SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.128 número5Malformaciones congénitas anorrectales y sus asociaciones preferentes. Experiencia del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Período 1979-1999Ruptura traumática de la aorta torácica y tratamiento no-operatorio de lesión esplénica concomitante: Caso clínico índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.5 Santiago mayo 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000500011 

CASOS CLÍNICOS

Infección por Nocardia asteroides
en un paciente con lupus eritematoso
sistémico

Nocardia asteroides infection in a
patient with Systemic Lupus
Erythematosus

Paul Mc-Nab M, Carlos Fuentealba P, Francisco Ballesteros J,
Daniel Pacheco R, María Alvarez C, Jeannette Dabanch,
Erna Cona T

 

Nocardia asteroides infection are unusually observed in sistemic Lupus erithematous (SLE) patients. They are generally associated to steroidal and immunosuppressive therapy. We report a 24 years old female with SLE diagnosed in 1994 who developed a severe preeclampsia in her first pregnancy requiring emergency caesarean section. Post partum acute renal failure and type IV lupus nephropathy were treated with hemodialysis, metilprednisolone, cyclophosphamide and prednisone. Three months later, while she was receving the fourth cyclophosphamide dose, she presented with a pleuro pneumonia and occipital abscess, both caused by Nocardia asteroides. She was treated with cotrimoxazole + cefixime and pleural decortication was required. Five months later, she developed Meningitis caused by Nocardia asteroides and hydrocephalus. She was treated with ceftriaxone, vancomycin, cotrimoxazole and ventricular shunting procedure. Two months later, a retroperitoneal abscess was diagosed and surgically drained but the patient died, due to a methicillin-resistant Staphylococcus aureus septicemia. (Rev Méd Chile 2000; 128: 526-8).
(Key Words: Systemic lupus erythematosus; Nocardia asteroides; Nocardia infections; Staphilococcus aureus infections)

Recibido el 6 de enero, 2000. Aceptado en versión corregida el 28 de febrero, 2000.
Sección de Reumatología e Infectología, Servicio de Medicina Interna. Laboratorio Central.
Hospital San Borja-Arriarán. Departamento Medicina Campus Central Universidad de Chile.

A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento del lupus eritematoso sistémico (LES), en las últimas 2 décadas las infecciones continúan siendo la principal causa de muerte, con un rol destacado de los gérmenes oportunistas, como consecuencia de un defecto intrínseco en la inmunidad en LES y al tratamiento inmunosupresor1-4,10,11.

La infección por Nocardia asteroides en LES es extraordinariamente infrecuente. Entre 1966 y 1995 sólo se comunican 31 casos6, por lo que nos parece de interés mostrar el siguiente caso.

CASO CLÍNICO

Mujer de 24 años, con diagnóstico de LES efectuado en 1994 por cuadro de 6 meses caracterizado por poliartralgias, fotosensibilidad, alopecia difusa y laboratorio con: anemia, linfopenia relativa, proteinuria y hematuria leve, VHS 142 mm/h, ANA 1/3.200 patrón moteado, anti DNAn 1/200, ENA: Sm y La (+), anticardiolipinas: IgG e IgM (+) moderado. Fue tratada inicialmente con prednisona 10 mg/día y cloroquina 250 mg/día, con buena respuesta. En marzo de 1996 presenta embarazo debiendo suspenderse la cloroquina (Figura 1).

FIGURA 1.

Evolucionó con preeclampsia severa a las 31 semanas gestación. Se resolvió su embarazo por cesárea de urgencia, RN vivo sexo femenino, 1200 g. En el puerperio inmediato evolucionó con hipertensión arterial severa y falla renal aguda. Se inició terapia con metilprednisolona iv. 1g/d x 3v, ciclofosfamida iv. 750 mg. mensual, prednisona 60 mg/d y hemodiálisis. Se realizó biopsia renal que demostró nefritis lúpica tipo IV con extenso compromiso extramembranoso.

Luego de una respuesta clínica favorable en diciembre de 1996 y posterior a 4ª dosis de ciclofosfamida, se hospitalizó por fiebre y dolor torácico tipo puntada, se demostró pleuroneumonía izquierda y absceso indolente en la región occipital que se puncionó para estudio bacteriológico creciendo en cultivo Nocardia asteroides. Fue tratada con cotrimoxazol y cefixime, requirió drenaje pleural quirúrgico y decorticación pleural, con buena evolución posterior.

En mayo 1997 presentó cefalea holocránea severa, refractaria a analgésicos, asociada a náuseas y vómitos, afebril, papiledema bilateral, TAC cerebral normal, y LCR claro, goteo normal, proteínas 141 mg/dl, glucosa 87 mg/dl, leucocitos 40 mm3, tinción de Gram y cultivo (-). Por sospecha clínica de pseudotumor cerebral se indicó metilprednisolona iv. 1g/día x 3 v. Posteriormente reapareció la sintomatología señalada, asociada a fiebre y LCR claro, con proteínas 1,42 g/dl, glucosa 0,46 g/dl, leucocitos 4000 por mm3, polimorfonucleares 98%, presión LCR=18 cm H2O, tinción de Gram (-) y cultivo (-) a las 72 h. Ante sospecha de meningitis aguda se indicó ceftriaxona + vancomicina. Al 10º día de incubación el cultivo LCR fue (+) para Nocardia asteroides. Se suspendió vancomicina y se mantuvo la ceftriaxona por 2 meses (Figura 1).

En junio 1997 presentó hidrocefalia severa, se inicia tratamiento con betametasona iv, acetozolamida, requiriendo posteriormente drenaje ventrículo-peritoneal.

Evolucionó con dolor abdominal y febrículas, se demostró absceso retroperitoneal que se drenó quirúrgicamente. Cursó con shock séptico refractario a drogas. Hemocultivos, cultivos de LCR y de la pieza operatoria fueron positivos para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Falleció en julio 1997.

DISCUSIÓN

Las infecciones en LES aumentan la frecuencia de hospitalizaciones, siendo la primera causa de muerte1-5,9-11. Entre los factores que influyen a este mayor riesgo para infecciones graves está el déficit inmunológico inherente al LES, actividad lúpica, corticoterapia prolongada, daño renal e inmunosupresores especialmente ciclofosfamida. En este último caso la probabilidad de infección aumenta3,4,8 con recuento de leucocitos en sangre < 3000 céls/mm3. E. coli y Klebsiella sp. son los gérmenes más prevalentes en pacientes LES en nuestro medio3.

El 25% de las infecciones son por patógenos oportunistas3,6, lo cual está fuertemente asociado a corticoterapia en altas dosis, es frecuente en estos casos la ausencia de diagnóstico etiológico ante-mortem6.

La nocardiosis es una infección localizada y/o sistémica producida por un miembro de la familia de los Actinomycetes que frecuentemente se introduce por vía respiratoria, pudiendo presentar una progresión subclínica, aguda o crónica. Desde el pulmón puede diseminarse por vía hematógena especialmente a SNC, esqueleto y partes blandas. El compromiso de 2 o más parénquimas se define como infección sistémica o diseminada. Se requiere de la sospecha clínica para un adecuado procesamiento de la muestra en el laboratorio. En cultivos puros demora 48 h en crecer, pero en cultivos con flora mixta puede demorar 2 a 4 semanas7,12. Puede observarse a la microscopía óptica con una tinción de Gram como un bacilo Gram (+) fino, irregularmente teñido y ramificado. Algunas Nocardia sp. son ácido alcohol resistente pudiendo observarse más fácilmente con tinción de Zielh-Nielsen modificado.

Las localizaciones más frecuentes de infección por Nocardia asteroides son pulmón (81%), SNC (13%). Un 86% de los casos son pacientes con enfermedades crónicas. Los hemocultivos son positivos sólo en el 25% de los casos, asociándose a un peor pronóstico12.

El tratamiento de elección es el cotrimoxazol en dosis de 15 mg/kg/día de trimetoprim. Otras alternativas terapéuticas son las cefalosporinas de tercera generación y las nuevas quinolonas

. Por las frecuentes recidivas requiere un tiempo prolongado de tratamiento de alrededor de 3 meses.

En LES la mortalidad por infecciones por Nocardia asteroides es alta (35%), y aun mayor si hay compromiso del SNC (75%), tal como ocurrió en este caso.

La infección por Nocardia asteroides en LES es infrecuente, de mal pronóstico y está asociada siempre a terapia esteroidal e inmunosupresión.

Correspondencia a: Dr. Paul Mc-Nab M. Servicio de Medicina Hospital San Borja-Arriarán. Santa Rosa 1234. Santiago, Chile. E-mail: pmcnab@netline.cl

REFERENCIAS

1. MASSARDO L, JACOBELLI S, RODRÍGUEZ G, ET AL. Sobrevida en enfermos con nefropatía lúpica. Factores pronósticos. Rev Méd Chil 1985; 113: 850-6.        [ Links ]

2. JACOBELLI S, MASSARDO L, RODRÍGUEZ G, ROSENBERG H, RIVERO S. Análisis de la sobrevida en enfermos con Lupus eritematoso generalizado. Rev Méd Chil 1985; 113: 744-50.        [ Links ]

3. MASSARDO L, MARTÍNEZ ME, BARO M, FIGUEROA F, RIVERO S, JACOBELLI S. Infecciones en el Lupus Eritematoso generalizado. Rev Méd Chil 1991; 119: 1115-22.         [ Links ]

4. MASSARDO L, MARTÍNEZ ME, JACOBELLI S, VILLARROEL L, ROSENBERG H, RIVERO S. Survival of Chilean patients with systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 1994; 24: 1-11.         [ Links ]

5. MASSARDO L, JACOBELLI S. Ocassional series: Lupus around the world. The Chilean experience of systemic lupus erythematosus. Lupus 1996; 5: 175-7.         [ Links ]

6. MOK CC, KWOK YY, LAU CS. Nocardiosis in Systemic Lupus Erythematosus. Semin Arthritis Rheum 1997; 26: 675-83.         [ Links ]

7. LERNER P. State-of-the art clinical article. Nocardiosis. Clin Infect Dis 1996; 22: 891-905.        [ Links ]

8. PRYOR B, BOLOGNA S, KAHL LE. Risk factors for serious infection during treatment with cyclophosphamide and high-dose corticosteroids for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1996; 39: 1475-82.        [ Links ]

9. ILIOPOULUS AG, TSOKOS GC. Inmunopathogenesis and spectrum of infections in systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 1996; 25: 318-36.         [ Links ]

10. GINZLER EM, DIAMOND HS, WEINER M, ET AL. A multicenter study of outcome in systemic lupus erythematosus. Entry variables as predictors of prognosis. Arthritis Rheum 1982; 25: 601.         [ Links ]

11. ESTES D, CHRISTIAN CL. The natural history of systemic lupus erythematosus by prospective analysis. Medicine 1971; 50: 85.         [ Links ]

12. KONTOYIANNIS D, RUOFF K, HOOPER D. Nocardia bacteremia. Medicine 1998; 77: 255-67.        [ Links ]

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons