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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.8 Santiago ago. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000800012 

Logros y desafíos del Programa
Ampliado de Inmunizaciones en la
región de las Américas

Achievements and challenges of the
expanded immunization program in
the Americas

María Teresa Valenzuela B, Miguel O’Ryan G.

 

The Expanded Program on Immunization (EPI) was initiated in 1974 in The Americas, based on the WHA 2757 resolution passed by the World Assembly of Health. Its purpose was to improve immunization coverage and to decrease morbidity and mortality caused by vaccine preventable diseases through vaccination. Specific goals were to eradicate in determined time periods poliomyelitis, measles, neonatal tetanus, to eliminate tuberculous meningitis in children four years and younger, diphtheria, and tetanus. This article presents up to date information on vaccination coverage trends between 1990 and 1998 in 13 countries of the American Region, briefly describes implementation of surveillance programs required for appropriate monitoring of vaccine impact, and discusses the changes observed in morbidity attributable to vaccine preventable disease in these countries during four periods, 1968 before the existence of EPI, 1978, four years after its introduction, 1988 and 1998. Although much remains to be done, the impact of EPI in the Americas has been outstanding in decreasing morbidity caused by vaccine preventable diseases. (Rev Méd Chile 2000; 128: 911-22).
(Key-words: Communicable diseases; Immunization programs; Vaccines).

Recibido el 1º de marzo, 2000. Aceptado el 25 de abril, 2000.
Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina Oriente, Universidad de Chile, Progra-
ma de Microbiología y Micología, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina
de la Universidad de Chile. Centro de vacunas en desarrollo (Chile), Consejo Consultivo
de inmunizaciones de Chile.

El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) se basa en una resolución WHA 2757 aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud en Mayo de 1974. Esta iniciativa, resultado de una acción conjunta entre las naciones del mundo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), planteó como estrategia esencial para lograr el objetivo de salud para todos en el año 2000, la prevención de las enfermedades transmisibles en la población infantil, a través del uso de vacunas disponibles.

El pilar fundamental que ha permitido que este programa se sustente en el tiempo, a pesar de la gran diversidad entre los países signatarios, es la visión estratégica de la OPS de trabajar con metas transnacionales, independiente de estas diferencias. La gran diversidad en condiciones socioeconómicas, organización en salud, indicadores básicos de salud, voluntad política y convicción de la importancia del programa, como en la aceptación de las vacunas por parte de la población, gratuidad del programa, en la disponibilidad de vacunas de demostrada eficacia frente a problemas relevantes y contingentes en Salud Pública, disponibilidad de una red de conservación y distribución de vacunas bajo condiciones de cadena de frío y en la existencia de un recurso humano técnicamente competente, exigió que cada país pusiera énfasis en sus necesidades para cumplir las metas comunes.

Las metas propuestas por este programa para la región de las Américas han sido las siguientes:

- Disminuir la morbilidad y la mortalidad de las enfermedades prevenibles por vacunas incorporadas en el programa. Mejorar las coberturas de vacunación con vacuna DPT - Polio y Tresvírica (parotiditis, rubéola, sarampión) mediante la vacunación del 95% de los niños < 18 meses de edad con el fin de certificar la Erradicación de la Poliomielitis, erradicar el Sarampión y Tétanos neonatal.

- Eliminar la tuberculosis meníngea en el < 4 años, la difteria y el tétanos.

- Controlar la tos ferina (también llamada tos convulsiva).

A contar de 1995 se propone eliminar las enfermedades invasivas por el Haemophilus influenzae tipo b, mantener niveles de protección adecuada de la población mediante refuerzos de vacunación y desarrollar programas de vigilancia epidemiológica activa de las enfermedades incluidas en el PAI, con el objetivo de evaluar permanentemente el impacto de la vacunación.

A continuación presentaremos las coberturas de vacunación desde 1990 a 1998 en trece países seleccionados de la región, y el número de casos y las tasas de las enfermedades inmunoprevenibles en esos mismos países antes, durante y después de la introducción del PAI. Para cada enfermedad se muestran las estrategias de control, eliminación, o erradicación de acuerdo a los objetivos planteados para cada una de ellas.

Poliomielitis. La curva de declinación de los casos de poliomielitis comenzó antes de la introducción de la vacunación y ella no ha sido uniforme entre los países de América. En Norteamérica se observó una declinación ya en 1953 mientras que en los países de América del Sur ella no se observó hasta la primera mitad de la década de los años 601. En Mesoamérica incluso la tendencia fue ascendente entre los años 1965 y 1967. El efecto de los programas en esta disminución durante la década del 60, período en el cual se introdujo la vacunación, es difícil de evaluar en la mayoría de los países aunque su efecto fue evidente en algunos, entre ellos Canadá, Chile, Cuba y los Estados Unidos. Posteriormente el efecto positivo se objetivó en Argentina, Costa Rica, México, Uruguay y Venezuela.

En la Figura 1 se puede observar la tendencia de las coberturas de vacunación antipoliomielitis entre los años 1990 y 1998. Cabe destacar que los países con más bajas coberturas al comienzo de esta década eran Haití y Bolivia, con cifras de 40,4% y 40,8% respectivamente; el primero de los cuales baja sus coberturas a 32%, mientras que Bolivia las sube al 75% hacia el final de la década. Un promedio general de la región, (grueso y sujeto a error al no incluir todos los países, pues para algunos no hay información disponible) indica que la década comenzó con una cobertura de 70,8% y termina con una cobertura de 86%.

FIGURA 1. Cobertura (%) de vacuna OPV en países seleccionados de las Américas durante 1990-1998. Información no disponible para Estados Unidos y Canadá. Fuente: PAISIS www.paho.org.

En la Tabla 1 se puede observar la evolución del número de casos y tasa de enfermedad por 100.000 habitantes en los países seleccionados. Se aprecia una reducción global de 42% en el período 1968-1978, reducción que aumenta a 90% entre 1978-1988. En 1988 sólo Brasil, México, Perú, Guatemala y Bolivia presentaron casos de poliomielitis; para desaparecer por completo de la región durante la siguiente década1-4.

La estrategia de erradicación incluyó el uso programático de la vacuna polio oral (OPV) complementada con días o jornadas de vacunación masiva. Se consideró importante la capacidad de propagación del virus vacuna a través de las deposiciones de individuos vacunados al ambiente generando inmunidad de masas. La razón de la estrategia combinada radica en interrumpir la transmisión del virus a los susceptibles en un corto período de tiempo. Simultáneamente con las estrategias de vacunación hubo que desarrollar una piedra angular del programa: la vigilancia epidemiológica y la optimización de los laboratorios para detectar la presencia del virus polio en deposiciones de casos de Parálisis Fláccida Aguda (PFA). La vigilancia epidemiológica tiene como objetivo central el detectar circulación del virus e identificar áreas de riesgo. Para poliomielitis se estructuró un sistema de vigilancia que considera la notificación negativa semanal desde cada unidad notificadora, la necesidad de una detección mínima de casos de PFA de 1 caso por 100.000 menores de 15 años (control del sistema de vigilancia), la investigación de los casos en un plazo inferior a 48 h de la fecha de su notificación, el estudio de 2 muestras de deposición de los casos dentro de un plazo inferior de 15 días, y el seguimiento y clasificación de los casos dentro de un plazo de 60 días5-9. Se debe hacer notar que la OPS en marzo de 1999 hace un llamado de alerta a los países de América pues sólo 12% de ellos están cumpliendo con la pesquisa y estudio subsecuente de casos de PFA, es decir 88% de la población de América Latina y el Caribe tienen indicadores insuficientes como para detectar con prontitud la circulación del virus si llegara a ocurrir una importación.

Cabe destacar que en Chile el último caso de poliomielitis por virus salvaje fue notificado en 1975, siendo el tercer país del mundo en lograr esta meta. En el contexto de los países de América el último caso detectado fue en Junín, Perú, el 23 de Agosto de 1991. Años después de una intensa búsqueda de virus polio salvaje, mediante la vigilancia epidemiológica, América es declarado libre de polio en 1994, constituyendo un hecho histórico en los anales de la salud pública7-8. La experiencia ganada por estos países permite afirmar que se encuentran en un escenario positivo para enfrentar, controlar y erradicar otras enfermedades transmisibles que comparten características biológicas y epidemiológicas con poliomielitis.

La meta de erradicar la poliomielitis del mundo para el año 2000 no se logrará ya que el virus continúa circulando en el mundo, principalmente en Asia Suroriental y en Africa. En 1997 se reportaron 5185 casos de polio, aumentando en 20%, a 6227 en 1998. Ello no desmerece todo lo logrado durante las pasadas tres décadas9.

Sarampión. El sarampión es una enfermedad altamente transmisible, ocasionada por un virus ARN del grupo paramixovirus, inmunoprevenible, de distribución mundial, cuyo ciclo natural ocurre en el hombre con diseminación interpersonal. La OMS estimó que en 1994 habían fallecido a causa del sarampión más de un millón de niños en el mundo, siendo los más afectados los menores de un año y los desnutridos10.

Las vacunas contra el sarampión se comenzaron a utilizar en los distintos países de América en la década del 60. A pesar de su reconocida eficacia, los brotes epidémicos por sarampión han continuado afectando a las poblaciones, en forma cíclica cada dos a tres años. La OPS propuso como meta la erradicación del sarampión del hemisferio occidental para el año 2000, la cual fue aprobada en la XXXVIII Reunión del Consejo Directivo, en 199511. La agenda propuso estrategias similares a las utilizadas para la erradicación de la poliomielitis: lograr altas coberturas de vacunación (98%) a través de programas regulares utilizando dos dosis de vacuna, campañas de vacunación masiva de corta duración (15 a 20 días) para niños entre 1 y 15 años de edad, y vigilancia epidemiológica activa de casos sospechosos de sarampión4,12-14.

En la Figura 2 se muestra las coberturas de vacunación antisarampión en los países seleccionados entre los años 1990 y 1998. Los países con más bajas coberturas al comienzo de la década fueron Haití, Bolivia y Guatemala, con cifras de 31,1%, 52,6% y 66,4% respectivamente; al final de este período el primer país tan solo asciende a 40%, Bolivia y Guatemala ascienden a 85% y 81% respectivamente. En cifras promedio las coberturas fluctuaron en este período entre 77% y 85%. La estrategia diseñada incorpora el concepto de que la vacuna pierde eficacia al ser puesta a menores de un año (la protección estimada conferida por la vacuna es de 6% a los 6 meses, 75% a los 8 meses, 80% a los 9 meses y 95% a los >12 meses10,15-18), por lo que, salvo excepciones, se propuso un esquema de inmunización a partir del año de edad15. Modelos matemáticos indican que para lograr y sostener en el tiempo la eliminación del sarampión, se requerirían niveles de inmunidad en la población igual o superior a 94%, lo cual requiere alcanzar coberturas superiores a 98%.

FIGURA 2. Cobertura (%) de vacuna Sarampión en países seleccionados de las Américas durante 1990-1998. Información no disponible para Estados Unidos y Canadá. Fuente: PAISIS www.paho.org.

Los países de las Américas se encuentran abocados a la tarea de cumplir la meta de erradicación del sarampión a través de la optimización de los programas regulares de vacunación y de campañas de vacunación masiva. Se consideró que la primera campaña cumpliría el importante objetivo de recuperación de cobertura, la cual debería abarcar a niños entre 9 meses y 14 años de edad. Campañas subsiguientes cumplirían el fin de prevenir la acumulación de susceptibles, (dados por la sumatoria de los no vacunados y los fracasos primarios o secundarios a la vacuna4,12,18 y su implementación se justificaría cuando la acumulación de individuos susceptibles en un área, fuese equivalente a la cohorte de recién nacidos19,20.

La primera campaña fue realizada en 1986 en Cuba, sumándose posteriormente en 1991 a este gran desafío, los países del Caribe de habla inglesa, en 1992 Brasil, Chile, Perú y República Dominicana, y en 1993 Argentina, Colombia y México.

El desarrollo de la vigilancia epidemiológica requirió la capacitación de todo el personal de salud. El objetivo fue detectar: "paciente de cualquier edad que presentara fiebre durante o previa a la erupción, de dos o más días de duración que se acompañara de alguno de los siguientes signos: coriza, conjuntivitis o fotofobia".

Como en toda vigilancia se requirió además el definir los contactos a investigar y la forma de investigación. En el caso específico del sarampión, la confirmación de los casos se ha efectuado mediante la presencia de IgM de captura en muestras de sangre13,14. Una red de 12 laboratorios de referencia en 11 países ha sostenido esta vigilancia en los países de América20,21.

En la década de los 80, en la región de las Américas se comunicó un promedio de 150.000 casos de sarampión2. Después de la implementación de las estrategias de erradicación, en 1997 el número de casos había descendido a 53.683, en 1998 a 14.502, y hasta el 16 de octubre de 1999 a 2.372 casos confirmados. En la Tabla 2 se muestra la evolución que ha tenido el sarampión en los países seleccionados en cuatro momentos diferentes: 1968, 1978, 1988 y 1998. El descenso de la incidencia de casos en la región de las Américas entre 1968-1978 fue de 47,3%, entre 1978 y 1988 fue de 42,3% y entre 1988 y 1998 fue de 93,6%. Cabe destacar el gran descenso que ha tenido la incidencia en Bolivia en el segundo período: 93,1%, y la ausencia de casos en 1998 en Chile, México, Perú y Haití20,21. La mayor incidencia en estos últimos años en estos países seleccionados fue dada por el brote epidémico ocurrido en Sao Paulo22, Bolivia y en Argentina. Es importante hacer notar que en 1996, en la Región no se notificó ninguna muerte por sarampión.

El sarampión cumple con una serie de condiciones que permiten avizorar su erradicación: el agente etiológico se conoce a cabalidad, se dispone de métodos de laboratorio para el diagnóstico, la enfermedad se manifiesta clínicamente y no ocurren infecciones asintomáticas o portadores sanos del virus, el reservorio único del virus es el hombre, y se dispone de una intervención efectiva, segura, duradera y de fácil aplicación. Sin embargo, no se puede "bajar la guardia" pues la ausencia de circulación del virus por un período largo de tiempo no asegura la eliminación del riesgo de reaparición, pues el acúmulo de susceptibles aumenta gradualmente en una comunidad y una reintroducción del virus puede generar brotes epidémicos de consideración.

La meta de erradicación para el 2000 no se cumplirá dado la alta incidencia de casos en otras regiones del mundo. El significativo incremento de viajes internacionales favorece la reintroducción del virus desde zonas prevalentes, hacia zonas en vías de erradicación, pero en donde existen individuos susceptibles23. A pesar de estas dificultades podemos aseverar que el plan de erradicación del sarampión de este continente ha sido, al igual que para poliomielitis, exitoso.

Difteria. La inmunización contra esta temible enfermedad se inició en los comienzos de la década de los 50. El descenso de la enfermedad comenzó a ocurrir en todos los países de América en 1962, declinación que continuó entre los años 1965 y 1968 en gran parte influenciada por el comportamiento epidemiológico en 5 países, en los restantes, se observaron fluctuaciones sin una dirección constante. Las coberturas de vacunación se muestran en la Figura 3.

FIGURA 3. Cobertura (%) de vacuna DPT3 en países seleccionados de las Américas durante 1990-1998.
Fuente: PAISIS www.paho.org.

Los países con más bajas coberturas al inicio de esta década fueron Bolivia, Haití, Brasil y Guatemala, con cifras de 40,8%, 41,4%, 65,6% y 66,4% respectivamente. Haití disminuye las coberturas a 35% en 1994, mientras que los otros países las superan con creces hacia 1998. Brasil incluso registra coberturas actuales de 94%. El promedio general de cobertura para la región subió de 70,8% a 86% durante el período.

En la Tabla 3 se muestra la situación de la difteria para los países seleccionados. En 1968 se confirmaron 7.686 casos, con una tasa de 1,57 por 100.000 habitantes en los países de América; los países con las tasas más elevadas fueron Chile y Brasil. En fuerte contraste, en 1998 se comunicaron solo 32 casos confirmados en América y una tasa cercana a 0,00 por 100.000 habitantes. El descenso de la incidencia entre 1968-1978 fue de tan sólo 28%, produciéndose un descenso significativo después del inicio del PAI. Sin embargo, hay que destacar que se han producido brotes en los años 1994 y 1995 en Ecuador: 724 casos notificados, de los cuales el 84% fueron mayores de 15 años24. Una de las estrategias que se plantean para resolver el riesgo de la enfermedad en los susceptibles es la vacunación de adultos en riesgo cada 10 años con la vacuna Td.

Tétanos. Los comentarios respecto de las coberturas de vacunación contra el tétanos fueron efectuados más arriba, junto con la DPT (Figura 3). En la Tabla 4 se aprecia el descenso de casos en los países de la región, de 8984 casos notificados en 1968 que corresponde a una tasa de 1,84 por 100.000 habitantes, a 394 casos en 1998 que corresponde a una tasa de 0,05 por 100.000 habitantes. Los países con tasas más altas son Paraguay y Perú con tasas de 0,33 y 0,39 respectivamente, aunque el primero ha avanzado notablemente con una disminución de casos que bordea el 94%. La disminución global de tétanos en la Región fue de 41,3% en el período 1968-1978, 25,9% entre 1978 y 1988, y de 93,7% entre 1988-1998. Para esta enfermedad, el objetivo actual de OPS es la eliminación del tétanos neonatal (TNN), con una meta fijada de reducir el TNN en todos los municipios de la Región a tasas inferiores a 1 caso por 100.000 nacidos vivos20,21. La estrategia es la indicación del toxoide tetánico (TT) a toda mujer embarazada que procediera de o viviera en áreas de riesgo (definiéndose como tal a todo municipio o comuna que tuviera una incidencia de TNN superior al promedio nacional en cualquiera de los tres años precedentes25. La notoria disminución de esta enfermedad en las últimas décadas ha permitido a los diferentes países el identificar claramente cuales son sus áreas de riesgo.

Tos Ferina. Entre las 6 enfermedades objeto del PAI, la tos ferina es una de las más difíciles de abordar. Existen varias razones para ello que incluyen: dificultad en el diagnóstico lo cual entorpece la confirmación de casos26,27, falta de uniformidad en la definición de caso dado la ocurrencia de formas clínicas atípicas de difícil reconocimiento y confirmación, la existencia de otras infecciones que tienen gran semejanza en su presentación clínica, y subregistro de casos por las razones antes señaladas28. A lo anterior se agrega la relativa baja (75%) y no uniforme eficacia de las vacunas celulares que actualmente disponen los países sujetos al PAI, que la vacuna no impide la infección, que la inmunidad post-vaccinal disminuye con el tiempo (aproximadamente en 4 años) dejando a los adolescentes y adultos susceptibles de infección29,30.

Los más afectados por esta enfermedad son los lactantes menores que no han recibido las tres dosis de vacuna, los cuales presentan un cuadro clínico de mayor gravedad que puede ser fatal. En países en desarrollo la letalidad de la enfermedad puede llegar a ser hasta de 15%10. Está demostrado que la población adulta constituiría la principal fuente de transmisión y reservorio de la enfermedad.

A pesar de las razones expuestas, la tendencia del problema es favorable: las coberturas de vacunación han mejorado en forma sustancial (Figura 3), y el reporte de casos, con todas las falencias indicadas arriba, ha disminuido en forma significativa. En la Tabla 5 se puede observar una disminución de 139.068 casos en 1968, con una tasa de incidencia de 28,4 por 100.000 habitantes, a 10.529 casos en 1998, lo que corresponde a una tasa de 1,3 por 100.000 habitantes. La reducción del problema entre 1968-1978 fue de 39,6%, entre 1978-1988 de 78,6% y entre 1988-1998 de 64,4%. El descenso más destacable fue el de Argentina (99% entre 1978-1998).

Tuberculosis. El rol de la vacuna BCG en la disminución de las formas diseminadas de la tuberculosis en el niño menor es indiscutible31-34. Aunque la tuberculosis continúa afectando en forma importante a la población de los distintos países de la Región, las tasas de muertes por meningitis tuberculosa en el menor de 4 años han llegado a 0 en algunos de estos países, entre ellos Chile.

DESAFÍOS DEL API PARA LOS PRÓXIMOS AÑOS

En los próximos años se debería ampliar el espectro de los países que incorporen a sus programas regulares de vacunación, las vacunas contra la rubéola, el Haemophilus influenzae b y la hepatitis B. Para rubéola el objetivo central de la vacunación es prevenir el síndrome de rubéola congénita (SRC)35-37, sin embargo, se debe tener presente y de acuerdo a la experiencia acumulada en los países que ya han incorporado la vacuna, que para cumplir con el objetivo central de la vacunación se requiere lo siguiente: a) un plan de vacunación combinado que considere la vacunación del lactante (junto con la vacuna contra el sarampión) y la vacunación de la mujer en edad fértil, para cumplir el doble propósito de disminuir la circulación del virus y de proteger a la mujer en edad de procrear, b) estudios serológicos transversales periódicos cada 4 a 5 años, en mujeres en edad fértil que permitan orientar las estrategias de vacunación y la edad más óptima de vacunación de la mujer, c) educación permanente dirigida a la incorporación del concepto del deber y del derecho de concebir un hijo protegida de la posibilidad de infectarse con el virus rubéola, responsabilidad que debe ser compartida entre toda mujer y el médico gíneco-obstetra o la matrona y d) en cada país establecer o implementar la vigilancia epidemiológica de SRC, para la cual la experiencia adquirida con el sarampión deja afortunadamente mucho camino recorrido. Frente a este último punto, la OPS puede difundir la experiencia adquirida en los distintos países de la Región.

En cuanto al impacto de las vacunas contra el Haemophilus influenzae B, los países que primero han incorporado la vacuna en sus esquemas regulares son Uruguay38 y Chile39 en agosto de 1994 y en julio de 1996 respectivamente, aunque ya en EEUU se comenzó a utilizar a comienzos de esta década. El uso de esta vacuna se ha expandido en la región y su efecto en la disminución de enfermedad asociada a Hib ha sido drástico. La carga de enfermedad causada por este microorganismo ha sido extensamente estudiada y la incidencia ha sido estimada entre 25 y 50 por 100.000 menores de 5 años40-44. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son meningitis, neumonía, sepsis, y epiglotitis. A pesar de disponer de vacunas de la más alta seguridad y eficacia, una limitante en la introducción de ellas al PAI ha sido el costo, limitante que debería ser contrarrestada prontamente gracias a la masificación de su uso, a la disponibilidad de vacunas combinadas, y porque los laboratorios productores debieran haber recuperado buena parte del costo de la investigación.

La estrategia primaria para prevenir la transmisión del virus hepatitis B (VHB) mediante la inmunización universal es otro objetivo que se ha trazado recientemente la OMS y que está siendo implementada, aunque en forma disímil en los diferentes países de América. La globalidad actual del mundo hace deseable que todos los países de las Américas, independiente de sus niveles de prevalencia, incorporen estrategias eficientes de eliminación de esta infección. La Asamblea Mundial de la Salud recomendó la incorporación de la vacuna contra VHB en los programas de vacunación. A fines de 1998, cien países lo habían logrado.

Otra gran esperanza está centrada en las vacunas conjugadas contra S pneumoniae, las que se encuentran disponibles en EEUU. Las vacunas a usar en países de América Latina dependerá de la epidemiología y de los resultados de los estudios clínicos de eficacia.

La incorporación de vacunas combinadas, vacunas mejoradas, y nuevas vacunas, así como la eficiencia de los programas de vigilancia que requieren de una evaluación constante de su cumplimiento y de sus objetivos, serán solo alguna de las tareas que deberá enfrentar el PAI en el próximo milenio. Se suma a este desafío la flexibilidad que deberá tener el programa frente a los procesos de descentralización y reforma de los sistemas de salud en los países de la región.

Podríamos concluir que los logros obtenidos por el PAI, en la región de las Américas, han sido extraordinariamente satisfactorios: se ha certificado la erradicación de la poliomielitis, escasos son los países que presentan casos de sarampión, tétanos y difteria y, la tos ferina aunque presente aún en forma significativa, ha disminuido considerablemente. Por otro lado, la erradicación de la poliomielitis animó a otros programas a adoptar estrategias de cooperación interinstitucional e intersectorial, de utilización de medios de comunicación, de sistemas de información, de sistemas de vigilancia epidemiológica, de métodos de evaluación; un verdadero hito en la historia de la medicina que creó una cultura de prevención.

En este éxito no se puede dejar de transmitir algunas consideraciones que han favorecido el proceso: •Implementación de los Programas Ampliados de Inmunizaciones en los distintos países. •El rol protagónico que ha jugado la OPS, con metas transnacionales. •Apoyo en posicionar los programas nacionales, en aunar experiencias, en desarrollo tecnológico. •Apoyo político y reconocimiento de los beneficios del programa45. •Reconocimiento del PAI como un Bien del Estado. •Reconocimiento del PAI como una intervención que nivela las inequidades entre salud, sociedad y gastos en salud. •Existencia de esquemas de vacunación nacional con la posibilidad de la exigencia en su cumplimiento dada por los códigos sanitarios y los decretos leyes. •La cobertura nacional de los programas. •La gratuidad del programa para toda la población que habita en los países. •El que las enfermedades inmunoprevenibles puedan ser efectivamente controladas por vacunas que representan una intervención segura, específica, y de eficacia comprobada mediante la investigación clínica y epidemiológica. Ello debe ser promovido por toda la comunidad médica, especialmente ante la amenaza del surgimiento de grupos anti-vacunas, los cuales pueden minar fuertemente los trascendentales logros obtenidos durante los últimos decenios.

Correspondencia a: Miguel O’Ryan G. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Condell 303, Santiago, Chile Fax: 562 2045460. E mail: moryan@machi.med.uchile.cl

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