Despite that coronary heart disease is still the major cause of death in the industrialized countries and in some with emerging economies, a steady decline in the mortality for coronary heart disease has been observed in the last 30 years. This has been attributed predominantly to a reduction in smoking and in the cholesterol blood levels, two of the major risks factors for coronary heart disease. Cardiac rehabilitation programs represent today one of the most cost effective interventions to reduce the morbidity and mortality after a coronary event. They offer a unique opportunity to guide a patient immediately after an acute coronary episode through the inpatient care to the outpatient environment. In these programs a strong emphasis is made in the educational aspects of secondary prevention of coronary heart disease as well as in motivating patients to achieve life long lasting behavioral changes impacting on the major risk factors (smoking cessation, regular exercise, weight control, etc). The current subutilization of the Cardiac Rehabilitation Programs appears to be related to a variety of factors that include, among others, financial restraints and cultural values and perceptions with reference to health care (Rev Méd Chile 2000; 128: 923-34).
(Key-words: Cholesterol; Coronary disease; Lipoproteins; Rehabiulitation centers; Smoking)

Recibido el 29 de octubre, 1999. Aceptado en versión corregida el 2 de marzo, 2000.
Presentado parcialmente como conferencia en el XXI Congreso Chileno de Medicina Inter-
na, 21 de Octubre, 1999.
Laboratorio de Cateterismo Cardíaco y Servicios Cardiológicos, Sharp CV Medical Center,
San Diego, California, EEUU.

A pesar de que la enfermedad coronaria aún constituye la causa de muerte más importante en los países de más alto desarrollo económico, y en algunos con economías emergentes entre los que se incluye Chile, a partir de la década de 1960 se ha observado una progresiva reducción de la mortalidad por enfermedad coronaria^1,2. Este fenómeno se ha atribuido predominantemente al impacto favorable que han tenido las medidas preventivas primarias sobre los factores de riesgo coronario más importantes: reducción del tabaquismo, tratamiento más eficaz de la hipertensión arterial y de los trastornos lipídicos^2,3. Sin duda que la introducción de nuevos métodos de tratamiento farmacológico (bloqueadores beta adrenérgicos, agentes trombolíticos, inhibidores de la ECA, entre otros) y de revascularización quirúrgica e intervencional han tenido una influencia adicional en la declinación de la mortalidad por eventos coronarios. Sin embargo, el impacto de todos estos métodos de tratamiento ha sido menor en la reducción de la mortalidad por enfermedad coronaria que la influencia que han tenido la cesación de fumar y la reducción del nivel sanguíneo del colesterol (Tabla 1)³. La mortalidad después del primer infarto del miocardio, según el clásico estudio de Framingham⁴, es de 36% a los 5 años en los hombres y de 51% en las mujeres. Si bien estas cifras se han ido reduciendo en los países de más alto desarrollo económico, con mayor acceso a los métodos actuales de tratamiento y prevención de la enfermedad coronaria, ellas probablemente aún reflejan la realidad en aquellos países y grupos sociales en los que ese acceso es muy limitado o inexistente. La importancia de implementar medidas de prevención secundaria una vez reconocida la presencia de la enfermedad coronaria es decisiva en reducir la consiguiente morbi-mortalidad de ésta y su enorme impacto social y económico. Los programas de rehabilitación cardíaca están enfocados hoy en día precisamente a esta población con alto riesgo de desarrollar un nuevo evento coronario y constituyen el esfuerzo multidisciplinario más completo de que se dispone en la actualidad para enfrentar la tarea de prevención secundaria de la enfermedad coronaria.

ANTECEDENTES HISTÓTICOS

La primera alusión directa que se conoce en relación con los efectos favorables del ejercicio en la enfermedad coronaria la hizo Heberden en 1768 en su disertación en el Royal College of Physicians y después publicada en Londres en 1802 en su libro "La Historia y Cura de las Enfermedades", cuando comunicó: "yo supe de un paciente que padecía de angor pectoris que se dedicó a diario a aserrar madera y después de algún tiempo se alivió"⁵.

A partir de la segunda década de este siglo, cuando ya se habían identificado los signos electrocardiográficos del infarto del miocardio, los pacientes eran sometidos a un reposo en cama prolongado, desde 6 a 8 semanas según las recomendaciones de Lewis⁶. Esta conducta pareció ser posteriormente apoyada por las observaciones de Mallory y colaboradores en 1939 sobre el proceso de cicatrización post infarto del miocardio que según ellos tomaba entre 4 a 6 semanas en completarse⁷.

En 1944 Samuel Levine inició en Boston, en el Hospital Peter Bent Brigham, lo que puede considerarse el primer paso en rehabilitación cardíaca, cuando empezó a sentar en un sillón a sus pacientes con infarto del miocardio por 1 a 2 h diarias al día siguiente de su admisión. Levine demostró, venciendo la oposición inicial de muchos de sus colegas, los beneficios en la recuperación física y sicológica de estos pacientes y la ausencia de consecuencias deletéreas⁸. A partir de entonces se desarrolló un intenso interés en los efectos del ejercicio físico tanto en el individuo normal como en la enfermedad coronaria estimulando a partir de 1970 el desarrollo de los primeros programas de rehabilitación cardíaca en los EEUU, Canadá y algunos países europeos^9-12.

EVOLUCIÓN DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA

Los primeros esfuerzos fueron orientados a estructurar un programa de actividades físicas destinadas a permitir una reintegración más precoz a una vida normal del paciente después de un infarto del miocardio^10-12. Posteriormente se incorporaron pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria, reemplazo valvular, trasplante cardíaco, angioplastía coronaria, o aquellos con múltiples factores de riesgo coronario con el mismo objetivo.

En la actualidad los programas de rehabilitación cardíaca no solamente incluyen los aspectos de ejercicio físico sino que se han constituido en el primer eslabón logístico de la prevención secundaria de la enfermedad coronaria.

La rehabilitación cardíaca puede caracterizarse hoy en día como un programa que ofrece:

a) Un enfoque educacional multidisciplinario orientado principalmente a la prevención secundaria de la enfermedad coronaria.

b) Motivación y guía para inducir importantes cambios en los hábitos y conducta de los pacientes (dieta, tabaquismo, sedentarismo) con respecto a los factores de riesgo más importantes de la enfermedad coronaria

c) Iniciar a los pacientes en actividades de acondicionamiento y ejercicio físico apropiadas de por vida.

d La oportunidad de monitorizar factores de riesgo significativos después de un evento coronario tales como la presión arterial, colesterol, tabaquismo, obesidad, diabetes.

Un interés creciente en el manejo del paciente con enfermedad coronaria se empezó a generar en Chile a fines de la década de 1960, época en la que se inauguró la primera Unidad Coronaria en este país (Hospital San Francisco de Borja)¹³. A pesar del gran desarrollo ulterior en técnicas diagnósticas y de procedimientos de revascularización quirúrgica o intervencional coronarios en diversos centros asistenciales de Chile, se ha prestado menos atención a la rehabilitación cardíaca, salvo esfuerzos aislados de gran mérito¹⁴. Hoy en día dos de las instituciones metropolitanas que imparten atención cardiológica avanzada a un volumen importante de pacientes tienen planes para iniciar a corto plazo programas de rehabilitación cardíaca (Drs. Pablo Casanegra y Miguel Oyonarte, comunicación personal).

PREVENCIÓN SECUNDARIA DESPUÉS
DE UN EVENTO CORONARIO

La importancia de controlar los factores de riesgo modificables de mayor significación en la prevención primaria de la enfermedad coronaria (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes, sedentarismo, obesidad) está suficientemente establecida^2,3.

Con respecto a la prevención secundaria después de un evento coronario, una cantidad creciente de evidencia se ha venido acumulando en reforzar la importancia del control de estos factores de riesgo para reducir la mortalidad o la incidencia de nuevos eventos coronarios. Como ejemplo, en la Tabla 2 se resumen los resultados del Estudio Escandinavo de Sobrevida con Simvastatina (4S) y el Estudio Colesterol y Eventos Recurrentes (CARE) efectuado con pravastatina. Ambos estudios fueron randomizados, con control de placebo y doble-ciego destinados a evaluar si el uso de estas drogas reductoras del colesterol impactaba en la mortalidad en general, mortalidad coronaria, hospitalización, y eventos coronarios. El 4S¹⁵ incluyó 4.400 hombres y mujeres post infarto o con angina de pecho con niveles de colesterol entre 212 y 309 mg/dl. Las dosis diarias empleadas fueron entre 20 y 40 mg con una dosis media de 27 mg. El período de seguimiento medio fue de 5,4 años. En el grupo tratado, fueron reducidos significativamente la mortalidad por enfermedad coronaria (42%), los infartos no fatales (34%), los procedimientos de revascularización coronarios (37%). El CARE¹⁶ utilizó 40 mg de pravastatina o placebo por un período de 5 años en 4.159 pacientes post infarto con niveles de colesterol moderadamente elevados (< 240 mg/dl). Este estudio demostró una significativa reducción en el grupo tratado de la mortalidad general (24%), infartos no fatales (23%) y procedimientos de revascularización coronarios (27%).

EJERCICIO FÍSICO Y SUS CONSECUENCIAS PREVENTIVAS

Los efectos benéficos del ejercicio físico y su influencia en la prevención de la enfermedad coronaria han sido extensamente comunicados^17-21. Es importante, sin embargo, advertir que en la práctica es difícil separar los efectos directos e independientes del ejercicio de su efecto sobre los otros factores de riesgo coronario. Hoy en día no es posible por razones éticas diseñar un estudio en que el ejercicio físico sea la única variable con el grupo control a sabiendas de la importancia que tienen en reducir el riesgo coronario la cesación del tabaquismo, el control de la hipertensión arterial y del colesterol.

Por lo tanto, revisaremos a continuación A) la influencia del ejercicio en los factores de riesgo más importantes de la enfermedad coronaria y B) los estudios epidemiológicos que se refieren a la relación entre ejercicio físico y la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria.

A) Influencia del ejercicio físico en algunos factores de riesgo de la enfermedad coronaria.

a) Hipertensión: Datos de estudios epidemiológicos indican que individuos sedentarios tienen 35-52% de mayor riesgo de desarrollar hipertensión arterial que los individuos físicamente activos^21,22. Algunos estudios en pacientes hipertensos sometidos a programas de ejercicio regular sugieren que la presión arterial puede reducirse entre 5 a 10 mm Hg²². Este efecto persiste sólo en la medida que el individuo mantiene su actividad física, disipándose progresivamente en cuanto ésta cesa²¹. Entre las posibles explicaciones del mecanismo antihipertensivo del ejercicio físico se han invocado: reajuste de los baroceptores arteriales, atenuación de la descarga eferente del sistema simpático lo que induciría disminución de la actividad de la renina-angiotensina, vasodilatación arterial y disminución de la resistencia periférica^21,22.

b) Colesterol y lípidos: El efecto del acondicionamiento físico sobre el colesterol y lípidos sanguíneos es de difícil análisis debido a la superposición con los efectos que aquel tiene sobre la masa corporal y la variabilidad en la dieta de los sujetos. Aumento moderado del HDL-C se ha demostrado en varios estudios en varones sometidos a un programa de entrenamiento físico²³. Los individuos con niveles más bajos de HDL-C y aquellos que logran reducir más su peso son quienes experimentan una mayor alza del HDL-C con el ejercicio^23,24. A pesar de que el efecto del ejercicio en reducir el LDL-C no es significativo, cambios en la composición de éste han sido comunicados, con un desplazamiento de las partículas LDL pequeñas (tipo B), muy aterogénicas, a partículas grandes o tipo A, poco aterogénicas²⁴. Además, el aumento del HDL-C induce una reducción del cuociente LDL-C/HDL-C, lo que determinaría una reducción del riesgo de enfermedad coronaria²³. Finalmente, el ejercicio regular disminuye significativamente el nivel de triglicéridos y quilomicrones. Estudios recientes confirman un posible rol independiente de éstos en la aterogénesis, lo que se magnificaría debido a su frecuente asociación con niveles de HDL-C bajos y resistencia a la Insulina^25-7.

c) Diabetes: El estudio de Framingham ha demostrado un aumento en la morbilidad y mortalidad de la enfermedad coronaria en los diabéticos². El ejercicio físico desencadena una serie de respuestas metabólicas y endocrinas que favorecen al diabético, entre otras, un aumento de la captación de glucosa por el músculo, una reducción en los niveles de insulina y un aumento del nivel de glucagón^27,28. Los efectos indirectos del ejercicio a través de una reducción del peso y de la presión arterial y mejoría del perfil lipídico pueden ser además de gran importancia en el diabético para reducir el riesgo de la enfermedad coronaria.

d) Tabaquismo: Los fumadores de cigarrillos poseen un alto riesgo de desarrollar enfermedad coronaria^29-3. La mortalidad de los pacientes que sobreviven un infarto^30-31, o de aquellos que presentan enfermedad coronaria documentada por coronariografía³¹ se reduce en 30% en quienes logran dejar de fumar cuando se comparan con los que continúan haciéndolo. No es claro, sin embargo, la influencia directa que podría tener el ejercicio físico en la cesación del tabaquismo y la mayoría de los estudios de prevención secundaria que analizan este aspecto no encuentran diferencias significativas entre el grupo que continua con ejercicio físico y aquellos que no lo hacen³². Sin embargo es de observación frecuente en los programas establecidos de rehabilitación cardíaca que los pacientes que asisten con mayor regularidad al programa tienen más éxito en la cesación del tabaquismo³². Esto sugiere un conglomerado de factores que van más allá del simple ejercicio físico que incluirían la motivación personal, el apoyo sicológico del grupo, educación, etc.

e) Factores de la coagulación y fibrinolisis: el aumento de la agregación plaquetaria, los niveles elevados del fibrinógeno y del factor VII se han mencionado como factores de riesgo en accidentes trombóticos cardiovasculares. El ejercicio físico puede aumentar la fibrinolisis, la actividad del plasminógeno tisular y la producción de prostaciclina, vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria33. Estas acciones pueden significar un efecto protector durante el ejercicio del paciente coronario.

B) Ejercicio físico y su rol en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria: estudios epidemiológicos.

a) Ejercicio físico y prevención primaria: En la Tabla 3 se resumen algunos de los estudios retrospectivos y prospectivos más importantes que indican una correlación inversa entre actividad física y enfermedad coronaria. Es importante notar que la gran mayoría de estos estudios fueron conducidos en grupos que incluían exclusivamente varones. Morris et al¹⁷, notaron, en un estudio retrospectivo, que la incidencia de enfermedad coronaria era 50% más frecuente en los choferes que en los conductores de los buses londinenses de dos pisos lo que ellos atribuyeron al hecho que los conductores debían constantemente subir y bajar y mantenerse en continuo movimiento para atender a los pasajeros. Este estudio, aunque pionero en su campo, tiene limitaciones que ilustran las dificultades en el diseño y análisis de estudios epidemiológicos con múltiples variables. Los autores no ajustaron la interpretación de los resultados a los valores iniciales de la presión arterial y colesterol, que eran mayores al comienzo del estudio en los choferes que en los conductores, lo que introdujo desde la partida una selección entre los dos grupos que aumentaba el riesgo de los choferes en desarrollar enfermedad coronaria. Estudios prospectivos de gran valor son los de Paffenbarger et al¹⁸, quienes siguieron por 16 años el nivel de actividad física y otras variables (presión arterial, tabaquismo) en un grupo de estibadores y oficinistas del puerto de San Francisco, demostrando una mortalidad mayor (33%) en el grupo menos activo. En otro estudio que condujeron en ex-alumnos de Harvard (16.936 varones con un promedio de seguimiento de 112.000 persona/año) y en el que toda la actividad física semanal fue computada, concluyeron que la incidencia de infarto del miocardio declinaba gradualmente con un aumento progresivo de la actividad física, estabilizándose más allá de 2.000 Kcal por semana. Esta fuerte correlación inversa era independiente de otras variables como la presión arterial, tabaquismo, obesidad, historia familiar de enfermedad coronaria o previa actividad atlética^19,20. Un estudio prospectivo reciente de especial interés ya que fue conducido exclusivamente en mujeres es el de Manson et al³⁴. 72.488 enfermeras con edades entre 40 y 65 años fueron seguidas por un período de 8 años. Cuestionarios detallando el tiempo promedio semanal empleado en caminar, subir escaleras, trotar, nadar, diversas actividades recreacionales, etc., fueron computados, al igual que los factores de riesgo habituales. Se observó que el riesgo de infarto del miocardio se redujo en forma proporcional a la cantidad de ejercicio semanal, desde 15% en los niveles de ejercicio más ligeros hasta 36% en los más intensos.

b) Ejercicio físico y prevención secundaria: Tal como ha sido discutido anteriormente, la separación del ejercicio como factor aislado en la prevención de la enfermedad coronaria es metodológicamente difícil en atención a la coexistencia de múltiples variables asociadas en el mismo individuo. Es de interés revisar el meta-análisis hecho por O’Conner et al³⁵, en 22 estudios randomizados post infarto del miocardio que incluyeron un total de 4.554 pacientes. Estos fueron asignados a un grupo control o a un programa de rehabilitación con ejercicio supervisado. La mortalidad total y por causa cardiovascular al cabo de 3 años fue 20% y 22% más baja en el grupo sometido a ejercicio. La mortalidad por un nuevo infarto fue reducida en 25% en este grupo (Tabla 4). De especial importancia es el estudio multicéntrico randomizado del NIH (National Institute of Health), el Proyecto Nacional Ejercicio y Enfermedad Cardíaca (NEHDP). 931 pacientes fueron referidos a este programa. Una reducción de 29% de la mortalidad cardiovascular fue observada en el grupo asignado a ejercicio supervisado. 8 pacientes en el grupo control murieron por un nuevo infarto y sólo 1 en el grupo de ejercicio supervisado, diferencia altamente significativa. Sin embargo, no hubo una diferencia significativa entre ambos grupos con respecto a nuevos infartos no fatales, aunque sí una tendencia en favor del grupo con ejercicio supervisado³⁶.

ESTRUCTURA DE UN PROGRAMA
DE REHABILITACIÓN CARDÍACA

La estructura y organización de un programa de rehabilitación cardíaca pueden variar significativamente de una institución a otra dependiendo de sus objetivos y financiamiento.

El propósito de esta discusión es detallar los aspectos esenciales de un programa de rehabilitación cardíaca con objetivos primariamente

asistenciales. Este tipo de programa puede desarrollarse con recursos humanos básicos que inicialmente requieren de: a) una(un) enfermera(o) universitaria(o) con experiencia en el reconocimiento de arritmias y técnicas de resucitación cardio-respiratoria, y con interés y/o experiencia en la fisiología del ejercicio, nutrición, y estrategias de modificación de factores de riesgo; b) una (un) kinesióloga(o) con experiencia en fisiología del ejercicio y con experiencia y/o interés en la rehabilitación cardíaca; c) una(un) nutricionista con experiencia o interés en el terreno de los trastornos de los lípidos, diabetes, obesidad e hipertensión d) un(una) Director (a) Médico del programa, de preferencia con Certificación en Cardiología, con experiencia y/o interés en la fisiología del ejercicio, que provea una supervisión global del programa y asegure el cumplimiento de los criterios de admisión de los pacientes a éste y que actúe como consultante de los otros miembros del equipo de rehabilitación. En la medida que el programa se desarrolle y crezca más profesionales pueden con el tiempo sumarse a este equipo básico^37,38.

El inicio de la rehabilitación cardíaca debe idealmente ocurrir durante la fase hospitalaria, inmediatamente después de un evento coronario (infarto, angioplastia, cirugía de revascularización coronaria) o episodio mórbido o terapéutico cardiovascular, (insuficiencia cardíaca, reemplazo valvular u otro tipo de cirugía cardíaca correctiva, transplante cardíaco). Esta etapa o Fase I de la rehabilitación cardíaca es esencialmente educativa y motivante para el paciente y su familia inmediata, con instrucción y supervisión de técnicas básicas de ejercicio que el paciente deberá ejecutar en su hogar y en preparación para la Fase II. Ésta comienza en un plazo variable, generalmente 2 a 4 semanas después del alta, y consiste en sesiones de ejercicio supervisadas 3 a 4 veces por semana. El ambiente en que se realizan las sesiones de ejercicio es de gran importancia en el éxito del programa; una actitud relajada y amistosa de los profesionales que conducen y supervisan estas actividades ayuda a los pacientes a sentirse cómodos y motivados; donde el clima lo permite, sesiones al aire libre son preferidas por los pacientes (Figura 1). Es práctica habitual y en la mayoría de los programas requerimiento obligatorio efectuar una prueba de esfuerzo al inicio de la fase II. El propósito de ésta es: a) establecer un criterio objetivo con el propósito de decidir la intensidad necesaria del ejercicio para alcanzar el nivel de acondicionamiento deseado b) evaluar el grado de estabilidad clínica del paciente y el nivel de riesgo que involucra el programa de ejercicios³⁸. La mayoría de los pacientes no requieren de monitorización electrocardiográfica continua sino que intermitente, la que habitualmente se hace utilizando los electrodos del defibrilador y documentando el ritmo y frecuencia cardíaca a través de registros intermitentes (Figura 2). En la experiencia de 167 programas de rehabilitación cardíaca en los EEUU (incluyendo un total de 51.303 pacientes) sólo hubo 3 paros cardíacos fatales y 8 infartos no fatales, lo que documenta el nivel relativamente alto de seguridad para los pacientes enrolados a estos programas³⁹. Pacientes con fracción de eyección bajo 30%, arritmias ventriculares complejas, sobrevivientes de muerte súbita o de infartos complicados por insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico, entre otros, pueden ser admitidos al programa siempre que se consideren clínicamente estables y deben ser sujetos a monitorización electrocardiográfica y clínica continua. En el programa del Sharp Health Care que se discutirá más adelante estos pacientes de más alto riesgo constituyen menos del 3% del total. Los beneficios del acondicionamiento físico en pacientes con disfunción ventricular izquierda severa e incluso su posible efecto protector contra la muerte súbita han sido comunicados previamente^40-43. La fase II dura típicamente 12 semanas y una vez completada, con estabilización cardiovascular satisfactoria y apropiado nivel de acondicionamiento físico, el paciente es promovido a la fase III o de mantención, en la que ya no se necesita monitorización y la supervisión del ejercicio es optativa. Durante todas estas fases intensa educación es efectuada por el equipo de rehabilitación con énfasis en el control de los factores de riesgo. Detalles sobre la organización, criterios de admisión, protocolos de ejercicio físico, recursos humanos y materiales de un programa de rehabilitación cardíaca pueden ser consultados en "Guidelines for Cardiac Rehabilitation Programs", publicado por la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation^36,37. En la Tabla 5 se resumen aspectos demográficos de los pacientes sometidos a rehabilitación cardíaca en el Sharp Health Care, en San Diego, California. Esta organización de salud incluye a 3 hospitales de nivel terciario en la atención cardiovascular, con un volumen anual (1998) de 1.110 cirugías cardíacas incluyendo 23 trasplantes cardíacos y 1.520 procedimientos intervencionales de catéter. De estos 2.653 pacientes así intervenidos se estima que probablemente 2.000 eran elegibles para un programa de rehabilitación cardíaca y que 25% de ellos (aproximadamente 500 pacientes) habría presentado un infarto del miocardio en los últimos 3 meses previos a las intervenciones señaladas. Aunque este programa (que se desarrolla independientemente en cada uno de estos hospitales) lleva más de 10 años sólo se incluyen datos recientes (dos años a partir de enero de 1997) con el objeto de emplear información que refleje mejor la realidad actual de la utilización de estos servicios. Como se desprende de esta información, alrededor del 16% de pacientes elegibles fueron enrolados en los programas de rehabilitación cardíaca disponibles en el Sharp Health Care. Esta cifra en realidad se compara favorablemente con la experiencia general relacionada con estos programas. Pearson et al⁴⁴ han estimado que menos del 5% de pacientes después de un infarto del miocardio son referidos a un programa de rehabilitación cardíaca en los EEUU. Factores determinantes de esta subutilización se discutirán a continuación.

FIGURA 1. Rehabilitación cardíaca. Ejemplo de actividad al aire libre.

FIGURA 2. Rehabilitación cardíaca. Monitorización de actividad cardíaca.

 

ASPECTOS ECONÓMICOS Y COSTO-EFECTIVIDAD
DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA

El aumento progresivo del costo de la salud depende en forma significativa de una cantidad cada vez mayor de nuevas técnicas y metodologías diagnósticas y terapéuticas. Como consecuencia, en los últimos años se ha generado un interés creciente en determinar su valor relativo en comparación con otros métodos o técnicas alternativas. La costo-efectividad es un grupo de técnicas de análisis económico a través de las cuales el resultado final se expresa como un cuociente en el que el numerador es el de aumento en costos y el denominador el aumento en beneficios. En el campo de la salud, la expresión más común de costo-efectividad es aquella en que el aumento en beneficios corresponde a la diferencia en sobrevida entre dos métodos alternativos de tratamiento que tienen un costo diferente: costo-efectividad= costo tratamiento A - costo tratamiento B / sobrevida tratamiento A -sobrevida tratamiento B. Se ha utilizado frecuentemente la hemodiálisis como referencia para considerar la costo-efectividad relativa de diferentes estrategias terapéuticas⁴⁴. El costo de prolongar la vida por un año con hemodiálisis en un paciente con insuficiencia renal terminal en los EEUU es alrededor de US$ 35.000. Aquellos métodos de tratamiento con una costo-efectividad inferior a esta cifra se consideran como "más costo-efectivos" que aquellos por encima de ésta. En la Tabla 6 se incluyen valores de costo-efectividad de diferentes métodos de tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria. Intervenciones tan básicas como el médico dedicando 5 min en motivar y educar al paciente post evento coronario a abandonar el tabaquismo son de enorme costo-efectividad. Tal como se desprende de estas cifras la rehabilitación cardíaca v/s no rehabilitación cardíaca después de un infarto del miocardio es una estrategia terapéutica altamente costo-efectiva, comparable a la cirugía de revascularización coronaria v/s tratamiento médico en pacientes con angina severa y enfermedad de 3 vasos.

¿A que se debe entonces la subutilización de la rehabilitación cardíaca como estrategia de manejo después de un evento coronario? Diversos factores pueden invocarse a) el costo de estos programas que en los EEUU es alrededor de US$ 750 por un período de 8 semanas y que están cubiertos sólo parcialmente por la mayoría de los sistemas de atención de salud en ese país b) la dificultad por parte de los administradores de programas de salud y de los pacientes en apreciar la importancia de estrategias preventivas v/s las estrategias terapéuticas que en general responden a problemas más inmediatos c) la percepción errónea por parte del público en general y por un número no despreciable de profesionales de la salud de que un "poco de ejercicio", "comer sano", "dejar de fumar" son aspectos "blandos" del tratamiento de la enfermedad coronaria que se pueden postergar en comparación a los aspectos "duros", (que poseen una connotación de inmediatez innegable) como tomar píldoras o someterse a una intervención de revascularización coronaria.

CONCLUSIONES

El impacto que tiene el control de los factores de riesgo en la prevención secundaria de la enfermedad coronaria es de tal significación que estrategias de eficacia demostrada deben utilizarse para reducir la mortalidad y morbilidad que siguen al primer evento coronario. La rehabilitación cardíaca provee una oportunidad única y altamente costo-efectiva de educar al paciente inmediatamente después de un episodio mórbido coronario en los aspectos más importantes preventivos e iniciarlo en forma progresiva a un nivel de actividad física apropiada para su reintegración social y beneficio a largo plazo.

Correspondencia a: Dr. Tomás Romero. 831 Adella Ave, Coronado (San Diego), CA 92118, USA. FAX (619)-437-1175. E-mail: TRomero560@aol.com

Agradecimientos:

Este trabajo ha sido auspiciado por Fundación Araucaria, organización sin fines de lucro con personería jurídica en el Estado de California, EEUU.

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