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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.7 Santiago jul. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000700017 

Situación de la osteoporosis en Chile

Osteoporosis in Chilean population

 

S r. Editor: Según el Instituto Nacional de Estadísticas, la población total estimada para Chile al 30 de mayo 1996 era de 15.017.760 habitantes, de los cuales 6,8% (1.021.208 personas) son mayores de 65 años de edad. La tasa de crecimiento vegetativo se estima en 1,4% anual y la expectativa de vida al nacer, para el quinquenio 1995-2000, es de 75,2 años. La población mayor de 65 años crece a un ritmo de 30 mil personas anuales. Los mayores de 75 años se estiman en 380.000 personas y están aumentando aproximadamente en 14 mil personas por año. El 40% de la población mayor de 65 años se encuentra ubicada en la Región Metropolitana.

El Sistema de Salud de Chile está compuesto por un subsector público y otro privado. El primero otorga cobertura gratuita total al 73% de la población y está constituido por 29 Servicios de Salud, con una red de consultorios de atención primaria (en su mayoría administrados por las municipalidades), consultorios de atención secundaria y hospitales. El subsector privado acoge al 27% de la población, a través de las Instituciones de Salud Previsional (Isapres), que son seguros de salud privados cuya cobertura respecto de los costos es variable según el plan específico contratado por el afiliado y que no cubren los gastos originados por los medicamentos. En la actualidad, el país cuenta con una disponibilidad de 3,0 camas hospitalarias por cada mil habitantes, de las cuales 73% está en el subsector público y el resto pertenece a clínicas privadas, cifras concordantes con el porcentaje de la población afiliada a ambos sistemas. El financiamiento del sector salud, además del aporte fiscal, proviene de una cotización obligatoria de 7% de las remuneraciones, la cual se destina al correspondiente subsector, según lo escoja el usuario.

RECURSOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD

Camas hospitalarias: en la Región Metropolitana existe un hospital traumatológico, el Instituto Traumatológico de Chile, con 132 camas y un hospital de urgencia, la Asistencia Pública de Santiago, que cuenta con un Servicio de Traumatología con 37 camas. Algunos de los hospitales públicos de la región poseen también Servicios de Traumatología, sumando 61 camas. Lo anterior resulta en una disponibilidad de 230 camas de traumatología del subsector público para la Región Metropolitana (1 cama por cada 19.066 habitantes beneficiarios). Las clínicas del subsector privado no poseen habitualmente camas de traumatología, por lo que los pacientes fracturados son habitualmente hospitalizados en los servicios médico-quirúrgicos.

Medicamentos: el arsenal terapéutico del Ministerio de Salud abastece de medicamentos al subsector público. Cuenta con un preparado de gluconato de calcio granulado al 10%, que dada su baja concentración, (1.500 mg cada 15 g), exige el uso de cerca de 1 frasco al día. Respecto a la vitamina D, se dispone de ergocalciferol en ampollas de 600.000 UI, no contando con 1a(OH)vitamina D ni con 1-25 (OH)2vitamina D. De los preparados hormonales, existe etinilestradiol en comprimidos de 0,02 y 0,05 mg, acetato de medroxiprogesterona en comprimidos de 5 mg y enantato de testosterona en ampollas de 250 mg. Algunos Servicios de Salud adquieren preparados estrogénicos solos o en combinación con progestágenos, en el mercado farmacéutico privado, según su capacidad presupuestaria. La actual disponibilidad de terapia estrogénica en el subsector público no es suficiente para todas las pacientes osteoporóticas tributarias de tal tratamiento y con mayor razón para la totalidad de las mujeres postmenopáusicas que podrían beneficiarse con la terapia de reemplazo hormonal aunque no sufrieran de osteoporosis, fundamentalmente por los beneficios sintomáticos y cardiovasculares asociados. El subsector público no dispone de comprimidos de alguna otra sal cálcica, calcitonina inyectable, calcitonina spray nasal, etidronato, alendronato, estrógenos conjugados, valerato de estradiol, estradiol transdérmico, tibolona, decanoato de nandrolona ni raloxifeno. Todos están disponibles en el mercado farmacéutico privado, con costo para los pacientes.

Exámenes de laboratorio: los exámenes de hematología, bioquímica general y las determinaciones hormonales se realizan con precisión y disponibilidad adecuadas, tanto en el subsector público como en la mayoría de los laboratorios privados, generalmente en base a métodos automatizados y radioinmunoanálisis. El fraccionamiento de fosfatasas alcalinas, marcadores bioquímicos del remodelamiento óseo (osteocalcina, N-TX telopéptido) y la medición de la 25(OH)vitamina D se realizan sólo en 2 laboratorios privados, con un costo cercano a 10 dólares americanos. Por otra parte, existe en el subsector privado una gran cantidad de centros para la radiología ósea simple; sin embargo, en los servicios de radiología del subsector público habitualmente hay largas listas de espera.

Densitometría ósea: El país dispone de 35 equipos Norland, 45 equipos Lunar y 2 equipos Hologic, es decir, una "densidad de osteodensitómetros" de 1 por cada 183.143 habitantes, cifra comparable e incluso superior a la de muchos países desarrollados; de estos, 45 (54,8%) se encuentran ubicados en la Región Metropolitana. La totalidad de estos equipos se encuentra en el subsector privado. El costo del examen (columna lumbar y cadera uni o bilateral) es de aproximadamente 86 dólares americanos, de los cuales las Isapres bonifican alrededor de la mitad, lo que en la práctica limita su uso masivo, además de que no está disponible para el 73% de la población. Sólo 5 equipos poseen la posibilidad de realizar el análisis de cuerpo entero y composición corporal, y el programa pediátrico dispone sólo de uno.

Existe además 1 equipo de ultrasonido para el examen en el talón. No se dispone de ningún equipo radiológico para la medición de la densidad ósea periférica (talón, muñeca) y es posible medir la densidad mineral ósea mediante tomografía axial computarizada en 1 equipo del subsector privado.

LA OSTEOPOROSIS DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO

Ingesta de calcio de la población: En una muestra de escolares entre 10 y 14 años de edad, de nivel socioeconómico medio de la ciudad de Santiago1, la ingesta promedio de calcio era de 844,3 mg en los hombres y de 751,3 mg en las mujeres, llamando la atención que 40% de los menores de 11 años y 63,6 de los mayores de 11 años no cumplía con las recomendaciones RDA2. Existe evidencia que estas recomendaciones eran insuficientes, por lo que fueron reformuladas por el National Institutes of Health de Estados Unidos de Norteamérica3, lo que significa que el porcentaje de escolares chilenos que no satisface las demandas de calcio es aún mayor. Otro estudio nacional mostró que en las mujeres postmenopáusicas (edad promedio: 57 años) la ingesta de calcio fue de 745 mg al día, siendo menor en el nivel socio-económico más bajo, campesinos e indígenas4. La situación es dramáticamente peor en los mayores de 65 años: otro estudio mostró que las mujeres ingerían en promedio sólo 235 mg al día5. Por lo anterior, la mayoría de la población de mujeres postmenopáusicas se encuentra en balance negativo de calcio debido a una ingesta muy inferior a las actuales recomendaciones de 1.500 mg para este grupo etáreo3.

Prevalencia de osteoporosis: un estudio del año 1994 mostró que en un grupo de mujeres postmenopáusicas asintomáticas el 29,2% presentó osteopenia (definida entonces como una densidad mineral ósea inferior al 80% de la masa ósea máxima)6.

Tasas de fractura de cadera: una revisión de los egresos hospitalarios de todo el país mostró una incidencia global de fractura de cadera de 23,5 por 100.000 habitantes, siendo de 18,8 en los varones y de 28,2 en las mujeres. En el sexo femenino, el análisis según edad mostró una tasa de 10,9 casos por 100.000 habitantes antes de los 55 años de edad, que aumentó a 617 casos por 100.000 habitantes en las mayores de 75 años de edad, constituyendo la fractura más frecuente en este grupo etáreo7. La edad promedio de ocurrencia es a los 72,5 años en los hombres y a los 75,6 años en las mujeres, los pacientes de ambos sexos poseen menor índice de masa corporal, menor consumo de productos lácteos y mayor prevalencia de tabaquismo en comparación a un grupo control. El 46,9% de los casos ocurre en el lado derecho, 52,7% en el lado izquierdo y en 99,6% de los casos es unilateral8.

Tasas de fracturas vertebrales: es la fractura osteoporótica más frecuente, con una tasa de 9,1 por 100.000 habitantes en los varones, 4,3 en las mujeres y una tasa global de 6,77. Es muy probable que en realidad las tasas sean mayores, ya que este tipo de fractura cursa muchas veces en forma oligosintomática y no requiere de hospitalización, por lo que se subdiagnostica en forma importante.

ACTIVIDADES PROFESIONALES RELACIONADAS:

La Sociedad Médica de Santiago y las Sociedades de Endocrinología y Reumatología consideran frecuentemente a la osteoporosis en el temario de sus actividades científicas. En 1991 se constituyó la Sociedad Chilena de Osteología y Metabolismo Mineral (SChOMM), la que es miembro de la Sociedad Iberoamericana de Osteología y Metabolismo Mineral (SIBOMM), de la European Society of Skeletal Diseases y de la International Osteoporosis Foundation (IOF). En abril del 2001 se realizará en nuestro país el II Encuentro Regional para Latinoamérica de la IOF.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Chile se encuentra en un proceso de inversión de la pirámide poblacional, en que la población de edad mayor está aumentando progresivamente. Lo anterior provocará sin duda un gran aumento de la prevalencia de la osteoporosis, de las fracturas osteoporóticas, de la morbimortalidad asociada a ellas y de los costos subsecuentes. La actual disponibilidad de camas hospitalarias para traumatología muy probablemente será sobrepasada en el futuro, especialmente por pacientes de sexo femenino con fractura de cadera.

Desde un punto de vista preventivo, es recomendable estimular un aumento de la ingesta dietética de calcio a toda la población del país, mediante campañas de educación pública, de aumento del consumo de productos lácteos y el desarrollo de alimentos enriquecidos con calcio, a fin de cumplir con las actuales recomendaciones, las que no están satisfechas en un alto porcentaje en los distintos grupos etáreos.

La principal herramienta diagnóstica de la osteoporosis –la densitometría ósea de doble energía radiológica (DEXA)– está en teoría disponible en forma adecuada para el total de habitantes tributarios de un proceso de tamizaje masivo de la población en riesgo y para el control del tratamiento de los sujetos enfermos, pero en la práctica sólo puede acceder al examen la cuarta parte de la población, aquella perteneciente al subsector privado. Es necesario dotar a los Servicios de Salud con osteodensitómetros, idealmente en los hospitales regionales.

El arsenal terapéutico de drogas aprobadas por la FDA para el tratamiento de la osteoporosis es muy insuficiente en el subsector público. Es necesario incorporar mayor cantidad y variedad de esteroides gonadales y sales de calcio, la calcitonina y los bifosfonatos.

Lo anterior permitirá disminuir en el futuro la prevalencia de la osteoporosis y especialmente de las fracturas secundarias a ella, con un importante ahorro para el país de los costos humanos (morbimortalidad) y económicos asociados.

Dr. Héctor Gajardo Lamas
Unidad de Nutricion Clínica
Laboratorio de Densitometría Osea, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile Av. Macul 5540, Santiago, Chile. E-mail: hgajardo@uec.inta.uchile.cl

REFERENCIAS

1. LEIVA L, BURROWS R, MUZZO S. Ingesta de calcio en escolares de 10 a 14 años. Rev Chil Nutr 1992; 20: 207-11.        [ Links ]

2. Minerals: Calcium. En: Recommended Dietary Allowances. Subcommitee on the tenth edition of the RDAs. Food and nutrition Board, Commission of life sciences, National Research council 1990; 174-84.        [ Links ]

3. Optimal calcium intake. NIH Consensus Statement 1994; 12: 1-31.        [ Links ]

4. RODRÍGUEZ JA, NOVIK V. Ingesta de calcio y densidad ósea mineral en la menopausia: Datos de una muestra de mujeres chilena seguidas durante cinco años con suplementación cálcica. Rev Méd Chile 1998; 126: 145-50.        [ Links ]

5. ATALAH E, BENAVIDES X, ÁVILA L, BARAHONA S, CÁRDENAS R. Características alimentarias de adultos mayores de comunas pobres de la Región Metropolitana. Rev Méd Chile 1998; 126: 489-96.        [ Links ]

6. ARTEAGA E, CAMPUSANO C, RODRÍGUEZ JA, CERVILLA V, LÓPEZ JM, VALDIVIA G. Frecuencia de osteopenia en columna lumbar en una población chilena postmenopáusica asintomática. Rev Méd Chile 1994; 122: 372-7        [ Links ]

7. CONTRERAS L, KIRSCHBAUM A, PUMARINO H. Epidemiología de las fracturas en Chile. Rev Méd Chile 1991; 119: 92-8.        [ Links ]

8. VALDIVIA G, GIACONI J, AARTEAGA E, PUMARINO H, GAJARDO H, VILLARROEL L. Fractura de la cadera: estudio de casos y controles en la Región Metropolitana I. Rev Méd Chile 1996; 124: 189-97.

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