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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.9 Santiago set. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000900010 

Tomografía SPECT
con F18-fluorodeoxiglucosa
en infarto reciente del miocardio.
Caso clínico

Fluorodexyglucose SPECT in acute
myocardial infarction: case report

Patricio González E, Claudia Coll C, Teresa Massardo V,
Paulina Sierralta C, Pamela Humeres A, Ivonne Aramburú M,
Solange Brugère O, Jorge Yovanovich S, Alfredo Ramírez N,
Josefina Jofré M, Hernán Chamorro B, Sonia Kuntsmann F,
Héctor López B.

We report a 50-year-old woman with a recent myocardial infarction in whom a myocardial perfusion single photon emission computed tomography (SPECT) with Thallium201< was done simultaneously with a F18-fluordeoxyglucose (FDG) SPECT to study glucose metabolism. Myocardial infarction was located in the anteroseptal and apical regions and an echocardiography, done at the second day of evolution, showed a septo-apical hypokinesia. On the tenth day, a coronary angiography showed a critical lesion of the anterior descending coronary artery and an angioplasty with stent placement was performed on the next day. On the twelfth day, a resting, redistribution 201Tl SPECT to study viability and a FDG-SPECT with a dual head high-energy collimator camera were done. Images, acquired 45 min after injection, were analyzed visually. In anterior and medial apical sectors, discordance between flux and metabolism, considered a classical mismatch, was observed. Echocardiographic hypokinesia disappeared three month after revascularization (Rev Méd Chile 2000; 128: 1019-23).
(Key-words: Myocardial infarction; Myocardial reperfusion; Myocardial revascularization; Tomography, emission-computed, single-photon).

Recibido el 28 de abril, 2000. Aceptado el 22 de junio, 2000.
Trabajo financiado por proyecto Fondecyt# 1960957.
Centros de Medicina Nuclear, Cardiología y Ecocardiografía. Hospital Clínico Universidad
de Chile y Clínica Santa María.

El infarto agudo del miocardio (IAM) es una manifestación frecuente de la enfermedad coronaria y es importante causa de muerte. Para la evaluación no invasiva del IAM hay diversos procedimientos como ecocardiografía (características anatómicas y funcionales de motilidad y engrosamiento sistólico), agentes de flujo como Tl201 o Tc99m Sestamibi y exámenes metabólicos con (fluordeoxiglucosa) FDG y técnica con positrones (PET o Positron Emission Tomography) o con tomografía de fotón único (SPECT)1-3. El objetivo de esta comunicación es presentar una paciente con IAM reciente en quien se efectuó evaluación completa de imágenes invasivas y no-invasivas con seguimiento a mediano plazo en que destaca la cuantificación de viabilidad miocárdica mediante estudios de perfusión y metabolismo.

CASO CLÍNICO

Mujer de 50 años, dislipidémica e hipertensa en capacidad funcional II, IMC >40, fumadora ocasional; con precordalgia un año antes del IAM. Ingresa con dolor precordial opresivo, disneica y con síntomas neurovegetativos. El ECG evidenció supradesnivel ST de 3 mm en V1 a V3, onda T anterior negativa simétrica; CK total hasta 314 y CKMB 86. Al 2º día es trasladada a nuestro hospital destacando en el ECG de ingreso la presencia de solamente onda T negativa en la pared anterior. El ecocardiograma mostró hipokinesia apical y del segmento medio septal. Se efectuó una coronariografía que reveló lesión crítica proximal de la arteria descendente anterior. Al día siguiente se realizó angioplastia e implante de stent. Se efectuó Tl201 SPECT para evaluar perfusión en reposo (148 MBq ev) adquirido en cámara General Electric Starcam de un cabezal con la técnica habitual. Para la FDG, se indicó régimen hipograso, colación de 75 g de hidratos de carbono, 1,5h previo al estudio de FDG. Se administró 250 mg de acipimox y 350 mg de ácido acetil salicílico 3 h antes, para disminuir ácidos grasos circulantes y aumentar la avidez miocárdica por el consumo de glucosa (glucotest: 123 mg/dl). Se inyectó 160 MBq de FDG con adquisición de imágenes cardíacas a 45 min en gammacámara ADAC DUAL GENESIS con doble sistema de cabezal/colimador para la energía de F18 (511 KeV) en 360º, órbita circular, 64 ángulos de 45 s, 64 x 64 y zoom 38 cm. El procesamiento fue similar al Tl201: reconstrucción con filtro Butterworth, nivel de corte 0,25 a 0,5, poder 5 y con imágenes también similares. Se obtuvo consentimiento informado, según Comité de Etica de nuestro Hospital.

Análisis. Se realizó en forma visual de 17 segmentos cardíacos4. Concordancia entre defecto de perfusión con Tl201 y ausencia de captación de FDG o "match", de grado severo implicó miocardio no viable. Se consideró viables a segmentos con concordancia moderada, además, de la discordancia o "mismatch" clásico. Defectos con flujo, pero con ausencia o escaso metabolismo fueron clasificados como mismatch reverso, también considerados viables.

En la ecocardiografía se demostró hipokinesia anteroseptal y apical (Figura 1A), que persistió de menor extensión al 1º m y se normalizó al 3º m (Figura 1B). El Tl201 SPECT reposo-redistribución mostró 3/17 segmentos alterados: los anteriores apical y medio totalmente reversibles y el ápex parcialmente reversible (considerados viables con esa técnica). Con FDG los segmentos anterior apical y medio eran hipermetabolicos, y el apical y septoapical hipometabolicos (Figura 2). Así en estos segmentos, el análisis conjunto perfusión-metabolismo, demostró evidencias de viabilidad en todos ellos: 3 segmentos con mismatch clásico y el otro con mismatch reverso. Por otra parte, la pureza radioquímica del FDG fue > 99%; sin reacciones adversas al FDG ni al acipimox.


FIGURA 1. A


FIGURA 1. B

FIGURA 1. Ecocardiografía basal (1A) y del control tardío a 90 días (1B) que ilustran alteración de motilidad sistólica septoapical que desaparece posteriormente (flechas).


FIGURA 2. A
FIGURA 2. B

FIGURA 2. Estudios de perfusión con Tl201 reposo y redistribución en eje corto (1º y 2º fila) y de metabolismo con FDG en eje corto (3º fila) en Figura 2A y en eje vertical (en el mismo orden) en Figura 2B. Se observa defecto anteroapical extenso en reposo (flechas) que redistribuye con Tl201, segmentos que utilizan FDG.

DISCUSIÓN

Luego del infarto agudo al miocardio es necesario evaluar territorio en riesgo y miocardio viable, potencialmente recuperable mediante revascularización5. Los procedimientos para evaluar isquemia y viabilidad miocárdica, tienen distinta sensibilidad y especificidad6,7. La coronariografía representa macrocirculación5; entre los agentes de perfusión más usados el Tl201, análogo del potasio, es captado por la célula miocárdica a través de transporte activo mediante la bomba de Na-K, tiene alta extracción que permite evaluar distribución del flujo en estrés y reposo, luego redistribuye, lo que se correlaciona a integridad de membrana celular y viabilidad miocárdica8,9. Esto puede tener rendimiento cercano10 aunque inferior al de métodos de metabolismo celular como PET con FDG, pues subestima viabilidad en áreas con defectos de perfusión permanentes, en miocardio hibernado. Tiene más valor la inyección en reposo e imágenes posteriores de redistribución11,12, siendo las imágenes precoces el reflejo predominante de la perfusión, , y las tardías, se correlacionan principalmente con viabilidad de la célula13,14. El PET con trazadores de flujo y metabolismo, está establecido para detección de viabilidad miocárdica, aunque limitado por la disponibilidad de equipos e isótopos. La FDG ha demostrado buen rendimiento para viabilidad miocárdica, pues el tejido conserva el metabolismo de la glucosa, aún en regiones de hipoperfusión y alteraciones de la motilidad15. El FDG compite con la glucosa (transporte y la fosforilación intracelular por hexokinasa) no pudiendo ser metabolizado a través de glicólisis, formación de glicógeno o vía pentosas y es atrapado dentro de la célula miocárdica16. Se han descrito varios tipos de alteraciones en las imágenes cintigráficas de perfusión y FDG como ya fue descrito17. La cámara PET con detección de coincidencia tiene una alternativa con la aparición de tecnología capaz de utilizar cámaras SPECT que detecten los fotones de alta energía, método perfeccionado por Bax15. Burt comparó SPECT y PET con FDG encontrando que ambas son equivalentes para uso clínico18,19. Este caso tiene importancia pues en el infarto de miocardio reciente puede ser un aporte interesante la presencia de miocardio "atontado" y viable. En particular, la técnica incluye el uso combinado de Tl201 y FDG, ambos con método SPECT y colimadores de 511 KeV, además de tratarse de isótopo de producción local en reactor. Las imágenes de FDG SPECT son de obtención simple y fáciles de interpretar, análogamente a las de Tl201. Hemos demostrado que este método tiene una excelente capacidad para demostrar alteraciones focales del metabolismo de la glucosa en infarto reciente, en lo que no hay muchas publicaciones. Existían segmentos con mismatch clásico y otra con el tipo reverso. El mismatch clásico, es fácil de identificar en los cortes y se le atribuye mayor especificidad ocurriendo en miocardio hibernado con mayor frecuencia. El rendimiento del Tl201 SPECT tiene buena sensibilidad, aunque menor especificidad, lo que justifica el contar con otras técnicas como ecocardiografía con dobutamina o estudios metabólicos con FDG. El mismatch reverso, es decir, flujo conservado con disminución relativa del metabolismo, podría corresponder a fase de recuperación metabólica de miocardio "atontado". Por tener relativa buena perfusión dichos segmentos podrían ser viables. Así como la redistribución reversa con Tl201 se ha asociado a presencia de músculo recuperable en cuadros de IAM con arteria abierta20, el significado del mismatch reverso debe ser evaluado21. Este fenómeno pudo haber ocurrido en nuestra paciente, que inicialmente se presentó con un significativo ascenso del ST, el que rápidamente se resolvió, lo que podría explicarse por reperfusión espontánea precoz. Concordante con esto es la discreta elevación enzimática observada, junto con la resolución del ascenso del ST.

En suma, la técnica con SPECT FDG, es un buen aporte a la evaluación de viabilidad miocárdica en IAM reciente y debería considerarse si la técnica con mayor disponibilidad, como es el SPECT Tl201 en reposo redistribución, demuestra defectos fijos. En el infarto reciente, pueden coexistir patrones de alteración que ocurren en miocardio atontado e hibernado.

Correspondencia a: Dr. Patricio González. Centro de Medicina Nuclear. Universidad de Chile. Santos Dumont 999 1E. Fax: 562-777-7618. e-mail: pgonzalez@ns.hospital.uchile.cl

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