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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.9 Santiago set. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000900008 

Cintigrafía de ventilación
y perfusión en el manejo
del tromboembolismo pulmonar

Ventilation-perfusion scintigraphy in
patients with suspected pulmonary
thromboembolism

Soledad Armijo R

Background: The Progressive Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) classifies the results of ventilation perfusion scintigraphy as having a high, intermediate and low diagnostic probability of pulmonary embolism or as normal. This classification can be confusing for the clinician. Aim: To retrospectively review the diagnoses of ventilation perfusion scintigraphies performed at a general hospital. Material and methods: All reports of ventilation perfusion scintigraphies done between 1997 and 2000 at the Nuclear Medicine Service of Valdivia Hospital were retrospectively reviewed. Results: During the study period, 85 patients with suspected pulmonary thromboembolism were referred for a ventilation perfusion scintigraphy and in 70, the procedure was done. Twenty-one (30%) patients were classified as having a high probability of pulmonary thromboembolism, 12 (17%) as having an intermediate probability, 31 (44%) as having a low probability and the scintigraphy was considered normal in 6 (9%) patients. Conclusions: The predictive value of ventilation perfusion scintigraphy must be interpreted using this diagnostic classification (Rev Méd Chile 2000; 128: 1011-4).
(Key-words: Pulmonary embolism; Radionuclide imaging; Ventilation-perfusion ratio).

Recibido el 11 de abril de 2000. Aceptado el 10 de julio de 2000.
Unidad de Medicina Nuclear. Hospital Base Valdivia. Chile.

El Tromboembolismo Pulmonar (TEP) presenta dificultades que no encontramos habitualmente en la práctica clínica. Es una patología que se puede presentar en todo tipo de pacientes, y aunque nadie es especialista en TEP, todos estamos expuestos a enfrentarnos a él. Los síntomas y signos clínicos más frecuentes son muy poco específicos, y los que dan un alto nivel de sospecha son extremadamente poco frecuentes, el laboratorio básico entrega poca información1, y el estudio que permite hacer un diagnóstico certero1,2 es invasivo y no está libre de riesgos1,3. El tratamiento precoz del TEP conocidamente disminuye la mortalidad por esta patología; sin embargo, la decisión de iniciar terapia anticoagulante debe basarse en argumentos que justifiquen su uso, dadas sus posibles complicaciones.

La creación de la Unidad de Medicina Nuclear en el Hospital Base de Valdivia ha entregado a los médicos de este centro un arma diagnóstica de gran utilidad: la cintigrafía de ventilación y perfusión pulmonar (V/Q). La forma convencional de interpretación de los cintigramas V/Q se basa en criterios que dividen los estudios en categorías asociadas a probabilidades de TEP. En nuestro Servicio utilizamos la clasificación PIOPED modificada (Progressive Investigation of Pulmonary Embolism)1,4,5, según la cual los cintigramas V/Q se dividen en probabilidades alta, intermedia y baja, y en estudios normales. Esta forma de informar los exámenes puede ser confusa para el médico tratante y, por lo tanto, hacerlo dudar acerca de la real utilidad de la cintigrafía V/Q. Nuestro objetivo fue precisar en qué medida esta técnica ha ayudado a aclarar las dudas diagnósticas en nuestro hospital, para lo que el análisis se centró en los casos distintos de la probabilidad intermedia.

MATERIAL Y MÉTODO

Se analizaron retrospectivamente los informes de los estudios V/Q realizados en la Unidad de Medicina Nuclear del Hospital Base Valdivia desde su creación en 1997 hasta marzo de 2000. Para la técnica de ventilación se utilizó 30-40 mCi (1110-1480 MBq) de Tc99m fitato, micronebulizados a través de un sistema Swirler®, con flujo de O2 de 5 l/min. Los pacientes inhalaron el micronebulizado en decúbito dorsal, durante un periodo de 5 min, realizándose posteriormente imágenes planares de 100.000 cuentas en proyecciones AP, PA, laterales y oblicuas de tórax, en una gamacámara Elscint SPX6HR, con colimador multipropósito, matriz 256x256, ventana de 20% en 140 KeV. Terminada la adquisición de las imágenes de ventilación se inyectó 5 mCi (185 MBq) de Tc99m macroagregados de albúmina (MAA) por vía endovenosa, y se adquirieron imágenes de 500.000 cuentas, en las mismas proyecciones y con iguales características que las de ventilación.

La interpretación de los estudios fue realizada por un especialista en Medicina Nuclear, utilizando los criterios PIOPED modificados1,4,5. Se estimó el porcentaje de estudios que fueron considerados dentro de cada una de las catego-rías de probabilidad de TEP.

RESULTADOS

Durante el período mencionado 85 pacientes fueron referidos con sospecha de TEP, 42 de los cuales eran hombres y 43 mujeres. En 70 de los casos se pudo realizar un estudio V/Q completo, obteniéndose sólo el estudio de perfusión en 15 sujetos (17%), 7 de los cuales no se realizaron la fase de ventilación pues su condición no les permitió cooperar, mientras que en los 8 restantes el estudio no se efectuó por falta de Tc99m. El promedio de edad de los pacientes que no fueron capaces de cooperar con la fase de ventilación fue 73,71 ± 15,88 años para el grupo total y 71 ± 15,52 para las mujeres (n=6). Hubo sólo un paciente de sexo masculino y de 90 años de edad en quien la ventilación no se realizó por falta de tolerancia al procedimiento. En comparación con las edades de los grupos respectivos que completaron ambos estudios, estos pacientes eran de mayor edad, aunque no se demostró que la diferencia fuera significativa en ninguno de los grupos (p > 0,5).

La interpretación de los estudios V/Q fue de alta probabilidad en 21 casos (30%), intermedia en 12 (17%) o baja en 31 (44%) y normal en 6 pacientes (9%).

DISCUSIÓN

A pesar de la importancia que ha ganado la cintigrafía V/Q en el diagnóstico del TEP se sabe que este estudio puede alterarse en otras condiciones1, por lo cual es imposible sólo afirmar o negar la existencia de TEP.

A través de los años se han propuesto numerosos esquemas diagnósticos empleando categorías de probabilidades de TEP. Biello desarrolló sus criterios a partir de la revisión retrospectiva de los cintigramas V/Q y de su correlación con la angiografía1,6. Los criterios PIOPED originales se basaron en los de Biello4, y luego se analizaron retrospectivamente para definir los criterios modificados que usamos en la actualidad5. La adecuada utilización de estos criterios implica conocer el riesgo asociado a cada categoría (alta probabilidad "e80%, intermedia= 79 a 20%, baja £19% y cercano a cero en los normales)6,7. Cuando se suma una probabilidad clínica elevada, el valor predictivo positivo de un cintigrama V/Q de alta probabilidad de TEP es 97%6,7. Se ha demostrado que sólo en 34% de los casos los estudios corresponden a alta probabilidad o son normales7, y nuestros resultados son similares a los de la literatura para centros de referencia terciarios, (30% alta probabilidad, 9% normales), lo que apoya la sensación de la comunidad médica local con relación al aporte real que ha significado la disponibilidad del cintigrama V/Q. Al considerar los informes que hablan de la variabilidad interobservador aun entre los lectores expertos8, estos resultados son aún más valiosos. Sin embargo, en 17% de los casos no fue posible realizar la ventilación, por lo que no pueden ser interpretados usando los criterios PIOPED. En 7,6% de los pacientes de nuestra revisión la condición clínica limitó la calidad del examen. Estos eran individuos de edad avanzada, por lo que era posible que el nivel de cooperación fuera menor. La escasez de Tc99m fue la otra causa que impidió contar con la ventilación, y ocurrió en 9,4% del total. Este problema se resolvería con mayores recursos que permitan tener siempre disponible el material, pero la realidad de los Servicios de Salud obliga a adaptarse a situaciones no ideales.

Un estudio de perfusión pulmonar normal por sí solo tiene valor predictivo negativo alto, de manera que su realización no es completamente inútil7.

Con un adecuado estudio de posibles fuentes embolígenas es posible que la combinación de cintigrafía V/Q y evidencia de trombosis venosa profunda, estimada en 18% de los pacientes con sospecha de TEP y hasta en 45% en los con TEP demostrado9 permita identificar hasta 70% de los pacientes en que sea necesario usar tratamiento anticoagulante10,11.

Con el advenimiento de la TAC helicoidal, el enfoque diagnóstico del TEP podría cambiar significativamente, pues parece presentar ventajas como método diagnóstico no invasivo, dado su alto rendimiento en la detección de embolías pulmonares (al menos hasta el nivel de las arterias subsegmentarias), a la capacidad de detectar otras patologías y a la relativa simplicidad de la técnica en comparación a la cintigrafía V/Q11-14.

Sin embargo, la técnica no está ampliamente disponible en la actualidad, y se requiere experiencia para garantizar que su utilización es adecuada y segura, ya que existen reportes que hablan de resultados subóptimos, atribuibles a la falta de experiencia en la realización y en la interpretación de los estudios15,16, de manera que la cintigrafía V/Q conserva aún un papel importante en el manejo de los pacientes con TEP.

Correspondencia a: Soledad Armijo R. Bueras 1003, Valdivia. Fax: (63) 297152. E-mail: solarmijo@yahoo.com

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