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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.7 Santiago jul. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000700004 

Comorbilidad de enfermedades
médicas crónicas y trastornos
psiquiátricos en una población de
consultantes en el nivel primario
de atención

Association of chronic diseases and
psychiatric disorders among patients
attenting public primary care clinics

Claudio Fullerton U, Ramón Florenzano U, Julia Acuña R.

 

Background: As a part of the World Health Organization multicentric study of emotional disorders in general medical care, we studied patients who had a chronic medical ailment and a psychiatric disorder, according to ICD-10. Aim: To report the prevalence of patients with coexisting medical and psychiatric disorders. Patients and methods: All patients, aged 15 to 65 years old, consulting in primary care outpatient clinics, were interviewed using a general health questionnaire. In a second phase, patients with chronic medical disorders were subjected to the World Health Organization Composite International Diagnostic Instrument. Results: Sixty nine percent of interviewed Chilean patients had a medical condition, compared to 60,3% of the global study group. Of these, 66% had a coexisting psychiatric diagnosis, compared to 31% of the global study group. The most frequent diagnoses in the Chilean sample were somatization disorders in 25%, harmful alcohol use in 14%, depression in 35% and hypocondriasis in 6%. There was a higher prevalence and odds ratio for psychiatric diagnoses among Chilean women. Conclusions: Patients with chronic medical disorders should be considered a high risk group for the coexistence of psychiatric disturbances. (Rev Méd Chile 2000; 128: 729-34).
(Key Words: Chronic disease; Psychiatric status rating scales; psycological tests)

Recibido el 13 de enero, 2000. Aceptado en versión corregida el 8 de mayo, 2000.
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, División Ciencias Médicas Oriente, Facultad
de Medicina de la Universidad de Chile.

Diferentes estudios epidemiológicos (Tabla 1) han encontrado una mayor prevalencia de enfermedad psiquiátrica entre pacientes con cuadros médicos crónicos, con razones desde 1,41 a 3,55.


En Chile existen pocos estudios referidos a la asociación entre enfermedades médicas y psiquiátricas en el nivel primario de atención, a pesar de su importancia clínica y de salud pública. Los desórdenes psiquiátricos complican la evaluación clínica de los pacientes con enfermedades médicas, y viceversa. Los médicos de nivel primario pueden no detectar siempre los desórdenes psiquiátricos de sus pacientes con condiciones médicas; los cuadros psiquiátricos coexistentes pueden aumentar tanto la utilización de servicios de salud como la incapacidad de personas con condiciones médicas crónicas. Estos tienden a presentar más quejas, lo que hace que sean repetidamente explorados como presentando un cuadro somático1,2. Debido al creciente aumento de los costos médicos, las políticas actuales de salud subrayan hoy la contención de gastos, disminuyendo por ejemplo el largo de las hospitalizaciones. Estas se han demostrado más largas en pacientes con cuadros médicos crónicos y trastornos psiquiátricos coexistentes3.

La Organización Mundial de la Salud coordinó la investigación transcultural sobre "Problemas Psicológicos en la Atención General de Salud", realizada entre los años 1991 y 1992, y en la que Chile participó junto a Brasil, Alemania, Francia, Grecia, India, Italia, Japón, Holanda, Nigeria, China, Turquía, el Reino Unido y los Estados Unidos4,5. Se investigó la prevalencia de diagnósticos psiquiátricos en los consultantes de nivel primario de atención. En este trabajo analizaremos estos cuadros en los pacientes con enfermedades crónicas en Chile y en la muestra total.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes: constituyeron una muestra secuencial de los consultantes habituales, entre 15 y 65 años de edad, en Consultorios de atención primaria. En Santiago participaron los consultorios La Reina, Salvador Bustos y La Faena.

Cuestionario: Obtenido el consentimiento escrito de los pacientes, les fue administrado el Cuestionario General6-8 de Salud GHQ-12. Después fueron atendidos por el médico, quien contestó en una encuesta si a su juicio existían o no trastornos emocionales. Se utilizó un procedimiento de muestreo, por el cual se seleccionó al 15% de los pacientes con valores bajos del GHQ-12 (0-4), al 35% de los con valores intermedios (5-6) y al 100% de los con valores altos (7-12), para una segunda entrevista.

En la segunda fase se usó el cuestionario CIDI-PHC (versión adaptada para la atención primaria de salud del Composite International Diagnostic Instrument de la Organización Mundial de la Salud9); una encuesta que recogía información sobre datos socio demográficos y presencia de otras patologías y otras escalas no utilizadas en este trabajo. Un número apreciable de los pacientes citados no concurrieron, completándose entre el 43% y el 99% de las entrevistas en los distintos centros. En Chile el porcentaje fue 46,1%, pudiendo explicarse por un número elevado de direcciones falsas, y pacientes que por razones laborales no pudieron acudir a su entrevista. La falta de respuesta a esta citación no se vinculó a la edad, sexo o valor inicial de GHQ-12. La descripción detallada de la metodología ya ha sido publicada10.

Grupos: Fueron seleccionados los pacientes con alguna de las siguientes enfermedades: hipertensión arterial, gastritis, úlcera péptica, asma, enfisema, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, infarto cerebral, enfermedad tiroidea, enfermedad renal, tuberculosis, cáncer, epilepsia, anemia, desnutrición, colitis, enfermedades de vejiga, enfermedades vasculares y SIDA. Fueron separados en dos grupos: 1) pacientes de Santiago y 2) pacientes pertenecientes a los demás centros del estudio. Se estudia la población con enfermedades médicas crónicas de Chile comparándola con la de los demás centros; también con los pacientes sin enfermedades médicas crónicas de Chile, según sexo.

Análisis estadístico: se obtuvo los Odds Ratio, con límites de confiabilidad de 95%, para la presencia de enfermedad médica crónica, la distribución por sexo y la presencia de diagnóstico psiquiátrico. Para el análisis de las diferencias según edad se realizó la prueba de chi cuadrado y un análisis de varianza. La información fue procesada con el programa estadístico SPSS11.

RESULTADOS

En Santiago de Chile el número de pacientes que presentaban una enfermedad médica crónica fue porcentualmente mayor que en el resto de los centros estudiados: 69,3% vs 60,3%, OR 1,49 (Tabla 2). Desde el punto de vista socio-demográfico, los pacientes con enfermedades crónicas eran en ambos grupos de mayor edad: el 61,6 y el 51,6% tenían más de 45 años de edad (p>0,026), predominando en ambos los pacientes de sexo femenino.


El porcentaje de casos con diagnósticos psiquiátricos fue más elevado en Chile que en la muestra total, 59,8% vs 25,2% (Tabla 3). El análisis estratificado de las razones de riesgo de estos diagnósticos entre pacientes con y sin enfermedades crónicas muestra en los otros centros un riesgo de comorbilidad de 1,51 (límite confiabilidad 95% 1,31-1,73), mientras en Chile este fue de 2,30 (límite de confiabilidad 95% 1,36-3,89).


Los diagnósticos ICD-10 para pacientes con enfermedades crónicas de Chile más frecuentes fueron trastorno de somatización 24,9% (OR 13,69), uso dañino de alcohol 14,0% (OR 21,27), depresión 34,8% (OR 2,29) e hipocondriasis 5,6% (OR 0,67). Este perfil es distinto de los demás centros en donde son más importantes los diagnósticos de trastorno de ansiedad generalizado (9,5% OR 2,43), dependencia de alcohol (3,6% OR 2,43) y trastorno de somatización (2,4% OR 1,73).

En Chile las mujeres tienen mayor prevalencia (62,2%) y riesgo de comorbilidad (OR 2,74 LC 95% 1,50-4,98) que los hombres (Tabla 4). Esto se debe a la existencia de riesgos elevados para trastorno de somatización, depresión e hipocondriasis. Los hombres presentan una mayor comorbilidad del trastorno de somatización y del uso dañino de alcohol.


DISCUSIÓN

Este trabajo, desarrollado hace 8 años atrás, refleja la situación de ese momento, que bien puede haber variado. Esto tiene importancia ya que la muestra de Chile presentó un mayor porcentaje de pacientes con patología médica crónica. Es posible que esto se debiera a la preferencia de los médicos participantes de atender a estos pacientes; a la existencia de programas específicos de tratamiento de estos cuadros; a mejor disposición de los pacientes a participar en el estudio (tenían más disponibilidad de tiempo, ya que en su mayoría eran mujeres dueñas de casa y jubilados, de mayor edad). También estos pacientes estaban incorporados por más tiempo a los programas de seguimiento y por lo tanto eran más fieles a sus controles, pudiendo estar mejor motivados a seguir en el estudio o acostumbrados a cumplir con las citaciones para las entrevistas. Por último, estos pacientes pueden tener una mayor frecuencia de consultas.

Los pacientes de Chile no difieren de los otros centros en relación a su distribución según sexo, pero sí son mayores. Esta característica de los pacientes chilenos puede influir en la presencia de patología asociada, como podría ser la psiquiátrica, ya que estos adultos mayores son quienes tienen más probabilidad de presentar complicaciones.

La prevalencia de trastornos psiquiátricos bien definidos ICD-10 en pacientes chilenos es más del doble que en otros centros, siendo esta asociación significativa. Esto se puede deber a la alta prevalencia de patología mental en Chile, lo que ha sido corroborado por diversos estudios epidemiológicos12. Así la patología física crónica agrega un mayor riesgo para la comorbilidad con trastornos psiquiátricos. Para los diagnósticos de depresión, hipocondriasis, trastornos de somatización y uso dañino de alcohol, la presencia de enfermedades crónicas se asociaría a patología mental. Es interesante la diferencia observada entre ambos grupos de estudio: en Chile la depresión es importante, y parece ser "reemplazada" por el trastorno de ansiedad generalizado en los demás centros. La distribución por sexo en las muestras no sería una explicación, ya que no hay diferencia entre ambas. Quizás sea reflejo de la alta prevalencia de depresión en la muestra total de Chile. Algunos cuadros psiquiátricos, como la depresión, son un factor de riesgo para condiciones como la enfermedad coronaria13. Inversamente, se ha relacionado a los cuadros depresivos con patología crónica, debido a la merma de la salud general y el consiguiente menoscabo en el funcionamiento familiar, social y laboral14-16.

El mayor riesgo para los cuadros de somatización e hipocondría puede confundir diagnósticamente a los médicos, generando evaluaciones y tratamientos innecesarios. El uso dañino de alcohol complica aun más la evolución de la patología física, al agregar todas las dificultades físicas, familiares y sociales. Las mujeres con enfermedades crónicas en Chile presentan el doble de riesgo para trastornos psiquiátricos que las mujeres sin éstas; los hombres mantienen un riesgo independiente de la patología física crónica. Hombres y mujeres presentan perfiles distintos de comorbilidad: las mujeres tienen un riesgo mayor de trastorno de somatización, depresión e hipocondriasis, los hombres concentran su riesgo en el uso dañino de alcohol y el trastorno de somatización, cuya prevalencia es mayor que en las mujeres. Este dato resulta muy interesante, ya que ningún hombre sin patología médica presentó este trastorno. Y más importante aun es el hecho que el trastorno de somatización siempre se ha descrito con una frecuencia mucho mayor en mujeres. En pacientes hombres con patología médica crónica, los síntomas somáticos podrían ser la única expresión de un trastorno psicológico.

Hay que destacar el consumo importante de recursos que pueden hacer este tipo de pacientes, en cuanto a tiempo profesional dedicado a ellos, exámenes de laboratorio, uso de medicamentos, etc. La contribución de la patología mental a la morbilidad y mortalidad de otras condiciones médicas, resulta ser un área de investigación de creciente interés17. Esto por la potencial reducción de costos al explicar casos de refractariedad al tratamiento médico tradicional, así como la menor adherencia a las indicaciones18. Finalmente, es importante considerar a los pacientes con enfermedades crónicas como un grupo de mayor riesgo para presentar algunas patologías psiquiátricas.

Correspondencia a: Claudio Fullerton U, Málaga 115 of. 907, Las Condes, Santiago.

REFERENCIAS

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