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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.9 Santiago set. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000900017 

El enfermo terminal

The terminal patient

S eñor Editor: Deseo felicitar calurosamente a Revista Médica de Chile por el excelente y muy necesario artículo "El enfermo terminal". No es sorprendente la calidad excepcional del trabajo dada la composición de sus autores: el Grupo de Estudios de Ética Clínica de la Sociedad Médica de Santiago.

Quiero profundizar en dos aspectos. Nunca he quedado completamente satisfecho con la expresión "enfermo terminal". Entiendo la definición dada por los autores y también el por qué otros nombres no son adecuados, pero pienso que deberemos esforzarnos en buscar en el rico idioma castellano otra expresión mejor. Tampoco se trata de traducir el "dying patient", que en el inglés define bien la situación, porque "enfermo moribundo" significa otra cosa.

Por otra parte (y esto es lo que yo les digo a los pacientes y familiares cuando me preguntan si son "terminales"), todos somos terminales y si no conocemos los plazos de término de un enfermo mucho menos los conocemos para nosotros mismos, que podemos partir antes que nuestros pacientes.

El otro aspecto del artículo que deseo tratar es el análisis que hace la psiquiatra austríaca, nacionalizada estado-unidense, Elisabeth Kübler-Ross, quién dedicó gran parte de su carrera al tema de la muerte.

En mi práctica profesional me ha sido de gran utilidad la clasificación de Kübler-Ross de las etapas del paciente terminal, a la vez que he podido constatar su plena vigencia, aún en una sociedad culturalmente diferente a la norteamericana.

De hecho, las etapas están mencionadas en un orden diferente a lo descrito originalmente, pero esto no tiene importancia porque, como también se señala, el orden puede variar de un paciente a otro, así como también pueden no presentarse algunas etapas o presentarse varias de ellas simultáneamente. Asimismo, las etapas pueden "ir y venir" en un paciente determinado, como también la familia y los seres queridos atraviesan por etapas que no necesariamente coinciden en el tiempo con las del paciente.

Todo esto es extraordinariamente útil en el manejo del paciente, en aspectos tales como la comunicación del diagnóstico y pronóstico.

Así, por ejemplo, comunicar el diagnóstico y pronóstico a un enfermo que esté en etapa de negación, si bien es necesario desde el punto de vista ético, no tiene ninguna utilidad práctica. El paciente va a negar esa "verdad" (que para él no es verdad) por todos los medios, recurriendo finalmente al cambio del médico tratante una y otra vez hasta escuchar lo que quiere escuchar. No digo con esto que se le deba mentir al paciente, pero se puede guardar un prudente silencio o entregar información sólo al paciente que expresamente lo solicite, suministrando la mayor parte de la información a la persona más cercana al paciente.

Asimismo, en la etapa de ira, el blanco más lógico y cercano es el médico tratante, lo que hay que entender muy bien y disponer de la grandeza de espíritu para tolerarlo. Esto se traduce no sólo en pacientes sino también en familias malagradecidas, en cualquier momento del proceso de manejo del paciente terminal, aún después del fallecimiento. Son frecuentes en este sentido los reclamos de tipo económico (contra el médico o la institución que corresponda, pero señalando al médico como representante), la enumeración interminable de molestias por parte del paciente y la familia, que no son aliviadas por los medicamentos sintomáticos sino que estos agregan nuevos problemas, las llamadas siempre "urgentes" por busca-personas o celulares, en horas de la noche o fines de semana, traspasando la tortura de la enfermedad, en parte, al médico y su equipo.

En la etapa de negociación el enfermo y sus seres cercanos están "dispuestos a todo": dejar vicios (tabaco, etc.), sacrificios económicos, acercamiento a la religión, métodos alternativos, etc., con tal de obtener la curación o una mejor sobrevida. También se negocian metas: matrimonio de un hijo, llegada de un nieto, graduaciones, etc., las que se van cambiando a medida que se cumplen.

La etapa de depresión, si bien es la más lógica de entender, es una de las más difíciles de manejar y, en la mayoría de las ocasiones, debemos solicitar ayuda de psicólogos, psiquiatras y utilizar psicofármacos, especialmente antidepresivos.

La etapa de aceptación se observa poco, a mi juicio haciendo una diferencia con la sociedad norteamericana, ya sea por razones de mayor preparación en el tema de la muerte, por una información más franca y directa por parte del equipo médico (presionado por aspectos legales) o por una idiosincrasia diferente.

En suma, estos son aspectos que debiera incluir el curriculum de las Escuelas de Medicina y los diferenjtes programas de postgrado, en forma tanto o más extensa y profunda que la biología celular, la farmacología, la genética y tantas otras disciplinas consideradas de gran importancia en la medicina.

Dr. Miguel Fodor B.
Jefe Servicio Oncología
Hospital Clínico de la Universidad de Chile

REFERENCIAS

1. Grupo de Estudios de Ética Clínica de la Sociedad Médica de Santiago. El enfermo terminal. Rev Méd Chil 2000; 128: 547-52.        [ Links ]

2. Kübler-Ross E. On death and dying. Macmillan Publishing Co Inc New York, 1969.        [ Links ]

3. Kübler-Ross E. Questions and answers on death and dying. Macmillan Publishing Co, Inc New York, 1974.        [ Links ]

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