dilatador es pasado a través de la estenosis, con la técnica de Savary.


 
FIGURA 3. La oliva del "tumor probe" es pasada distal a la estenosis.   FIGURA 4. La oliva es retirada en forma gradual, aplicando pulsos de electricidad bipolar.

Los pacientes fueron dejados en régimen de ayuno durante las primeras 24 h, con hidratación parenteral y analgesia iv con metamizol sódico 1 g cada 6 h o ketoprofeno 100 mg cada 8 h. Se realizó esofagografía de control (Figura 5) antes de 4 h post procedimiento para descartar una perforación. Los pacientes fueron realimentados con dieta líquida al día siguiente y dados de alta entre 24 y 72 h post procedimiento, con indicaciones de régimen de papilla, analgésicos y control endoscópico a los siete días.

FIGURA 5. Se aprecia una serie radiográfica mostrando la estenosis, el paso del "tumor probe" distal a ésta y el esofagograma posterior al procedimiento.

RESULTADOS

Se efectuó el procedimiento en 21 pacientes, nueve hombres y doce mujeres. El promedio de edad global fue de 70,4 años, con un rango entre 43 y 91 años. El motivo de consulta fue en 100% disfagia o afagia sumado a baja de peso. La localización de la estenosis fue de tercio superior en 5 pacientes, de tercio medio en 11 y de tercio distal en los 5 restantes. Fue necesario un promedio de 1,3 (rango 1 a 4 ) sesiones con BICAP para lograr la permeabilización del lumen, lo que se logró en todos los pacientes. Todos tenían un lumen esofágico permeable en el control endoscópico del séptimo día, permitiendo el paso del endoscopio.

Un hombre de 72 años falleció por neumonía en su hogar, a los 15 días post tunelización con Bicap. El paciente ingería dieta semi sólida previo a esta complicación.

Todos los pacientes, en su control al mes y dos meses post tratamiento, ingerían dietas semi sólidas o sólidas. Hubo mejoría o desaparición de la disfagia en todos los casos. Todos los pacientes fallecieron antes del año de seguimiento con una sobrevida promedio de 3,8 meses.

Ningún paciente requirió nuevos procedimientos, falleciendo todos con régimen oral bien tolerado.

DISCUSIÓN

Nuestro país tiene una alta mortalidad debido a cáncer esofágico10. La consulta por neoplasia esofágica es habitualmente tardía, siendo la disfagia, sumada a la baja de peso, la forma más frecuente de consulta1-3,12,17. La endoscopia, con sus múltiples modalidades terapéuticas, ofrece una excelente posibilidad de tratamiento paliativo de esta patología2,7,13,17. Las dilataciones, con las que se logra permeabilizar el lumen en la mayoría de los casos, tienen la ventaja de ser de bajo costo, con escasas complicaciones y buen resultado terapéutico18. En las series nacionales, las dilataciones endoscópicas se han realizado con buenos resultados, aunque en algunas series se mezclan pacientes con patologías benignas y malignas6. En nuestra experiencia hemos necesitado más sesiones para permeabilizar el lumen con dilataciones endoscópicas que con el uso de la electrofulguración con Bicap (datos no publicados).

La colocación de prótesis es una buena modalidad de tratamiento paliativo, pero tiene más complicaciones, como migración, obstrucción o fistulización11,12,19,20, riesgo que se evita con el BICAP ya que no es necesario dejar un cuerpo extraño dentro del lumen del esófago.

Se han descrito algunas complicaciones del procedimiento. No es infrecuente la aparición de fiebre de hasta 38ºC y dolores torácicos en las primeras 24 h debido a la destrucción tisular, los que se tratan sintomáticamente13. En esta serie sólo detectamos algunas febrículas ocasionales y escaso dolor post procedimiento, probablemente porque dejamos de rutina a nuestros pacientes con analgésicos y antipiréticos. Sin embargo, la complicación más temida es la perforación y, aunque tampoco la hemos tenido, consideramos que su pesquisa y alta sospecha debe ser la regla para el tratamiento oportuno. La esofagografía precoz permite descartar la presencia de perforación iatrogénica.

El paciente fallecido por neumonía 15 días post procedimiento puede considerarse una complicación ya que no está claro el origen de ella y puede ser de origen aspirativo o una perforación tardía.

Consideramos que las escasas complicaciones hacen de este método una buena alternativa terapéutica. En este estudio hemos reservado el uso del Bicap para los tumores encefaloideos, y con tendencia al sangrado, pero en la medida que vamos adquiriendo más experiencia consideramos que puede ser extendido su uso como tratamiento paliativo a todos los pacientes con estenosis esofágicas malignas en quienes pueda pasarse una guía de alambre a través de la estenosis. El contar con olivas que tengan placas bipolares que ocupen una hemicircunferencia, permite su utilización incluso en tumores excéntricos. Otra indicación preferencial del Bicap es en tumores altos donde es importante lograr una reducción de la masa tumoral para evitar una eventual obstrucción de la tráquea.

Los métodos paliativos en el tratamiento de las estenosis esofágicas malignas deben tener una baja morbilidad y mortalidad, ser efectivos en el alivio de la disfagia e idealmente asociados a una estada intrahospitalaria breve. El BICAP "tumor probe" cumple con estos requisitos15.

El BICAP compite con el láser en el tratamiento de esta patología, fundamentalmente por su costo (6 a 10 veces más barato), su transportabilidad y bajo porcentaje de complicaciones13,14.

Si bien consideramos, al igual que autores extranjeros21, que la endoscopia no debe presentarse como alternativa al tratamiento quirúrgico curativo, ésta representa un importante avance al mejorar la calidad de sobrevida de los pacientes, permitiendo aliviar la disfagia y mejorar su nutrición, ya sea en forma paliativa definitiva o como tratamiento preoperatorio durante la etapificación, permitiendo enfrentar la cirugía en mejores condiciones. El método de electrofulguración de tumores esofágicos, relativamente nuevo en nuestro país, debe ser comparado con otras alternativas terapéuticas como las dilataciones y prótesis.

Correspondencia a: Felipe Catán G, Departamento de Cirugía, Universidad de Chile,. Salvador 364, Providencia Santiago, Chile. Fax: 056-2-2640591 o 056-2-2748294

Agradecimientos:
Los autores agradecen a CIRCON/ACMI. Division of American Hospital Supply Corporation. 300 Stillwater Av, PO. Box 1971. Stamford, CT. USA, por la donación del sistema terapéutico BICAP.

REFERENCIAS

1. ROSEMBERG I, ROTH I, LICHTER A, KELSEN D. Cancer of esophagus. En: Cancer principles and practice of oncology. De Vita V, Hellman S, Rosemberg S, Editores JB. Lippincott Company, Philadelphia. 1996; 622-59.        [ Links ]

2. LIGHTDALE C. Esophageal cancer. Am J Gastroenterol 1999; 94: 20-9.        [ Links ]

3. WOBST A, AUDICIO R, CALLEONI M, GERAGHTY J. Œsophageal cancer treatment: studies, strategies and facts. Ann Oncol 1998; 9: 951-62        [ Links ]

4. WONG T, TEKANT Y, NGOI S, RAUFF A. The surgical treatment of squamous cell carcinoma of the Œsophagus in Singapore. Ann Acad Med Singapore 1990; 19: 807-10.         [ Links ]

5. TRIBOULET J, AMROUNI H, GUILLEM P, VANDERHAUTE B, LECOMTE-HAUCKE M, ADENIS A. Devenir de cancers epidermoides de l'œsophage en response complete apres chimio-radiotherapie pre operatorie. Ann Chir 1998; 52: 503-8        [ Links ]

6. MELELLI I, SECCHI A, VALDÉS R. Dilatación esofágica bajo visión endoscópica. Rev Chil Cir 1988; 40: 46-8.         [ Links ]

7. DUMMONT J, MERIC B, SIVAK M, FLEISCHER D. A new method of esophageal dilation using Savary-Gilliard bouigies. Gastr Endos 1985; 6: 379-82.         [ Links ]

8. ABDEL-WAHAB M, GAD-ELHAK N. DENEWER A, E-EBIDI G. Endoscopic laser treatment of progressive dysphagia in patients with advanced esophageal carcinoma. Hepatogastroenterology 1998; 45: 1509-15         [ Links ]

9. NARAYAN S, SILVAK M JR. Palliation of esophageal carcinoma. Laser and photodynamic therapy. Chest Surg Clin N Am 1994; 4 347-67.         [ Links ]

10. Mortalidad nacional detallada por causas. En: Anuario Nacional Estadístico del Instituto Nacional de Estadísticas de Chile. Santiago: Editorial INE 1997; 232-45         [ Links ]

11. BRAGHETTO I, REBOLLEDO P, CSENDES A, BRAGHETTO H. Confección y colocación de prótesis endoluminales para cáncer de esófago y cardias. Rev Chil Cir 1990; 41: 20-4.         [ Links ]

12. EARLAM R, CUNHA MELO J. Malignant esophageal strictures. A review of techniques for palliative intubation. BJ Surg 1982; 9: 61-82.         [ Links ]

13. FLEISCHER D. Tumor Probe Therapy. Endos Rev 1988; 2: 10-29.         [ Links ]

14. REILLY H, FLEISCHER D. Palliative treatment of esophageal carcinoma using laser and tumor probetherapy. Gastroenterol Clin North Am 1991; 20: 731-42.         [ Links ]

15. MAMBRINI P, AUDIBERT P, BARTHET M, BERTOLINO J, BREQUEVILLKE J, AMOROS F ET AL. Traitement palliatif des stenoses neoplasiques oesophagiennes par sonde d'electrocoagulation bipolaire (BICAP). Gastroenterol Clin Biol 1996; 20: 844-51.         [ Links ]

16. BURMEISTER ET, BENAVIDES C, PEPPER J. By pass esofágico con estómago. Rev Chil Cir 1988; 40: 164-6.         [ Links ]

17. OGILVIE A, DRONFIELD M, FERGUSON R, ATKINSON M. Palliative intubation of esophagogastric neoplasms at fibertoptic endoscopy. Gut 1982; 23: 1060-7.        [ Links ]

18. ANAUD B, SAIED Z, MICHOLITZ P, WINCHESTER C, DOHERTY M, LIEM J, GRAHAM D. A randomized comparison of dilatation alone versus dilatation plus laser in patiens receiving chemotherapy and external beam radiation for œsophageal carcinoma. Dig Dis Sci 1998; 43: 2255-60         [ Links ]

19. BURMEISTER R, APABLAZA S, BENAVIDES C, HABERLE S. Experiencia con prótesis de tygon en el Hospital Paula Jaraquemada. Rev Chil Cir 1992; 44: 211-4.        [ Links ]

20. BARAL J, BAHR R. Treatment with stents in upper gastrointestinal tract. Zentralbl Chir 1998; 123: 1140-4.         [ Links ]

21. PONEC R, KIMMEY M. Endoscopic therapy of esophageal cancer. Surg Clin North Am 1997; 77: 1197-217.        [ Links ]

Creative Commons License Todo o conteúdo deste periódico, exceto onde está identificado, está licenciado sob uma Licença Creative Commons