SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.128 número7Linfoma tiroideo.: Comunicación de un casoNeoplasias endocrinas múltiples: un modelo clínico para aplicar técnicas de genética molecular índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.7 Santiago jul. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000700013 

Reflexiones en torno al libro
"El fin de la Medicina"
de Alejandro Goic1

Commentary about a new book
on the purpose of medicine

Otto Dörr Zegers2

1 Texto basado en la presentación pública del libro: "El fin de la Medicina" A Goic.
Editorial Mediterráneo: Santiago de Chile. 2000 (350 páginas).
2 Profesor de Psiquiatría, Universidad de Chile, Miembro de Número de la Academia
Chilena de Medicina, Instituto de Chile.

El ítulo es ambiguo. El fin puede ser finalidad, objetivos o ideales, pero también término, desaparecimiento. Y este doble sentido de la palabra "fin" está presente a lo largo de todo este excelente libro que hoy nos entrega el destacado médico, investigador, ex Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y, sobre todo, educador, Dr. Alejandro Goic. Se trata de una reflexión con profundidad sobre los fundamentos de la medicina y sus fines más propios, pero que en todo momento va señalando los peligros que la acechan en este fin de milenio, peligros que pueden llegar a significar incluso la destrucción de esos mismos fundamentos. Para decirlo con sus propias palabras: "Deslumbrada y, al mismo tiempo, enceguecida por el cientifismo, la tecnología y el nihilismo moral, (puede) convertir el ejercicio profesional en una relación despersonalizada que considera al paciente como un objeto, con el riesgo de precipitarse al abismo de su decadencia y tal vez de su fin" (1999, p. 22). Y más adelante afirma: "En los años venideros, y en función de lo que ya se está observando en algunos países, podemos imaginar un paciente a quien un funcionario –o tal vez una máquina– le solicite llenar un formulario para que anote su nombre y otros datos personales, así como sus síntomas en clave numérica... A este modelo imaginado de atención profesional se le podrá llamar medicina, pero, que duda cabe, (él) sería substancialmente distinto e implicaría el fin de lo que, desde hace milenios, hemos entendido como la medicina de las personas." (op. cit., p. 197).

Todo el libro está desarrollado desde la tensión dialéctica que se genera entre el fin como ideal y el fin como destrucción. Pero el primer sentido de fin no está tomado como un ideal utópico, sino más bien como una determinación de la esencia de la medicina al más puro estilo fenomenológico, esencia que por cierto no está muy lejos de lo pensado hace ya dos mil quinientos años por la medicina hipocrática. La concepción hipocrática de la relación médico-paciente, de la enfermedad y sobre todo, de la ética médica, está presente en todas y cada una de las páginas de este libro de lectura indispensable. Y es esta concepción la que en último término se está enfrentando hoy con esta medicina de la post modernidad, caracterizada por un progresivo y al parecer indetenible proceso de "economización" y deshumanización. El primero está llevando a una atención cada vez más rápida y barata y el segundo –y quizás desde este mismo sometimiento al criterio económico– a la pérdida de esa relación de encuentro entre el paciente y el médico, que durante milenios ha constituido el fundamento mismo del acto terapéutico. Pero la medicina se encuentra amenazada también por otros peligros, los cuales, aunque no aparecen expresamente mencionados en el libro del Dr. Goic, deben ser quizás tomados en cuenta si se quiere comprender a cabalidad lo que está ocurriendo al interior de la medicina post moderna. Me refiero a lo que algunos autores (Mainetti, 1994) han llamado "medicina desiderativa" (medicina del deseo), donde el acento está puesto no en la mejoría de un dolor o de un proceso patológico, vale decir, en la recuperación de un orden natural perdido, sino en la transformación o remodelación de la naturaleza humana. Esta medicina desiderativa tiene cinco ramas:

1. La medicina predictiva: en ella se trata de predecir la aparición de enfermedades en el curso vital de los individuos e incluso de "prevenir" el nacimiento de niños en los que se sospeche alguna enfermedad o malformación. A través del conocimiento del genoma humano puede llegar el momento en que gran parte de la medicina sea predictiva, con toda la tragedia que significa para el hombre el conocer su destino por anticipado.

2. La medicina psico-inductiva o psicagógica: es la medicina del control mental, de la psicoterapia, de la terapia del comportamiento y, en cierto modo también de la psicofarmacología. El peligro del abuso en el empleo de estas técnicas, capaces de alterar y controlar la mente y el comportamiento humanos, es enorme. La proliferación de las llamadas "terapias", aplicadas en la mayoría de los casos a personas que no padecen de ninguna enfermedad, está cuestionando seriamente la libertad individual y la dignidad de la persona. Nosotros nos hemos referido extensamente a este problema en un arículo titulado "Aspectos éticos de la psicoterapia" (1996), en el que creemos haber señalado los peligros que se ciernen sobre una sociedad "psicoterapeutizada", que no es sino una expresión más de esta generalizada medicalización de la sociedad moderna, sobre la que nos advirtió hace ya 200 años el genio de Goethe en una carta a Charlotte von Stein: "También yo comparto ese amor al progreso; pero a la vez temo que la humanidad llegue a una situación en la cual cada hombre tenga que ser el enfermero de otro hombre" (1984). Y con respecto a esta influencia sobre el otro, en algunos ambientes se está hablando ya incluso de "programación cerebral humana" o de "hombre neuronal" (ver Mainetti, 1994, p. 22). La llamada cultura del Prozac (fluoxetina) o "droga de la felicidad" está en la misma línea de una medicina que no está orientada a reparar un daño, sino que a aumentar el nivel de felicidad, rendimiento, memoria, o lo que sea.

3. Una tercera forma de medicina desiderativa es la llamada "medicina paliativa", vale decir, una medicina no de la cura, sino del cuidado, del confort y calidad de vida de los pacientes con enfermedades crónicas o en etapa terminal. Es sin duda la más aceptable de todas las formas de medicina desiderativa, pero encierra también un problema ético, en el sentido que ella puede incurrir en la excesiva medicalización de la muerte, vale decir, "en el tratamiento de ésta como un problema técnico-tanatológico en vez de un drama íntimo y existencial" (op. cit., p. 24).

4. La medicina permutativa o protésica: se trata en ella de reemplazar funciones u órganos corporales, pero no siempre con un fin estrictamente curativo. Sin duda que la bioingeniería, la trasplantología o la procreación artificial han significado un progreso importante en la medicina moderna. Los problemas éticos que encierran estas técnicas no son, empero, menores. Detrás de la medicina protésica está el mito de Pigmalión, con su intento de fabricar o recrear un ser humano. ¿Dónde está el límite entre lo natural y el artificio? ¿Hasta dónde se puede manipular el cuerpo humano?

5. La medicina perfectiva: ésta se propone mejorar la condición humana. Con ese objeto cambia rasgos o formas del cuerpo a través de la cirugía estética o, lo que es mucho más grave aún, vía ingeniería genética pronto será posible seleccionar el sexo y los rasgos físicos del hijo a concebir. El autor John Harris (1992), defendiendo las casi infinitas posibilidades de esta nueva medicina desde un punto de vista estrictamente utilitarista, afirma: "O bien tales rasgos como el color del pelo o el color de los ojos, el género y demás son importantes o no lo son. Si no son importantes, ¿por qué no dejar a la gente elegir? Y si son importantes, ¿sería correcto dejar a la suerte cosas de tal importancia?" (p. 158).

Frente a estas diferentes amenazas a la esencia de la medicina descritas, algunas provenientes del progreso cienífico, otras de la economía y otras de esta medicina desiderativa surgida de la cultura narcisista imperante, uno entiende la trascendencia que Goic le otorga a la ética dentro de la medicina. En la primera parte del libro el autor describe los tres elementos fundamentales de la medicina: el arte clínico, la ética médica y las ciencias básicas. Dudo que en alguna otra obra de filosofía de la medicina se haya puesto a la ética en un lugar tan destacado. La lectura del capítulo convence plenamente, sobre todo cuando el autor nos hace recorrer la profundidad y belleza del juramento hipocrático o cuando, hacia el final del libro vuelve a subrayar el momento ético del acto médico, al afirmar: "Pese al progreso maravilloso de los conocimientos y tecnologías médicas, la naturaleza última del arte de la medicina y sus fundamentos éticos no han cambiado, así como su objetivo originario sigue siendo el mismo: acoger, ayudar, curar y cuidar del ser humano aquejado de una dolencia" (1999, p. 200).

Goic nos advierte también sobre las consecuencias que puede tener el abandono de la actitud ética en la medicina: "Podemos decir que si la medicina no estuviera indisolublemente ligada a la ética, los médicos se convertirían en los dueños caprichosos de la vida y de la muerte del ser humano" (op. cit., p. 43). En la historia reciente hemos tenido tristes ejemplos de los excesos que puede llegar a cometer una medicina divorciada de la ética. Pensemos en lo ocurrido en la Alemania nazi o en la Rusia soviética. Con respecto a la primera escribió mi maestro Hubertus Tellenbach unas palabras estremecedoras, que me voy a permitir reproducir acá: "Nunca me dejó satisfecho el que a los médicos nazis se les haya tratado en el juicio de Nuremberg sólo como a asesinos. El asunto era mucho más grave y pernicioso, por cuanto en la medida que ellos se colocaron en una relación experimental con el ser humano, semejante a la que se puede tener con un animal, estaban abandonando una concepción fundamental dentro del Cristianismo, cual es la del hombre como imagen de Dios [...] con ello se niega de hecho la base más profunda sobre la que descansa la esencia de la ‘formación’ (Bildung) en oposición a la ‘instrucción’ (Ausbildung), porque el concepto de ‘formación’ tiene su origen en la mística medioeval: el alma aloja en su interior a la imagen misma de Dios, a cuya imagen el hombre fue creado, y el sentido de cada vida humana en particular va a consistir justamente en ‘con-formarse’ en dirección a esa imagen" (1974).

En relación con lo ocurrido en la Rusia soviética cuando se encerraba a los disidentes políticos en establecimientos psiquiátricos, yo mismo tuve la oportunidad de comprobarlo al haber participado en una Comisión ad hoc de la Asociación Mundial de Psiquiatría durante la perestroika. El 90% de los casos investigados por dicha Comisión el año 1991 correspondió efectivamente a casos de uso político de la psiquiatría. El método que empleaba la psiquiatría oficial era el de diagnosticar a estos disidentes, a quienes la justicia se estaba negando a condenar, como "esquizofrenias larvadas". Los síntomas de esta curiosa "enfermedad" eran vagos, relativos y tenían una inconfundible connotación política, como por ejemplo: originalidad, ideologismo, religiosidad, desconfianza, ambivalencias, escasa adaptación social y reformismo. A fines de los años 70 los grupos disidentes lograron establecer que seis mil personas se encontraban encerradas en instituciones psiquiátricas sin un hallazgo psicopatológico que lo justificara. La publicación de estos informes en Occidente le significó a Anatoly Koryagin –el psiquiatra líder de esos grupos– siete años de trabajos forzados en Siberia. Aquí vemos cómo el momento ético de la medicina no sólo es importante en la relación médico-paciente, o en el acceso justo a la salud, o en el tratamiento prescrito, sino también en el diagnóstico. Hay una compleja ética del diagnóstico médico, a la cual también se refiere Goic y que adquiere particular importancia en la psiquiatría, donde los diagnósticos carecen por lo general de un fundamento anátomo-patológico. La falta de reflexión –también ética– de la psiquiatría de orientación puramente biológica y su afán por cuantificarlo todo ha llevado en las últimas décadas al desarrollo de los sistemas de clasificación y diagnóstico modernos, todos basados en lo que se ha dado en llamar "diagnósticos operacionales". Las entidades nosológicas se han transformado en meras convenciones sobre la existencia de un número determinado de síntomas, pretendidamente objetivos, los que son detectados por preguntas tipificadas con anticipación y en forma de cuestionarios. Más dudosos se tornan estos diagnósticos todavía con la tendencia que se observa en las industrias farmacéuticas a asociar cada una de estas pseudo entidades (en rigor, puramente nominalistas) con un determinado fármaco. Olvida la psiquiatría imperante que el síntoma en esta especialidad acontece en la interpersonalidad. Es del encuentro del médico con el paciente que surge el síntoma "alucinación auditiva" o "idea delirante", por cuanto lo que el paciente ha vivido es un contacto con lo divino (la alucinación), del cual él ha deducido que tiene una determinada misión en la tierra (idea delirante). Más clara aún es la insuficiencia del diagnóstico operacional en los trastornos más leves, como las neurosis o los síndromes depresivos menores. Sólo la experiencia del encuentro va a poder orientar al médico hacia lo que está pasando realmente con el paciente y sólo su experiencia y no la lista de síntomas superficialmente reconocida por aquél es lo que le va a permitir al psiquiatra distinguir entre una mera emoción negativa secundaria a una desilusión amorosa y un cambio de la endogenidad, vale decir, de la totalidad del sujeto, dentro del cual también el ánimo aparece comprometido de manera específica. Para el diagnóstico por cuestionario o computador se tratará en ambos casos de un "ánimo depresivo", el síntoma fundamental de la enfermedad del mismo nombre y sin embargo, se trata de fenómenos completamente diferentes, también en cuanto al tratamiento y al pronóstico. La profusión de diagnósticos tan poco fundamentados como "distimia" o "fatiga crónica", con los consiguientes "tratamientos", son sólo dos ejemplos de cómo una medicina sin espíritu puede llevar a estos verdaderos focos de confusión y iatrogenia. Afortunadamente las altas tasas de co-morbilidad de estas supuestas enfermedades están empezando a hacer dudar de su existencia, incluso a los seguidores de esta psiquiatría empirista y pseudo cienífica.

Con estos ejemplos hemos querido compartir la opinión del Dr. Goic sobre la trascendencia del momento ético en cada una de las etapas del acto médico. Pero el libro que estamos analizando no sólo se queda en la ética, por cierto. En la segunda parte, titulada "El discurso del médico", nos ofrece reflexiones del más alto nivel sobre los difíciles conceptos de salud y enfermedad, sobre la relación entre la enfermedad y el enfermo, sobre la causalidad en medicina y, por último, sobre el rol fundamental que juega la vida emocional en la génesis de las enfermedades y no sólo de las psíquicas, sino de todas, también de las somáticas. La tercera parte está dedicada fundamentalmente a la relación médico-paciente, a la entrevista diagnóstica, las decisiones médicas en la incertidumbre, el tema de la muerte y por último, a las virtudes que todo médico debe tener. La cuarta y última se refiere a algunos aspectos de la salud pública y sobre todo, a las consecuencias que tendría esta visión de la medicina para la enseñanza de los estudiantes. Ahora bien, lo que me parece quizás más relevante en esta obra es que ella está escrita desde la experiencia vivida y la reflexión de una figura protagónica de la medicina chilena de la segunda mitad del siglo que termina. No es un libro en el que abunden las citas, que terminan cansando al lector. Tampoco se excede en las consideraciones o detalles históricos. Es la praxis cotidiana misma, aquello que hacemos cada uno de nosotros todos los días, lo que está presente en estas páginas. Se trata, sí, de una praxis pensada y éticamente cuestionada. Por eso es que este libro debería ser lectura obligada de todo estudiante de medicina, pero también de todo médico, porque él no es una mera fuente de instrucción que va a enriquecer más o menos nuestro arsenal de conocimientos, sino que en lo fundamental es un libro formador, en el sentido de la "Bildung" alemana, de ese proceso de con-formación del alma humana (en este caso del médico) hacia la imagen que Dios tiene de nosotros. No es la cantidad de conocimientos aportados por este libro lo que importa, sino el cómo el lector va siendo formado –y por qué no decirlo, quizás si trans-formado– a través de su lectura en dirección a la figura de un médico hipocrático con todo el acerbo de la ciencia moderna, pero manteniendo siempre la visión del enfermo como una totalidad, vale decir, con una perspectiva médico-antropológica, porque, como dice nuestro autor, "aunque el fundamento inmediato de la clínica sea la patología, su fundamento último es la antropología médica, es decir, un conocimiento cienífico del hombre en cuanto sujeto susceptible de enfermar, pero también de sanar" (op. cit., p. 110).

REFERENCIAS

1. DORR O. Die ethisches Frage in Psychiatrie und Psychotherapie". Alexander von Humboldt Magazin 1996; 67: 13-20        [ Links ]

2. GOETHE, W VON. Brief an Charlotte von Stein. Citada por Laín Entralgo, En: Antropología Médica. Barcelona: Salvat 1984;p 453.        [ Links ]

3. GOIC A. El fin de la Medicina. Santiago. Mediterráneo 2000.        [ Links ]

4. LAÍN ESTRALGOP. Viktor von Weizsaecker en la historia del pensamiento médico. Archivo Iberoaméricano de Historia de la Medicina y Antropología Médica 1958; 10: fasc 2: 197-206.        [ Links ]

5. MAINETTI JA. Bioética Ilustrada. La Plata. Editorial Quirón 1994.        [ Links ]

6. TELLENBACH H. Die Bildung zum Arzt - Kernstück der Ausbildung des Medizinstudenten. Nervenarzt 1974; 45: 312-17        [ Links ]

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons