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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.9 Santiago set. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000900012 

Paquete básico de prestaciones
basados en evidencia para el nivel
primario de atención: una propuesta

An evidence based proposal of basic
services that should be provided by
primary health care

Paula Bedregal G, Nick Bosanquet, Rifat Atun.

Background: Health care research has demonstrated that the primary care level can provide effective services. Aim: To propose a basic package of services for primary health care in medium income countries, based on evidences about its effectiveness. Materials and methods: Scientific evidence for the effectiveness of primary care services was first sought through a systematicliterature research. Interventions with evidences of effectiveness and appropriate for the Chilean epidemiological profile were selected. The cost in US dollars for a 100.000 inhabitant population was established. Results: Fourteen programs with evidence of effectiveness were selected: immunizations, infant growth and development surveillance, pregnancy surveillance, family planning, cervical cancer screening, diabetes, hypertension, prevention of stroke, smoking cessation, treatment of problem drinkers, depression, lower respiratory infections in children of less than 6 years old, tuberculosis and palliative care. The total cost was calculated in US$ 36 per person/year. Conclusions: This proposal must be flexible, according to local conditions and changes in evidence. It is based in the "new universality" proposed by WHO, that combines a high coverage in key zones with economical realism (Rev Méd Chile 2000; 128: 1031-8).
(Key Words: Health care facilities, manpower, and services; health planning organizations; Health planning support)

Recibido el 7 de abril, 2000. Aceptado el 24 de julio, 2000.
Departamento de Salud Pública, Universidad Católica de Chile. Health Policy Unit.
Department of Primary Health Care and General Practice. Imperial College, School of
Medicine. London University. Organisational Behavior Unit. Management School. Imperial
College, London University.

El nivel primario de atención en salud (NP) ha sido entendido como la puerta de entrada al sistema y el regulador del acceso al nivel secundario1. Para las políticas en salud, el NP es clave para contener costos y mejorar las condiciones de vida de la comunidad2. Pese a su importancia, los profesionales de la salud consideran el ejercicio médico en este nivel menos atractivo para su desarrollo profesional. A esta paradoja existente entre políticos y profesionales de la salud, se le suma la incertidumbre sobre cuáles programas y/o prestaciones debieran realizarse en el nivel primario. Esto ha generado problemas en el uso del tiempo laboral y en priorizar el acceso de la población. Por ejemplo, en el Reino Unido, el 50% del tiempo de los médicos generales corresponden a consultas por enfermedades banales3, cuyo impacto en los grandes problemas de salud de las comunidades es pequeño. En principio, las entidades financieras públicas querrían financiar aquellas áreas que tengan un alto valor social en términos de reducción de muerte, discapacidad y costos a mediano y largo plazo4.

Nuestro objetivo fue generar un paquete básico clínico para el NP, que pueda ser financiado y que cuente con evidencia científica. Así, este nivel no sólo tendría el rol de puerta de entrada al sistema sino que sería capaz de proveer servicios que por sí solos son efectivos. Nuestro énfasis es en países de ingreso per cápita medio, como Chile5. En estos países la mayor disponibilidad de servicios de alta complejidad, pero con problemas en la distribución de capital físico y humano, genera presión social que se traduce en aumento de la demanda, la utilización y gasto, cuyo impacto en salud discutible. El modelo propuesto se basa en las evidencias encontradas en publicaciones científicas y en las necesidades de salud estimadas y en la "nueva universalidad" recomendada por OMS6. Esto implica elegir intervenciones que puedan tener alta cobertura y efectividad conocida.

MATERIAL Y MÉTODO

Para el logro de nuestro objetivo se diseñaron 3 etapas:

1. Establecer la evidencia científica sobre eficacia/efectividad de las intervenciones clínicas mediante una revisión sistemática sobre intervenciones realizadas en el NP. Se excluyó las evidencias sobre intervenciones sociales que involucran a otros sectores además de salud.

2. Seleccionar aquellas intervenciones con evidencia y construir los programas.

3. Costear para un año, los componentes de los programas, en base a una población de 100.000 habitantes

Eficacia de los programas. Revisamos publicaciones científicas sobre eficacia/efectividad para aquellas intervenciones que se realizan en el NP y que no son extrapoladas de otros niveles de atención. Se revisó lo publicado durante el período 1990-1998.

Fuentes de información. Fueron: MEDLINE, EM-BASE, Social Science Citation Index (BIDSS), National Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York (CRD reports, NHS Economic Evaluation Database, DARE), the Agency for Health care Policy and Research, ScHAAR, registros del Banco Mundial y de la Organización Mundial de la salud, Cochrane Library, Serline, y referencias que emergieron de lo publicado. Las palabras claves usadas fueron: "Primary Health Care", "Health Programs", "Screening", "Health Promotion", "Cost", "Cost-effectiveness", y "Evaluation". Con estos términos se identificó las intervenciones relacionadas con el NP, las que fueron usadas como palabras claves para una segunda fase de búsqueda bibliográfica. Estas fueron: "Stroke prevention", "Respiratory Tract Acute Infectious Diseases", "Asthma", "Antenatal Care", "Vaccination", "Pneumonia", "Family Planning", "Acute Diarrhoea", "Prevention in coronary heart disease", "Treatment of peptic ulcer", "Sexually transmitted diseases", "Child supervision/surveillance/well care", "TB", "Palliative care".

Criterios de inclusión. Se incluyeron todos los estudios en inglés y español cuyos diseños fueran: revisiones sistemáticas, estudios experimentales, casos y controles y evaluaciones. Se excluyó publicaciones en otros idiomas, descripciones y estudios de caso sin propósitos de evaluación. La calidad de los trabajos se evaluó usando guías de uso difundido7-8. Se incluyó aquellos trabajos de buena calidad (validez interna) y que entregaban información sobre eficacia y efectividad de las intervenciones propuestas. Se definió eficacia como el impacto en el individuo en un ambiente controlado; y efectividad como el impacto en la población, medido por indicadores de salud simples (mortalidad, morbilidad) o complejos (DALY, QALY) e indicadores del uso de servicios de salud.

Se ordenó los estudios relevantes de acuerdo a su calidad y la evidencia entregada. (Tabla 1). Debido a la gran cantidad de áreas cubiertas y los diferentes tipos de diseños encontrados, no se realizó análisis estadístico global.


Construcción de los programas. Se construyó el paquete según las prioridades de salud para Chile9, los antecedentes epidemiológicos del país10-11, la tradición programática nacional en estándares y la evidencia encontrada (Tabla 2). La estimación de recursos se realizó sobre la base de una población de 100.000, usando la distribución de la población por tramo de edad y sexo de acuerdo al Instituto Nacional de Estadísticas.


Estimación de los costos. La fuente de información usada para los costos en recursos humanos, laboratorio y diagnóstico por imágenes fueron los precios de transferencia institucional del FONASA 199812. Este tarifado describe los precios para el sector público por actividad. Los costos de medicamentos e insumos fueron calculados de acuerdo a precio mercado en abril de 1999. El costo de las vacunas fue calculado de acuerdo a estándares internacionales excepto para la vacuna contra Hemophilus tipo B, el que fue entregado por la Coordinación Nacional del Programa Ampliado de Inmunizaciones, en el Ministerio de Salud de Chile. Los costos fueron calculados en pesos chilenos y luego convertidos a dólares americanos con una tasa de cambio de US$ 1.00= $500. El costeo no consideró inversión en capital. Asumió que un mínimo de infraestructura y equipamiento está disponible para realizar estos servicios y programas a nivel local.

RESULTADOS

Los programas que cuentan con evidencia consistente son 14. Los costos y el porcentaje de éste atribuible a recursos humanos profesionales y paramédicos se observa en la Tabla 3.


1. Programa de vacunación. Este es un programa mundial apoyado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), cuyo objetivo es reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles. Existe evidencia contundente sobre su efecto en el mundo y en Chile14-15. En el NP el programa puede ser administrado por enfermeras y paramédicos asegurando una correcta cadena de frío y preservación de las vacunas. Para una población de 100.000 el costo anual incluyendo la antiHib es de US$38.349, el que disminuye a US$18.349 al excluirla.

2. Supervisión del crecimiento y desarrollo en menores de 6 años. Este es un programa de larga tradición en Chile. Uno de los objetivos de este programa es reducir la mortalidad infantil y mejorar la calidad de vida a través de la prevención de enfermedades y de la promoción de estilos de vida saludables. Uno de los elementos claves del programa es la promoción de la lactancia materna y la adecuada nutrición. Se espera coberturas máximas durante el primer año de vida y sobre el 85% hasta los 5 años.

3. Supervisión del embarazo. La experiencia en Chile es importante y se traduce en que cerca del 98% de las embarazadas chilenas tienen atención profesional del parto16. Este hecho junto con el cuidado del embarazo basado en un enfoque de riesgo ha sido clave en reducir los niños de bajo peso de nacimiento16. Otros objetivos de este programa son reducir la mortalidad materna y enfermedades durante el embarazo. En el NP matronas pueden dirigir el programa. Existe fuerte evidencia que una supervisión flexible del embarazo (según las condiciones locales), con aportes nutricionales adecuados y usando criterios de riesgo permiten estos logros.

4. Planificación familiar. Este también es un programa establecido en Chile desde mediados de la década de los 6017. Los objetivos son reducir el número de abortos y favorecer los embarazos planificados. El programa cubriría a 7800 personas y se basa en consejería sobre el uso de métodos de anticoncepción naturales y otros. El programa es llevado a cabo por matronas. Los anticonceptivos orales dan cuenta del mayor porcentaje del costo.

5. Tamizaje de cáncer cérvico-uterino. Este programa también existe, con coberturas variables18-19. El objetivo es reducir la incidencia/prevalencia del cáncer terminal de cérvix. El programa para el NP se basa en la toma de muestras por matronas y su interpretación por patólogos. No considera su subsecuente derivación (costo de otros niveles de atención).

6. Diabetes. En Chile existe el subprograma de Diabetes al interior del Programa del Adulto cuyas coberturas son bajas20. Este no considera tratamiento de aquellos pacientes insulino-dependientes, los que se controlan en el nivel secundario. No hay evidencia de que esta sea la mejor forma de proveer la atención de estos pacientes. La evidencia muestra que es posible con un equipo bien entrenado (médicos, nutricionistas y enfermeras) y en coordinación con niveles superiores de atención prevenir las complicaciones de estas enfermedades y su detección precoz.

7. Hipertensión y factores de riesgo coronario. También existe este subprograma en Chile, cuya cobertura promedio es baja. Se han diseñado diversas estrategias para aumentar su cobertura y por lo tanto su impacto. La evidencia muestra que se obtiene mayor efectividad abordando a grupos de trabajo y usando guías de atención y tratamiento. El programa incluye terapias basadas en guías clínicas basadas en evidencia y un árbol de toma de decisiones.

8. Prevención de accidente vascular encefálico. No existe un programa formal en Chile23. El objetivo sería implementar estrategias de prevención primaria a través del manejo de factores de riesgo, especialmente hipertensión e hipercolesterolemia severa, y prevención mediante el manejo de riesgos conocidos en aquellos pacientes que ya han tenido un episodio.

9. Tabaquismo. Tampoco existe un programa estructurado al respecto. El programa posible de implementar se basa en consejería y el uso de terapia de sustitución de nicotina. El objetivo es reducir la prevalencia de fumadores de 35% a 20%24. Los precios de la terapia de sustitución de nicotina encarecen el programa.

10. Terapia para dependencia de alcohol. Tradicionalmente ha existido un subprograma cuyo impacto ha sido mínimo. La alta prevalencia del problema y sus consecuencias en Chile hacen necesario retomar algunos aspectos24,25. La evidencia señala que sesiones de consejería y suplementación con complejo vitamínico B permite el rescate de algunos casos. No hay evidencia que terapias aversivas sean más efectivas que la consejería.

11. Diagnóstico y tratamiento de la depresión. Este es un problema creciente en el país, cuya atención no está claramente estructurada9. La disponibilidad de drogas efectivas y árboles de toma de decisión ofrecen la oportunidad para el desarrollo de un programa, que además requiere de un estrecho vínculo con especialistas. El costo anual incluye terapia farmacológica y consejería.

12. Infecciones respiratorias en niños <6 años. Este programa es clave para reducir la mortalidad y morbilidad, y prevenir hospitalizaciones26-27. Se basa en el principio de incrementar el acceso de niños con síntomas respiratorios, el uso de guías clínicas adaptadas a nivel local y la identificación de grupos de riesgo de acuerdo a scores y árboles de toma de decisiones.

13. Tuberculosis. Este es un programa importante y de larga trayectoria en Chile y el mundo28. El programa sugerido implica vigilancia, pesquisa de casos, terapia y seguimiento.

14. Cuidado paliativo. Existe un programa incipiente en Chile29. Hay poca información disponible publicada sobre la magnitud de este problema en el país. Existe buena evidencia en países desarrollados que sugieren la factibilidad de implementar un programa basado en el NP y en el cuidado de enfermería. Un programa de este tipo, permite mucha flexibilidad local. El costo estimado considera el número total de muertes en el país durante 1996 y 2,5 atenciones por mes. Incluye las drogas recomendadas para el cuidado paliativo por OMS30.

En resumen, el costo per cápita de estos 14 programas es de US$36 anuales (US$3,6 al mes). Si asumimos costos indirectos (por administración de los programas) entre 10-25% del total, el costo final fluctuaría entre US$39,6 y 45 por persona al año.

DISCUSIÓN

La preocupación mundial sobre paquetes básicos de prestaciones de salud se hizo evidente a raíz del informe de Desarrollo Mundial en 19934,31. Este definió intervenciones de salud pública y clínicas, de acuerdo a la Carga de Enfermedad de cada país. En muchos países32,33 se utiliza como herramienta de distribución de recursos el análisis de costo-utilidad en base al indicador AVISA o AVPP. Este énfasis de naturaleza utilitaria, impone preferencias sociales y no considera las necesidades y deseos de la comunidad. Tampoco considera la cantidad de recursos que se debe aportar a los diferentes niveles de atención, a medicina alopática y no alopática.

Mills y Drummond34 en su revisión sobre el costo-efectividad de programas en distintos niveles de atención, concluyeron que aquellos del NP son altamente costo-efectivos. Por otra parte Cochrane y Zachariah35 mostraron que actividades como supervisión de salud en niños, programas nutricionales, inmunización e hidratación oral, tenían un alto impacto en reducir la mortalidad en países de bajo ingreso per cápita.

El abordaje programático en el NP ha sido tradicionalmente selectivo. Esto ha sido apoyado por organismos de cooperación multilaterales que financian proyectos (UNICEF, USAID; Banco Mundial, OMS/OPS). Una de las críticas a esta aproximación37 es que ha carecido de evidencia científica para su aplicación y de participación de los usuarios de los servicios. Se ha argumentado que este abordaje es útil en países de muy bajo desarrollo, para focalizar la ayuda internacional, pero que es fuertemente centralizado y tecnocrático.

El desarrollo de la atención en salud en Chile y en el mundo hacia un modelo de Salud Familiar se basa en una concepción "comunitaria" e integral de la atención. Esto es en las comunidades, para las comunidades y con las comunidades38. La idea de atención integral, como se concibe en el modelo de salud familiar, tiene sus riesgos para países en desarrollo, especialmente en términos de costos. La transición de un esquema vertical o selectivo a uno integral debe ser manejado cuidadosamente. Es por esto que contar con un conjunto básico de prestaciones, cuyo impacto en salud se conozca, permitiría contar con una base clara sobre la cual construir este modelo integral. Para su construcción, herramientas que emanan del análisis económico, político y clínico-epidemiológico, colaborarían con este modelo.

Los programas básicos clínicos presentados nos muestran un rol positivo y fuerte para el NP. Ya no es sólo la puerta de entrada del sistema sino que es responsable de agregar beneficios de salud a las comunidades. Existen otras prestaciones básicas, como la consulta externa (morbilidad aguda), que merece un estudio aparte. Hay múltiples estrategias asistenciales (como triage telefónico u otros) que permitirían reducir la demanda (tasa consulta al año) y racionalizar la prescripción y consumo de fármacos.

Es necesario destacar que la mayoría de los trabajos revisados abordan los programas de manera segmentada y no integrada. Otro problema detectado es la falta de diseños experimentales para evaluar programas. Esto hace que la evidencia sea menos contundente, especialmente en áreas claves como vigilancia del crecimiento y desarrollo infantil. El NP aparece como un "nuevo" escenario para la investigación. Se observa en el tiempo un incremento en la complejidad y calidad de lo publicado. En la revisión también destaca que la mayor parte de la información proviene de países desarrollados o de bajo ingreso. Esto introduce un importante sesgo en términos del comportamiento que tendrían diversos programas en distintos "ambientes". Es necesario para futuros estudios, clarificar la efectividad de la transferencia de un programa de un país a otro. También se requiere investigar no sólo los beneficios sino las complicaciones o daños que producen las intervenciones sociales. La mayoría de los estudios no señala estos "efectos adversos" que pueden ser cruciales para sus sustentabilidad. Esto contrasta con los estudios de evaluación de intervenciones terapéuticas como las drogas, en que siempre estos efectos son descritos.

Se usó un método de "abajo hacia arriba" para costear los programas39. Este método tiene la fortaleza de generar un alto nivel de detalle y precisión para cada intervención, pero complejiza el análisis y sobre-estima costos. Otro problema es que suele excluir algunos elementos que son importantes para los que diseñan las políticas de salud.

Pese a estas debilidades, se presenta como un modelo para la discusión en el sector salud de países de ingreso medio tanto del sector público como privado. Incluso para aquellos países de ingreso alto, ya que nuestros resultados pueden ser relevantes para zonas socialmente deprivadas. Nuestra propuesta representa una forma particular de elección de servicios. Se basa en utilizar intervenciones clínicas efectivas. Debiera ser flexible, socialmente validado y cambiar a través del tiempo, en la medida que la evidencia cambia. Debiera ofrecer la oportunidad para usar innovaciones de bajo costo relativo, en un período de tiempo en que el incremento de fondos para salud será lento, y las expectativas y necesidades de la población crecerán a un ritmo mayor.

Correspondencia a: Dra. Paula Bedregal G. Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina - P. Universidad Católica de Chile. Marcoleta 352 Santiago-Chile. Email: pbedrega@med.puc.cl

Agradecimientos:
Quisieramos agradecer la valiosa colaboración del equipo de bibliotecarias del Imperial College Management School y del Whipps Cross Hospital en Londres, quienes contribuyeron, con su calidad profesional, en la búsqueda bibliográfica realizada.

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