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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.9 Santiago set. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000900003 

Mucosectomía endoscópica
en lesiones gástricas malignas
incipientes

Endoscopic mucosectomy for the
treatment of early gastric malignant
lesions

Pedro Llorens S, Raúl Pisano V, Raúl Pisano O.

Background: Endoscopic mucosectomy is a routine treatment mode for benign and malignant gastric lesions. The prognosis of patients with endoscopically treated early gastric cancer does not differ from patients subjected to surgical gastrectomy, when the indications for endoscopic mucosectomy are respected. Aim: To report the experience in endoscopic mucosectomy for early gastric cancer. Patients and methods: Between 1990 and 1997, 12 lesions in 10 patients, aged 48 to 107 years old, were treated with endoscopic mucosectomy. Clients were followed for 1 to 72 months after the procedure. Results: Treated lesions ranged in size from 7 to 20 mm. Ten patients had differentiated carcinomas, one had an undifferentiated carcinoma and one had a primary gastric carcinoid. Endoscopic appearance was II a in six lesions, II c + II a in two, II a + II c in one. II c in one, I in one and II c + III in one. In two patients, the tumor persisted and were subjected to oncologic surgery. In one of these, no malignant lesion was recognized in the pathological specimen. The other patient had a multicentric carcinoma that was already detected by endoscopy. Neither had lymph node metastases. Endoscopical and pathological follow up in the other 8 patients has not shown persistence or reappearance of malignant lesions during a follow up ranging from 3 to 72 months. Conclusions: Endoscopic mucosectomy can be a valuable therapeutic alternative in early gastric cancer (Rev Méd Chile 2000; 128: 969-76)
(Key-words: Carcinoma; Endoscopy, gastrointestinal; Gastric mucosa).

Recibido el 14 de octubre, 1999. Aceptado en versión corregida el 24 de julio, 2000.
Instituto Chileno Japonés de Enfermedades Digestivas, Hospital Clínico San Borja Arriarán.
Clínica Cordillera de Santiago. Laboratorio Pisano Onetto. Chile.

A fines de la década del 60 se inició en Japón la resección endoscópica de lesiones del tracto digestivo. En las décadas posteriores se ha experimentado un notable desarrollo de los instrumentos y la técnica de la endoscopia que permiten identificar con gran detalle alteraciones cada vez más pequeñas de la mucosa. En la actualidad la resección endoscópica se emplea amplia y rutinariamente, tanto en patología benigna como maligna, revistiendo una gran relevancia en este último tipo de lesiones1,2.

Las indicaciones de mucosectomía (gástrica), actualmente aceptadas, son: el carcinoma diferenciado tipo I y II a, hasta 20 mm de diámetro máximo, en el tipo II c, sin ulceración ni cicatriz de úlcera con carcinoma diferenciado, hasta 15 mm y hasta 10 mm para los II c con carcinoma indiferenciado3.

La extensa experiencia acumulada actualmente señala que cuando se cumplen estas premisas no hay diferencia en el pronóstico de pacientes tratados por endoscopia o cirugía4. En nuestro medio hemos empleado ampliamente la polipectomía endoscópica en lesiones gástricas hiperplásicas que se presentan como pólipos pediculados, tipo Yamada III, Yamada IV y en el tratamiento de 86 adenomas gástricos que se presentan mayoritariamente como pólipos sésiles, tipo Yamada II5,6; 5 de estos pacientes tenían carcinoma focales8 los que no se incluyen en la presente serie.

El propósito de esta publicación es analizar los hallazgos endoscópicos, histológicos y el seguimiento de las lesiones gástricas malignas incipientes, tratadas por mucosectomías endoscópicas entre los años 1990 y 1997.

MATERIAL Y MÉTODO

Se analizan las resecciones endoscópicas practicadas en 10 pacientes con neoplasias gástricas incipientes entre los años 1990 y 1997 en el Instituto Chileno Japonés de Enfermedades Digestivas del Hospital San Borja Arriarán y de la Clínica Cordillera en Santiago. Se describen las edades y sexos de los pacientes, la macroscopía e histología de las lesiones con especial consideración a la invasión en profundidad y el eventual compromiso de los márgenes laterales del material resecado endoscópicamente. Los controles postmucosectomía se realizaron con el siguiente esquema: 24 y 72 h, 30 y 90 días. Algunos casos por motivos clínicos tuvieron un control más prolongado.

Técnica de mucosectomía. Se realiza inyectando una solución salina fisiológica en cantidad de 2 a 2,5 cc, en 2 a 4 diferentes puntos alrededor de la lesión. De esta manera se obtiene una elevación de la lesión facilitando la resección con asa de alambre y corriente de alta frecuencia. Al existir úlceras o cicatrices no se consigue una elevación adecuada de la mucosa. El procedimiento no se aplica al no estar indicado. Por este motivo el procedimiento no está indicado en cánceres incipientes ulcerados. Con endoscopios de doble canal, la operación se simplifica bajando el asa hasta la superficie mucosa y traccionando la lesión con una pinza caimán. En algunos procedimientos se agregó adrenalina diluida entre 1 x 10.000 al 1 x 20.000 lo que disminuye el eventual sangrado y además permite mantener la elevación más duradera.

La mucosa extirpada mide hasta 2,5 cm de diámetro mayor y presenta un aspecto de pólipo sésil debido a la solución salina previamente inyectada y a la retracción mecánica provocada por el asa, inmediatamente la muestra se extiende sobre una plancha de corcho o poliestireno expandido, fijando los márgenes mediante alfileres finos, estirando al máximo, cuidando de incluir en un solo plano la mucosa y la muscular de la mucosa, puesto que así se evita desgarrar la muestra y se consigue su mejor fijación. Es conveniente aprovechar de grabar con el mismo instrumento de videoendoscopía la muestra recién resecada. Se pone en un frasco de boca ancha en formalina neutra al 10%, boca debajo de tal modo que la formalina esté en contacto con la muestra a permanencia. Luego se envía al patólogo que a su vez fotografía la pieza, idealmente con un estereomicroscopio.

La muestra se secciona en cortes finos de 1,6 a 2 mm de espesor. Se reproduce en un esquema la pieza y las líneas de corte –que se individualizan–. Además es conveniente teñir con tinta china los bordes laterales y profundo, lo que permite identificar inequívocamente el límite de sección verdadero al analizar la histología. Posteriormente se sigue el procedimiento histológico habitual, tiñendo con hematoxilina y eosina.

RESULTADOS

Todos los pacientes tenía previo a su resección endoscópica, tanto el diagnóstico macroscópico como la apreciación de su diámetro obtenido de la endoscopia también contaban con el diagnóstico histológico derivado del estudio biópsico.

En 9 de los 10 pacientes estudiados la neoplasia era única, en un paciente fue multicéntrica con 3 lesiones incipientes. El estudio histológico demostró 10 carcinomas gástricos diferenciados de tipo tubular, un carcinoma indiferenciado con células en anillo de sello y un carcinoide gástrico primario (Tabla 1).


Los tipo morfológicos corresponden a seis II a; dos II c + IIa; un II a + IIc; un IIc; un II c + III; y una lesión tipo I.


FIGURA 1. A) Carcinoma gástrico incipiente intramucoso tubular. Mucosectomía (Tinción H & E aumento x 88). B) Margen comprometido con carcinoma (Tinción H & E aumento x 220).
FIGURA 1.A

FIGURA 1.B

En rango de las edades de los pacientes fue 48 a 107 años, con un promedio de 71,2 años y una mediana de 71,5. Seis pacientes (60%) tenían 70 o más años y 3 eran mayores de 80 años; seis son de sexo femenino y 4 masculino. El tamaño de las lesiones fue de 7 hasta 20 mm con un promedio de 12,5 mm y una mediana de 12 mm.

En control posterior a la terapia endoscópica se efectuó a todos los pacientes, con un rango de 1 a 84 meses, siendo el promedio 24 meses y una mediana 12 meses. Un paciente proveniente de un asilo fue controlado sólo en dos oportunidades, la primera el día siguiente al procedimiento y luego un mes más tarde, circunstancia en que la ulceración consecutiva al procedimiento estaba ya cicatrizada y sus biopsias fueron negativas.

Seis lesiones resecadas presentan sus márgenes libres de tumor; 4 tuvieron compromiso de uno de los márgenes laterales y en 3 casos se constató compromiso submucoso, dos SM1 (compromiso igual o menor a un tercio de la submucosa) y una SM2 (compromiso igual o menor a dos tercios de la submucosa), pero en todos los casos la resección profunda se realizó en tejido sano.

En caso 5 de la Tabla tenía concomitantemente compromiso submucoso tipo SM1 y compromiso de un margen lateral. El caso 6 de la Tabla, con un tumor indiferenciado tipo II c + II a (Figura 2A), al que se le realizó una mucosectomía completa en un solo bloque, presentaba un margen lateral comprometido (Figura 2B + 2C). Sin embargo, los controles posteriores al procedimiento no revelaron persistencia tumoral.


FIGURA 2. A) Biopsia endoscópica, carcinoma gástrico incipiente intramucoso de tipo indiferenciado (Tinción H & E aumentado por 220). B) Carcinoma gástrico incipiente intramucoso indiferenciado. Mucosectomía (Tinción H & E aumento x 88). C) Carcinoma gástrico indiferenciado. Mucosectomía. (Tinción H & E aumento x 220).
FIGURA 2.A


FIGURA 2.B


FIGURA 2.C

En 2 casos en que los controles revelaron persistencia de neoplasia, se indicó y practicó cirugía gástrica oncológica.

Un paciente (Caso 1) de 48 años con un carcinoma gástrico diferenciado tipo II c + II a mucoso (Figura 1A y 1B) en que se practicó una resección endoscópica en 3 fragmentos, se constató lesión en un margen lateral del tejido extirpado. El control endoscópico a los 3 días, reveló un borde sospechoso de tejido tumoral remanente que se extirpó con biopsia térmica para su satisfactoria remoción. La histología demostró neoplasia residual. En el control a los 30 días una de las 7 biopsias del margen también reveló neoplasia residual. Sin embargo, el examen de la pieza operatoria no reveló carcinoma residual ni metástasis ganglionares en primera y segunda barrera.

En otros pacientes de 70 años (caso 5) en cuya primer endoscopia de abril de 1996 se comprobaron múltiples lesiones gástricas elevadas y una úlcera subcardial redonda de 12 mm de diámetro. Se realizó una mucosectomía en una lesión elevada tipo II a de 7 x 5 mm que reveló un adenoma en la histología; Otra lesión también II a de 13 mm la mucosectomía reveló un carcinoma incipiente diferenciado y una última lesión también elevada tipo II a de 10 x 8 mm, que la mucosectomía demostró ser un carcinoma tubular en adenoma. Las biopsias de los bordes de la úlcera subcardial fueron negativas para neoplasia.

En la endoscopia de control de octubre de 1997 se comprobó persistencia de neoplasia residual en sitio de mucosectomía previa. En los sucesivos controles endoscópicos nunca se logró curación de la úlcera subcardial, siendo sus biopsias siempre negativas para neoplasia, indicándosele cirugía por la úlcera persistente y las lesiones neoplásicas múltiples adenoma y carcinoma, procedimiento siempre rechazado. Esta fue últimamente aceptada a los 22 meses, porque la úlcera subcardial presentaba un área deprimida muy pequeña en su último control endoscópico, lo que sugirió un incipiente II c + III. Las biopsias por primera vez comprobaron la malignidad de ésta y el paciente aceptó la intervención practicándose una gastrectomía total. La pieza operatoria demostró dos carcinomas diferenciado II c + III subcardial con compromiso submucoso grado I, sin metástasis en ninguna barrera ganglionar.

En los otros 2 pacientes con compromiso de un margen de la mucosectomía, los controles post mucosectomía no demostraron persistencia tumoral. En uno de ellos a 15 meses y en el otro a 7 meses. Este último falleció a causa cardíaca, libre de neoplasia gástrica 6 años después de la resección endoscópica del carcinoma II c submucoso grado I en que no se indicó cirugía por su deteriorada condición cardíaca.

Siete de los 9 pacientes que tuvieron controles post mucosectomías entre 3 y 72 meses con un promedio de 25 meses y una mediana de 12 meses, no revelaron presencia de neoplasia en el seguimiento endoscópico o sus biopsias.

La paciente portadora de un tumor carcinoide gástrico primario de 8 mm de diámetro y compromiso submucoso grado II, pero sin compromiso de márgenes, rehusó la cirugía. Numerosos controles efectuados a través de 60 meses no han revelado recidiva tumoral.

DISCUSIÓN

La extensa experiencia japonesa con el tratamiento endoscópico del cáncer gástrico incipiente ha demostrado infrecuentes complicaciones sistémicas, muy escasas complicaciones operatorias y postoperatorias y una buena calidad de vida después de su aplicación y se ha constituido en el método de elección para aquellos casos que cumplen las premisas ya señaladas1-4,8,9. A la vez constituye una posibilidad terapéutica cierta para aquellos casos donde existe una edad muy avanzada, afecciones concomitantes de alto riesgo o simplemente para aquellos casos donde se rechaza el tratamiento quirúrgico. Debiendo agregarse un significativo menor costo que la cirugía convencional.

Las desventajas que podrían derivarse de una extirpación endoscópicas incompleta y la imposibilidad de resecar los ganglios linfáticos relacionados con la neoplasia se obvian aplicando con riguroso criterio en la selección de los casos. Este guarda un amplio margen de seguridad ya que las metástasis a los ganglios sólo se observan en lesiones de diámetros bastante mayores a los aceptados para realizar el procedimiento.

En una numerosa serie de 1906 cánceres incipientes mucosos tratados quirúrgicamente se constató 6 (0,31%) casos con metástasis ganglionares y todas en lesiones mayores de 20 mm3. Otras series ha demostrado resultados similares4,9.

Nakamura ha señalado que la mucosectomía endoscópica no debe aplicarse en carcinomas deprimidos indiferenciados localizados en la mucosa gástrica propia de la zona de pliegues en cuerpo y fondo gástrico, aún en las formas más pequeñas, por la alta frecuencia de infiltración submucosa y desarrollo de linitis plástica9.

Las resecciones endoscópicas incompletas de carcinomas gástrico incipientes han variado entre 7,7%, 10,6% y 20% según distintos autores11,13 señalando que son más frecuentes en lesiones de tamaño mayor a 20 mm, influyendo también desfavorables ubicaciones como la curvatura menor, así como un eventual compromiso submucoso.

En una análisis de 235 carcinomas submucosos se estudiaron las metástasis ganglionares en relación con el grado de invasión de la submucosa, tamaño de la lesión, tipo histológico, permeación linfática y coexistencia de ulceración. No se constató metástasis en carcinoma igual o menor a 30 mm con compromiso SM1, tampoco se constató metástasis en lesiones SM2 en carcinomas bien diferenciados menores de 10 mm, sin permeación linfática ni ulceración; sugiriéndose que estas lesiones pueden ser tratadas por resección endoscópica3.

Debido a los planos de los cortes histológicos y/o a la desorganización de la muscular de la mucosa por artefactos, puede ser difícil juzgar la infiltración de la submucosa. Para estos casos se ha recomendado que cuando las células cancerosas estén presentes alrededor de las arterias iguales o mayores a 100 micrones de diámetro, interpretar como invasión submucosa, lo que también ocurre con nódulos mucoideos submucosos15. Estos corresponden a cúmulos de células neoplásicas mucosecretoras con gran componente de material mucoideo extracelular que infiltra y distiende el intersticio de la submucosa.

Los pacientes 1 y 5 de nuestra serie que tuvieron cirugía no revelaron metástasis ganglionares. Esto debe atribuirse a tamaño igual o menor a 18 mm de sus carcinomas diferenciados y al compromiso en profundidad de sólo SM1 en el paciente 5. La ausencia de lesión residual en la pieza operatoria del paciente 1, la interpretamos a que la lesión se extirpó en los 2 juegos de biopsias realizados en los controles posteriores al tratamiento endoscópico.

El paciente 5 con varias lesiones como adenoma, pólipo hiperplásico, carcinoma en adenoma y carcinoma incipientes ulcerado, que se presentaba en forma metacrónica, nos dejó varias enseñanzas. Primero al comprobar la existencia de lesiones metacrónica es preferible no realizar estos procedimientos de terapia endoscópica y proceder a la cirugía. Además este caso reconfirma el potencial en algunos pacientes de desarrollos múltiples lesiones gástricas pre malignas y malignas. Esto obliga a efectuar un seguimiento endoscópico al menos en los primeros 3 años postmucosectomía2. Además es notable que se reconoce en el seguimiento de la úlcera subcardial, la aparición de una pequeña área deprimida tipo II c y sólo entonces se obtiene la positividad en las biopsias, seguimiento que podría tratarse de la malignización de una úlcera péptica, lo que sabemos constituye una rareza.

La paciente con el tumor carcinoide gástrico primario tipo II a de 8 mm y compromiso submucoso SM2, rehusó la cirugía. Los controles mensuales primero y anuales posteriormente no han revelado persistencia ni recidiva tumoral en 5 años de seguimiento. Hemos tenido una experiencia semejante con un carcinoide duodenal con compromiso submucoso, como es habitual en este tipo de lesiones, que también rehusó la cirugía. Los controles no lograron demostrar persistencia de la lesión después de varios años16. Incluso este paciente fue explorado quirúrgicamente durante su colecistectomía laparoscópica, confirmando su indemnidad.

Consideramos que nuestra experiencia con la técnica de mucosectomía aunque limitada aún, ha demostrado su factibilidad y beneficios puesto que en los 7 pacientes que se aplicó como único procedimiento, la lesión se extirpó completamente y los controles durante el seguimiento no ha revelado recidiva ni ocurrencia tumoral.

Debemos señalar que en los dos casos, 3 y 6 en que se reconoció carcinoma, en uno de los márgenes de resección lateral de la mucosectomía, todos los controles en el seguimiento han sido negativos, lo que interpretamos como una resección en el margen lesional y la destrucción del tejido tumoral residual por la corriente de alta frecuencia.

Finalmente debemos destacar que es de especial importancia una adecuada comunicación del endoscopista y el patólogo, la que se consigue examinando en conjunto el material recién extirpado o bien mediante una completa descripción del procedimiento, tipo de lesión, localización número de fragmentos y una particular referencia a si la mucosectomía fue seguida por biopsias adicionales en algún margen que el endoscopista pudiera considerar dudoso de lesión tumoral residual.

Correspondencia a: Dr. Raúl Pisano Valdés. Pérez Valenzuela 1572, Of. 204, Providencia. Santiago, Chile.

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