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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.10 Santiago out. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000001000006 

Medición de 17-OH progesterona
sanguínea en recién nacidos chilenos:
Antecedentes para implementar un
programa de detección neonata de hiperplasia suprarrenal congénita

17 OH progesterone measurement in
blood in Chilean newborns, as a
background to start a Congenital Adrenal
Hyperplasia screening program

Andreina Cattani O, María Loreto Reyes G, Marta Azócar P,
Julia Soto M1, Eliana Romeo O1, Ligia Valdivia V1,
Helena Poggi M2, Arnaldo Foradori C.

Background: The early diagnosis and therapy of congenital adrenal hyperplasia (CAH) due to 21-hydroxylase deficiency can prevent adrenal crises and erroneous gender assignment in affected newborns. To achieve this goal neonatal mass-screening programs have been developed, measuring blood 17 alpha-hydroxyprogesterone (17OHP). In Chile there is no experience with this type of screening. Aim: To develop a method for measuring 17OHP in filter paper blood specimens. To obtain reference ranges and determine neonatal 17OHP threshold levels according to gestational age and birth weight. To analyze factors affecting the cost-efficiency ratio and suggest recommendations for the organization of a neonatal screening program for CAH in Chile. Material and methods: Nine hundred twenty two newborns were studied. 17OHP was measured using double antibody radioimmunoassay in filter paper blood samples obtained 48 h after birth. Reference ranges were determined according to gestational age and birth weight and a cutoff point of 25 ng/ml was established. Results: Seventeen newborns had 17OHP over the cutoff value. They were assessed by a pediatric endocrinologist and in none of them, CAH was confirmed. Therefore the false positive rate of the determination was 1.8%. Among these newborns with elevated 17OHP, 66% had a birth weight below 1.5 kg and 5.8%, a birth weight between 1.5 and 2.5 kg. The cost per reported result was US $ l. Timing of the recall was between the 3 and 10 days of life. No newborn missed the follow-up. Discussion: To increase the cost-efficiency ratio of an eventual neonatal screening program, newborns with birth weights below 1.5 kg should be excluded and cutoff points should be defined according to birth weight (Rev Méd Chile 2000; 128: 1113-18).
(Key-words: Adrenal hyperplasia, congenital; Neonatal diseases and abnormalities).

Recibido el 15 de marzo del 2000. Aceptado el 31 de julio del 2000.
Parte de este trabajo fue presentado en el XI Congreso de Endocrinología y Metabolismo,
IV Jornadas Chileno-Argentinas, Chillán, noviembre de 1998.
Departamento de Pediatría, Unidad de Endocrinología y Servicio de Laboratorios Clínicos.
Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica
1 Tecnólogo Médico
2 Bioquímico

La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) comprende un grupo de trastornos genéticos que producen déficit de una de las 5 enzimas que participan en la síntesis del cortisol. El cuadro clínico varía de acuerdo a la enzima comprometida y a la severidad del déficit enzimático.

De todas las formas de HSC, el déficit de 21-hidroxilasa representa el 90 a 95% de ellas. Este trastorno es heredado en forma autosómica recesiva y se produce por mutaciones en el gen que codifica la enzima 21-hidroxilasa (CYP21), el cual está ubicado en el brazo corto del cromosoma 6. Esta enzima participa en la síntesis de cortisol y aldosterona; su déficit disminuye la producción de cortisol induciendo un alza compensatoria de ACTH. El aumento de ACTH estimula el crecimiento de la glándula y la acumulación de todos los esteroides anteriores al sitio del bloqueo enzimático, aumentando así algunos precursores para la síntesis de andrógenos, que son los responsables de la virilización fetal y postnatal1.

En el déficit de 21-hidroxilasa se describe una forma clásica de presentación neonatal y otra no clásica de expresión tardía. La forma clásica representa los casos más severos de este déficit, se asocia aproximadamente en 75% a pérdida de sal y tiene una incidencia estimada en población caucásica de 1:12.000 recién nacidos (RN). El diagnóstico clínico de la forma clásica es particularmente difícil en varones, en quienes la virilización puede ser poco evidente en el período neonatal, existiendo riesgo de muerte por una crisis suprarrenal entre la 2ª y 3ª semana de vida. Por otra parte, en RN de sexo femenino que presentan grados severos de virilización se corre el riesgo de una asignación errónea del sexo, con todos los problemas médicos, familiares, sociales y legales que esta situación conlleva2.

La HSC clásica cumple con todos los criterios para ser incorporada a los programas de tamizaje neonatal: 1) se dispone de un método eficaz de diagnóstico; 2) si no se detecta tiene una alta mortalidad y morbilidad; 3) existe un tratamiento efectivo para minimizar la morbimortalidad y 4) tiene una alta incidencia3,4.

La experiencia extranjera en programas de detección neonatal de HSC ha demostrado que son efectivos en el diagnóstico precoz de esta patología2. Estos programas se basan en la detección de niveles de 17-hidroxiprogesterona (17OHP) sangre total desecada en papel filtro.

Los objetivos de este estudio fueron: a) desarrollar una metodología para la determinación de 17OHP en sangre obtenida en papel filtro, b) obtener valores de referencia y determinar niveles de corte para 17OHP en recién nacidos chilenos de acuerdo a edad gestacional y peso al nacimiento, c) analizar los factores que afectan la relación costoeficiencia del tamizaje y d) sugerir algunas recomendaciones para la planificación de un programa de detección de HSC en Chile.

MATERIAL Y MÉTODO

Criterios de inclusión. Se incluyeron en este estudio las muestras de sangre de 922 RN recolectadas como parte del programa de tamizaje neonatal del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica entre noviembre de 1994 y agosto de 1995. De los 922 recién nacidos, 70 fueron de pretérmino (< 37 semanas de edad gestacional). En relación con el peso de nacimiento, 862 pesaron más de 2,5 kg, 51 entre 1,5 y 2,5 kg, y 9 < 1,5 kg. La muestra de sangre fue obtenida por punción del talón después de las 48 h de vida y recolectada en papel filtro en la misma tarjeta utilizada para la detección de hipotiroidismo congénito y fenilquetonuria. Esta tarjeta incluye información sobre: nombre de la madre, fecha y hora de nacimiento, sexo y peso del recién nacido. Desde la base de datos de la Unidad de Neonatología se obtuvo información sobre la edad gestacional y patología en el período de RN.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Etica de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, y todos los padres dieron su consentimiento para la realización del examen.

Laboratorio. Los valores de 17OHP se determinaron por un radioinmunoensayo (RIA) heterólogo de doble anticuerpo, desarrollado en el Servicio de Laboratorios Clínicos de la Pontificia Universidad Católica de Chile. El análisis se realizó sin extracción orgánica previa, utilizando un anticuerpo comercial anti-17OHP obtenido en conejo (ICN, USA) y como trazador 17OHP marcada con 125I (ICN, USA), precipitándose el complejo con un anticuerpo anti-IgG de conejo preparado en el laboratorio. El coeficiente de variación interensayo osciló entre 4,6 y 9,0%, con un promedio de 7,3% para niveles entre 6 y 100 ng/ml, y una sensibilidad analítica de 2,0 ng/ml (calculado para 3 DE de un estándar cero). El programa de tamizaje neonatal de esta institución se encuentra suscrito al programa de Control de Calidad del CDC (Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA) que incluye control de calidad para la determinación de 17OHP neonatal. Además, este laboratorio participa en el Control de Calidad Externo del Colegio de Patólogos Americanos (CAP) y lleva Control de Calidad Interno para todas las determinaciones que en él se realizan.

Nivel de corte. Se estableció un nivel inicial de 25 ng/ml sobre la base del análisis de las primeras 283 muestras de sangre de RN de término, en los que se encontró un valor promedio para 17OHP de 11,5 ± 3,7 ng/ml y un valor de 25,2 ng/ml para el percentil 99. Así, cuando en el laboratorio se obtenía un valor de 17OHP ³ 25 ng/ml, se daba aviso inmediato al endocrinólogo pediatra, quien contactaba a la familia y realizaba una evaluación clínica y solicitaba determinación de 17OHP en plasma con extracción orgánica y electrolitos plasmáticos. El proceso comprendido entre la obtención de un valor elevado de 17OHP hasta finalizada la evaluación del RN se define como seguimiento. Todos los RN con valores igual o mayores a 25 ng/ml, en quienes se descartó una HSC, se consideraron falsos positivos. El número de falsos positivos sobre el número total de RN evaluados determinó la tasa de falsos positivos. El tiempo de informe se definió como la edad del RN al momento en que el endocrinólogo pediatra recibía el valor de 17OHP. Para la estimación del "costo del valor informado" se consideró el costo por determinación en duplicado, la curva estándar y las muestras que fueron repetidas.

Dado que los valores de 17OHP no se ajustan a una distribución normal, éstos fueron transformados logarítmicamente y posteriormente se calcularon los promedios y desviaciones estándares según peso de nacimiento y edad gestacional. Adicionalmente se calcularon los percentiles 99, 97, 95, 50 y 5 según peso de nacimiento y edad gestacional.

RESULTADOS

La distribución de los valores de 17OHP en los RN de acuerdo a su peso de nacimiento se observa en las Tablas 1 y 2, y de acuerdo a edad gestacional en Tablas 3 y 4.



Con un nivel de corte de 25 ng/ml, 17 RN (1,8%) requirieron evaluación por endocrinólogo. Ninguno de estos casos fue confirmado como HSC, por lo que la tasa de falsos positivos fue de 1,8%. Entre los RN con un valor elevado de 17OHP, 66% tuvo un peso de nacimiento < 1,5 kg y 5,8% un peso de nacimiento entre 1,5 y 2,5 kg. El costo del valor informado, haciendo determinaciones de 17OHP dos veces por semana, fue de US$1 por determinación. El tiempo de informe osciló entre los 3 y 10 días de vida, de acuerdo al día de la semana en que era tomado el examen. Durante este período no hubo RN con valores elevados que se hayan perdido del seguimiento.

DISCUSIÓN

Los programas de detección de HSC han demostrado ser efectivos para evitar la asignación errónea de sexo y prevenir muertes producidas por una crisis suprarrenal. Sin embargo, el costo de estos programas ha resultado elevado debido a su alta tasa de falsos positivos, lo que obliga a la repetición de exámenes, evaluación por endocrinólogo y conlleva, además, la ansiedad de los padres frente a una eventual enfermedad del RN. Por lo anterior, su costoeficiencia ha sido controvertida, y no en todos los países desarrollados ha sido adoptado2,5-7.

Es importante considerar que el recién nacido antes de las 48 h de vida presenta un alza fisiológica de 17OHP en respuesta al estrés propio del parto, por lo que el examen debe tomarse después del segundo día. En prematuros existe una alta incidencia de falsos positivos debido probablemente a que la inmadurez de la función hepática disminuiría la degradación de 17OHP, además de una producción aumentada de 17OHP debido al estrés a que están sometidos los prematuros2,8,9. Esto último, hace difícil definir un valor de corte único para todos los recién nacidos, ya que los prematuros aumentan significativamente la tasa de falsos positivos, elevando el costo del programa. Como consecuencia de lo anterior, se ha adoptado diferentes estrategias para disminuir la tasa de falsos positivos. Una de ellas es incluir en el procedimiento una etapa de extracción orgánica de la muestra previa al RIA, estrategia que encarece la determinación y retrasa el tiempo de informe10,11. Algunos programas han incluido la determinación conjunta de cortisol y 17OHP con los mismos inconvenientes12,13. Otra estrategia que ha resultado más práctica y que ha sido adoptada por la mayoría de los programas, consiste en determinar puntos de corte diferenciados de acuerdo al peso de nacimiento del RN14-16 y en algunos casos en excluir del programa al RN de muy bajo peso8. Para aplicar esta estrategia se requiere estudiar un número suficiente de RN para establecer estos niveles de corte con validez estadística, obteniendo así un intervalo de seguridad que reduzca al mínimo la posibilidad tanto de falsos negativos como de falsos positivos.

A nuestros resultados se les aplicó un nivel de corte tentativo inicial, el que, de acuerdo a la información entregada por el CDC y CAP, sabíamos arrojaría una tasa algo elevada de falsos positivos, pero con un riesgo mínimo de falsos negativos.

Otros factores a considerar en el análisis de la relación costoeficiencia de este programa, son la prevalencia de la enfermedad en la población en estudio, el costo por resultado informado y el tiempo que demora en llegar el resultado al médico tratante.

La prevalencia de la enfermedad en la población estudiada, incorpora el concepto de "costo del diagnóstico de un caso" que es el producto de la prevalencia por el costo de resultado informado. Es así como un programa de detección de HSC está altamente justificado en poblaciones como Alaska y La Reunión, en Francia10,17, donde debido a una alta tasa de consanguinidad la prevalencia es muy alta. En Chile no se conoce la prevalencia de HSC, ya que ésta es difícil de determinar basado exclusivamente en la clínica. En países desarrollados, las prevalencias observadas previo a los programas de detección neonatal arrojaban un índice mujer: varón >118,19. Esto sugiere la omisión del diagnóstico en RN varones, dado que la HSC se hereda en forma autosómica y afecta por igual a hombres y mujeres. En un país sin un sistema de salud cerrado y sin estadísticas de salud centralizadas, es prácticamente imposible determinar los falsos negativos, especialmente en una patología como la HSC, la cual puede ser confundida con muchos otros diagnósticos. Por lo tanto, no es posible asegurar categóricamente que en esta muestra de 922 RN no haya habido falsos negativos, particularmente de las formas menos graves.

Los costos en este estudio se comparan a los costos de experiencias extranjera en que se ha desarrollado un ensayo para 17OHP desarrollado en casa2. La masificación de las determinaciones de 17OHP permitiría reducir aún más los costos.

A diferencia de otras enfermedades diagnosticadas mediante detección neonatal, en el caso de la HSC se dispone de menos tiempo para prevenir sus consecuencias. La crisis suprarrenal se presenta habitualmente entre la 2ª y 3ª semana de vida, por lo que se establece como tiempo de informe útil un plazo <10 días. Por este motivo la determinación de 17OHP se realizó 2 veces a la semana, obteniéndose un tiempo de informe entre el 3º y 7º día de vida. Esto resulta en un costo adicional, el que disminuiría significativamente en un programa nacional de detección neonatal. Para que este tiempo de informe útil cumpla con el objetivo de prevenir las consecuencias, es muy importante tener una fase de seguimiento bien organizada. En nuestra experiencia todos los RN con un nivel elevado de 17OHP tuvieron un seguimiento oportuno, pero al planificar un programa a nivel regional o nacional éste es un punto crítico. De acuerdo con la experiencia de otros programas puede presentarse demora en la fase de seguimiento dada la alta tasa de falsos positivos que induce una desensibilización del equipo a cargo20.

Con el objetivo de aumentar el costo-efectividad de un eventual programa de detección de HSC, nosotros proponemos lo siguiente:

a) No aplicar el programa de tamizaje a RN con un peso de nacimiento < 1,5 kg, debido a que en este grupo más del 80% de los RN tendrán un valor elevado de 17OHP, y todos ellos se encontrarán bajo estricta vigilancia médica en una unidad de neonatología.

b) Niveles de corte diferenciados de acuerdo al peso de nacimiento, para RN con un peso de nacimiento > 215 kg sugerimos un nivel de corte de 22 ng/ml y para RN con un peso de nacimiento entre 2,5 y 1,15 kg ng/ml un nivel de corte de 30 ng/ml.

Si hubiéramos aplicado estas dos medidas a nuestra muestra, hubiéramos obtenido una tasa de falsos positivos de 1,1%, lo que representa una disminución del 61%.

La discusión exhaustiva de todos los puntos críticos de un programa de detección de HSC ha tenido como objetivo proveer de herramientas útiles en la planificación de un programa costoefectivo. Al igual que la vasta mayoría de los especialistas extranjeros, nos parece que un programa de detección de HSC presenta claros beneficios en el diagnóstico oportuno de esta enfermedad2.

Correspondencia a: Dra. Andreina Cattani O. Casilla 114-D. Santiago de Chile. Teléfono: 6863018. Fax: 6384307. Email: acattani@med.puc.cl

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