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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.10 Santiago out. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000001000007 

Aplicación de la serología para
confirmar la erradicación de
Helicobacter pylori en pacientes
con úlcera péptica

Serological assessment of
Helicobacter pylori eradication in
peptic ulcer patients

Guillermo Figueroa G1, Miriam Troncoso H1,
M. Soledad Toledo B2, Raúl Acuña M.

Background: Measurement of changes in serum antibodies is an excellent predictor of Helicobacter pylori eradication after antibiotic treatment. Aim: To measure the changes in serum antibody titers to Helicobacter pylori, before and after treatment. Material and methods: IgG antibodies to H. pylori were prospectively evaluated in 107 duodenal ulcer patients treated either with antibiotics (amoxicillin, metronidazole and bismuth subsalicylate) plus omeprazole or omeprazole alone. IgG antibody levels were determined using an "in house" ELISA in sera from 49 eradicated patients that received quadruple therapy and 58 non-eradicated patients (12 in whom antibiotic therapy failed and 46 that received omeprazole alone). Endoscopy, urease test, microscopy, and culture of gastric biopsies confirmed H. pylori eradication. Results: Patients in whom H. pylori was eradicated, showed a maintained drop in serum antibody titers that ranged from 15%, 62%, 74% to 76% at 28 days, 4, 8 and 12 months respectively. Such reduction was not observed in patients treated with omeprazole. Patients, in whom quadruple therapy failed to eradicate H. pylori, showed a discrete and transient decrease in antibody titers. By the fourth month, patients in whom eradication with quadruple therapy was not achieved, irrespective of whether they received quadruple therapy or omeprazole alone. Conclusions: A 45% decrease in IgG titer after 4 months is indicative of therapeutic success in H. pylori eradication. Therefore, serology may be useful to monitor the outcome of antibiotic therapy (Rev Méd Chile 2000; 128: 1119-26).
(Key-words: Antibiotics; ELISA; Helicobacter pylori; Peptic ulcer).

Recibido el 3 de marzo del 2000. Aceptado en versión corregida el 7 de agosto del 2000.
Trabajo financiado parcialmente por Proyecto Fondecyt 0681-92.
Unidad de Microbiología INTA, Universidad de Chile y Departamento de Gastroenterología,
Hospital del Salvador.
1 Tecnólogo Médico
2 Químico Laboratorista

Numerosas evidencias indican que Helicobacter pylori (Hp) es el principal agente causal de la gastritis tipo B, la úlcera gástrica o duodenal y recientemente del cáncer gástrico1-3. La información epidemiológica muestra que la infección por Hp ocurre más tempranamente y a tasas más altas (>90%) en áreas subdesarrolladas que en regiones industrializadas3-5.

En los últimos años el uso de antibióticos en el tratamiento de la úlcera gástrica ha cambiado la historia natural de esta patología. De los esquemas terapéuticos aplicados hasta hoy destaca el éxito de la terapia triple, que incluye al menos dos drogas antibióticas y un inhibidor de la bomba de protones. Este esquema erradica a Hp y conduce a la cicatrización de la úlcera duodenal y a la mejoría clínica, junto a una disminución significativa de las tasas de recidivas6,7. Aunque los beneficios derivados del tratamiento con antibióticos son ampliamente reconocidos, aún existen dudas respecto de su aplicación en países subdesarrollados, donde las tasas de reinfección son elevadas y con frecuencia la infección es causada por cepas resistentes a los antibióticos8,9. Este último factor es clave para elegir los esquemas terapéuticos10,11.

Los ensayos disponibles para monitorear el éxito de la terapia triple se basan en métodos invasivos, como la endoscopia, indispensable para obtener las biopsias gástricas que serán sometidas a estudios microbiológicos (microscopía, prueba de ureasa o cultivo). Hoy se dispone asimismo de algunas alternativas no invasivas, tal como la prueba de la urea expirada (urea breath test), pero su alto costo lo hace difícil de aplicar en áreas subdesarrolladas12.

La monitorización de los anticuerpos séricos para Hp, en particular los enzimo-inmunoensayos (ELISA) que evalúan los niveles de anticuerpos específicos es otra alternativa no invasiva que ha sido usada como un excelente predictor de la erradicación de Hp en USA13, y también en Europa14,15. Dichos estudios confirman que luego de un tratamiento exitoso los pacientes colonizados por Hp muestran una importante caída de los títulos de anticuerpos específicos para este agente.

En esta comunicación se presentan los resultados de un estudio prospectivo destinado a evaluar, en nuestro medio, la utilidad diagnóstica del monitoreo de los anticuerpos IgG para Hp como herramienta para confirmar la erradicación de Hp en pacientes con úlcera duodenal tratados con terapia antibiótica.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño. Se midieron los niveles de IgG específica para Hp en el suero de 107 pacientes (entre 20 y 60 años, 42 años), con úlcera duodenal verificada endoscópicamente y colonizados por Hp. Los sueros estudiados provenían de un estudio prospectivo de simple ciego, ya publicado por nuestro grupo6, destinado a evaluar la eficacia de una terapia antibiótica específica para erradicar Hp.

Las muestras de suero de cada paciente se obtuvieron prospectivamente al ingreso (previo al tratamiento) y a los 28 días, 4, 8 y 12 meses de finalizado el tratamiento. Cada muestra de suero fue separada, alicuotada y congelada a -40°C hasta su procesamiento. La evolución de la lesión ulcerosa fue confirmada en cada ocasión mediante evaluación clínico-endoscópica.

Erradicación del Hp. Fue confirmada con los análisis bacteriológicos de las biopsias del antro y cuerpo gástrico (Gold Standard: prueba de ureasa, microscopía y cultivo) obtenidas al ingreso, a los 28 días y luego a los 4, 8 y 12 meses de iniciado el tratamiento con o sin antibióticos. Un paciente se consideró erradicado cuando todas las biopsias obtenidas en cada intervalo de tiempo resultaron negativas para los tres parámetros descritos. La aparición de un parámetro positivo, fue considerada como reinfección.

Grupos. Los sueros analizados se subdividieron en dos grupos conforme al éxito o fracaso de la terapia de erradicación de Hp:

a) Pacientes erradicados: incluyó sueros de 49 pacientes que recibieron la terapia cuádruple con 3 antibióticos (amoxicilina; metronidazol; subsalicilato de bismuto) y omeprazole.

b) Pacientes no erradicados: incluyó sueros de 58 pacientes, 46 de ellos habían recibido tratamiento sólo con omeprazole y 12 en que la terapia cuádruple falló.

Como se comunicó previamente6 todos los pacientes enrolados en este estudio firmaron un consentimiento escrito, aprobado por el Comité de Etica del INTA. El protocolo excluyó a pacientes alcohólicos, enfermos crónicos, embarazadas, inmunosuprimidos o a los que habían usado antibióticos o antiinflamatorios no esteroidales.

Niveles de anticuerpos IgG para Hp.

ELISA. Los niveles de anticuerpos séricos de la clase de IgG para Hp se midieron mediante un ensayo de ELISA estandarizado en nuestro laboratorio16 (sensibilidad 99% y especificidad 85%). Las microplacas se cubrieron con un antígeno de superficie de Hp (0,45 ug/celdilla) obtenido por tratamiento con glicina ácida. Luego de bloquear con PBS-Tween y leche descremada al 10%, se agregaron las diluciones seriadas de los sueros por 2 h a 37°C y su reactividad fue revelada con anti-IgG-humana conjugada con fosfatasa alcalina (Sigma). Luego de lavar se agregó 100 µl del sustrato p-nitrofenilfosfato y se incubó por 30 min a 37ºC. La reacción se detuvo por adición de NaOH 3 N. Los resultados fueron expresados como valores de densidad óptica obtenidos a 405 nm. El título de cada suero fue definido como aquella dilución del suero con la cual se obtuvo un valor de densidad óptica igual a 0,15 ± 0,5. El valor de corte fue calculado como el promedio más 2 DS, de los valores obtenidos por sueros de 10 pacientes adultos no colonizados, con histología y endoscopia dentro de límites normales.

Durante cada ensayo se incluyeron sueros con valores conocidos, para validar los resultados. Todos los sueros fueron examinados en duplicado. Los sueros obtenidos de un mismo paciente, en distintos intervalos de tiempo, fueron procesados simultáneamente. Los títulos de ELISA de los sueros de cada paciente fueron expresados como el porcentaje de variación respecto del título alcanzado al ingreso del estudio (previo al tratamiento).

Inmunoblots. Se realizaron de acuerdo al método descrito por Burnette17. En pocas palabras, éste consistió en la separación mediante SDS-PAGE de un antígeno de superficie obtenido por extracción ácida de Hp, y posterior transferencia a membrana de nitrocelulosa. Las tiras fueron enfrentadas con los sueros diluidos 1:200 y la reactividad fue visualizada con anti IgG humana conjugada con fosfatasa alcalina y posterior tinción con 4-cloroindoxil fosfato/Nitro-blue-tetrazolium-MgCl2. Las masas moleculares fueron calculadas por interpolación en una curva construida con marcadores estándar (Sigma).

Análisis estadístico: la comparación de los niveles de anticuerpos entre los pacientes que erradicaron Hp y en los que persistió la infección, en los distintos intervalos en que fueron evaluados, se hizo empleando la prueba de Wilcoxon o el de Kruskal-Wallis para los datos no paramétricos. Estos análisis fueron realizados con un Software Epi-info (versión 5,01A).

RESULTADOS

En este estudio se determinaron los niveles de anticuerpos IgG específicos para Hp en 469 sueros obtenidos prospectivamente de 107 pacientes con úlcera duodenal, antes y después de recibir tratamiento antiulceroso. El ensayo de ELISA demostró que al ingreso del estudio, 105 de los 107 (98%) pacientes analizados poseían anticuerpos IgG específicos para Hp. Sólo 2 pacientes, uno que erradicó y otro que no erradicó, tenían títulos de anticuerpos para Hp inferiores al valor de corte (seronegativos, títulos < 1 : 600) pese a estar colonizados (ureasa, cultivo y microscopía) por este microorganismo.

Al comparar los promedios de títulos de anticuerpos al ingreso al estudio no se observó diferencias significativas entre los que erradicaron a Hp (1: 8.000) luego de la terapia antibiótica, y los que no erradicaron luego de recibir omeprazol (1: 6.000) o no erradicaron la bacteria pese a recibir terapia antibiótica (1: 9.000). Los títulos de anticuerpos IgG específicos oscilaron entre 1: 600 y 1: 25.000, sin embargo, la gran mayoría mostró títulos superiores a 1: 3.000 (79/107, 74%). En general se demostró que los títulos de anticuerpos para Hp aumentaron con la edad.

La Figura 1 muestra la evolución prospectiva de los niveles de anticuerpos IgG específicos para Hp antes y después del tratamiento, en los grupos de estudio. Como se observa, en los sueros de pacientes tratados y que erradicaron a Hp (n= 49) se detectó una caída consistente de sus títulos de IgG específicas. Al mes de seguimiento los anticuerpos cayeron en promedio 15%. El nivel de disminución se incrementó al 62% en el 4º mes, alcanzó al 74% en el 8º mes, y al 76% a los 12 meses de estudio. El estudio prospectivo del paciente que tenía título de anticuerpos para Hp bajo el valor de corte (1: 600) al ingreso del estudio mostró similar comportamiento. Los pacientes ulcerosos que sólo recibieron omeprazole (n= 46) no sólo no mostraron descenso de la respuesta inmune específica para Hp sino que a la inversa los títulos aumentaron sostenidamente (104, 110, 123 y 116% al 1,4,8 y 12 meses respectivamente). El análisis prospectivo de los sueros de individuos en que la terapia antibiótica para Hp falló (n= 10) demostró una disminución no significativa de sus títulos de anticuerpos IgG séricos; en promedio la caída fue del 6%, 15%, 25% y 31% al mes, 1, 4, 8 y 12 meses post-tratamiento.

FIGURA 1. Análisis prospectivo de los niveles de IgG para Helicobacter pylori en pacientes con úlcera duodenal tratados con una terapia antibiótica específica.
#– Sueros de pacientes erradicados luego de recibir terapia cuádruple
¨– Sueros de pacientes no erradicados luego de recibir terapia cuádruple.
!– Sueros de pacientes no erradicados luego de terapia con omeprazole

Los títulos de IgG específica para Hp de los pacientes que habían recibido terapia antibiótica mostraron una caída consistente, el descenso alcanzó significancia estadística a los 4 meses (p< 0,0005) de seguimiento. La sensibilidad y especificidad del ensayo de ELISA en función de las distintas tasas de caída de los títulos de anticuerpos se muestran en la Tabla 1.

Para excluir que la disminución de los títulos de anticuerpos en los pacientes erradicados pudiera verse afectada por el nivel basal de éstos antes del tratamiento, se reagrupó arbitrariamente a estos en 3 grupos, uno con bajos títulos, que oscilaban entre 600 (valor de corte) y 5.000 (n= 20), otro con títulos medios, entre 5.000 y 14.000 (n= 19) y por último un grupo con títulos altos, considerando valores mayores de 15.000 (n= 9).

Como se muestra en la Tabla 2 los títulos de anticuerpos disminuyeron en todos los pacientes erradicados, independientemente de su nivel al ingreso del estudio. Se observó que casi la mitad, 22/48 (46%), de los pacientes se hicieron seronegativos a los 12 meses del estudio, es decir, terminaron con títulos por debajo del nivel de corte para sueros de individuos chilenos. Este fenómeno se observó con mayor frecuencia en pacientes con los niveles séricos basales más bajos al ingreso al protocolo. Por el contrario, ninguno de los pacientes en que la terapia anti-Hp falló se hizo seronegativo, sólo algunos tuvieron disminución de sus títulos con respecto a su nivel basal. La caída más alta fue del 67%, pero este paciente revirtió posteriormente en el siguiente control.

Los resultados serológicos del grupo de pacientes tratados sólo con omeprazol mostraron una leve caída en los títulos de IgG al 4º mes de seguimiento en sólo 4 pacientes, pero ésta nunca fue superior al 20% de su nivel basal. En este grupo desgraciadamente sólo 15 pacientes completaron el seguimiento, ello dado que la mayoría recidivó de su UD y debieron por cuestión ética abandonar el protocolo para recibir otro tratamiento.

En un ensayo adicional se intentó definir los epitopes antigénicos que son reconocidos por la respuesta inmune y como se modificaron durante el transcurso del tiempo de seguimiento. Para ello se analizó mediante Western blots en un subgrupo de sueros de pacientes erradicados (N= 14). Los resultados de estos inmunoblots revelaron que al menos 8 determinantes son reconocidos siempre; éstos incluyen bandas de 128, 83, 72, 66, 58, 38, 31 y 22kDa. Como se observa en la Figura 2, el estudio prospectivo de sueros de estos pacientes muestra que hay perdida de la reactividad al blot, lo que concuerda con la caída de sus títulos de anticuerpos.

FIGURA 2. Seguimiento serológico mediante Western Blot de 2 pacientes tratados con terapia específica para H pylori.
A: Marcadores de Peso molecular
Líneas B-E y F-I, Pacientes al ingreso, 28 días, 4 y 8 meses de seguimiento prospectivo.
Línea J: Control negativo.

DISCUSIÓN

Actualmente existe consenso en que las infecciones asociadas a Hp deben ser tratadas, al menos los pacientes con ulcera péptica. Uno de los aspectos que dificultan el control del tratamiento con terapia antibiótica, es la carencia de marcadores para confirmar que efectivamente Hp fue erradicado de la mucosa gástrica. En este sentido es importante contar con alternativas de diagnóstico, que permitan definir si el objetivo de erradicar al agente microbiano se cumplió. Actualmente se dispone de escasas metodologías, la mayoría de ellas basadas en ensayos invasivos, i.e. estudio de biopsias gástricas (cultivo, prueba de ureasa, histología, IFI, etc.). También se dispone de algunos sistemas diagnósticos no invasivos, como test del aire expirado y la serología, aunque ésta es cuestionada en regiones subdesarrolladas.

Es generalmente aceptado que el estudio de biopsias gástricas es un excelente marcador, pero es relativamente caro y no siempre bien tolerado por los pacientes ya que implica realizar repetidas endoscopias. Junto a ello existe otro problema con el análisis de las biopsias: el número de bacterias después del tratamiento se reduce sustancialmente y es frecuente obtener resultados falsos negativos. Otra alternativa que ha demostrado ser muy útil en el monitoreo del tratamiento es el test del aire expirado "(13C) breath test", desgraciadamente este método es caro y requiere de equipos sofisticados, que no siempre están disponibles en los países subdesarrollados.

Respecto a la serología, ésta aparece como una alternativa menos invasiva para determinar el curso exitoso de la terapia triple de erradicación del Hp. Estudios en países subdesarrollados han demostrado que la serología puede ser un método altamente sensible y específico para detectar individuos infectados por Hp18. La serología es, además, fácil de realizar, confiable y tolerada por los pacientes, ya que sólo requiere la obtención de muestras de sangre periférica. Estudios recientes han demostrado que la determinación de los niveles de anticuerpos IgG específicos para Hp es un método barato y confiable para monitorear el efecto de un tratamiento con antibióticos, en los países desarrollados.

La aplicación de esta metodología para evaluar la eficacia de la terapia de erradicación de Hp ha sido puesta en duda, ya que aparentemente se requiere la estandarización cuidadosa de los métodos y, en particular, la adecuada selección del antígeno capturador en los ensayos de ELISA y blot. Ambas cuestiones son difíciles de resolver cuando las compañías biotecnológicas, localizadas generalmente en países desarrollados, no siempre cuentan con información local que les permita adaptar la tecnología a las características propias de poblaciones subdesarrolladas. Por ello parece muy importante que antes de aplicar esta metodología, se cuente con: a) desarrollo de presentaciones antigénicas representativas de la realidad local; b) aplicación de protocolos de investigación que permitan determinar prospectivamente las tasas de caída de los títulos de anticuerpos para Hp en pacientes locales, y c) usar sueros controles locales de grupos etarios conocidos para definir los valores de corte.

En el presente estudio se evaluó la utilidad diagnóstica de un ensayo serológico para evaluar la eficacia de una terapia antibiótica para erradicar Hp, en un país con altas tasas de infección por este agente19. El estudio prospectivo determinó los niveles de IgG sérica específica para Hp en pacientes con úlcera duodenal e infección por Hp que fueron tratados con distintos esquemas terapéuticos y que condujeron o no a la erradicación juzgada con otros parámetros estandarizados.

Los resultados que se presentan aquí coinciden con lo comunicado en la literatura, en países desarrollados, confirmando que los títulos de anticuerpos para Hp disminuyen cuando la infección desaparece. En los pacientes en que la terapia es exitosa se observa una caída significativa de los niveles de IgG específica para Hp a los 4, 8 y 12 meses de seguimiento. Este fenómeno no se observa en los pacientes que no erradican a este patógeno. Los pacientes ulcerosos que no respondieron al tratamiento antibiótico; es decir, los que no erradicaron mostraron una caída temporal no significativa y reversible en el título de anticuerpos, probablemente asociada a una disminución puntual de la densidad bacteriana en el epitelio gástrico, como respuesta al tratamiento.

Como se mencionó previamente, la erradicación de Hp de la mucosa gástrica fue acompañada por la reducción significativa de la tasa de anticuerpos para Hp (45%) al cuarto mes de seguimiento (tercer mes de finalizada la terapia). Es decir, si al cuarto mes el título de anticuerpos cae en 45% o más de su título al inicio de la terapia, se puede asegurar que hubo éxito terapéutico. En estas condiciones el ensayo mostró una sensibilidad del 86 % y una especificidad del 90%. Lamentablemente, por diseño fue imposible establecer si la caída de anticuerpos ocurre más tempranamente. La mayor parte de la literatura, sin embargo, muestra que la significancia estadística de los cambios serológicos se alcanza en lapsos de entre 3 a 6 meses después de terminada la terapia20. Por el contrario recientemente Laheij et al15 sugirieron que ello puede lograrse en lapsos más breves, a las 10 semanas del seguimiento, en pacientes con dispepsia no ulcerosa.

Un aspecto que no podemos comparar con la literatura está relacionado con los niveles de anticuerpos en estos pacientes, dado que se han usado protocolos y antígenos distintos. Además, existen otros factores que inciden en los ensayos serológicos como son la elección del antígeno, la edad, la población, su etnia, etc. En este caso, se utilizó un antígeno en base a cepas locales y se estableció el valor de corte con sueros de individuos adultos chilenos normales, no colonizados.

Cuando se determina los niveles de anticuerpos para Hp en estudios poblacionales se observa una gran variabilidad, es decir, valores muy cercanos al valor de corte y otros muy altos. A ello contribuyen factores muy diversos tales como la cepa infectante, la edad del paciente, la densidad de la colonización, la severidad de la patología, etc. Dado esta amplia variabilidad en los títulos de anticuerpos quisimos evaluar si la magnitud de la respuesta pudiese incidir en la mayor o menor reducción de los niveles de IgG para Hp después de aplicar la terapia antibiótica. Es decir, quisimos excluir que los resultados estuvieran influidos por factores confusores, como podría ser la mayor o menor frecuencia de títulos más bajos o altos en los pacientes analizados en cada grupo. Los resultados mostraron que este no fue el caso, ya que como se observa en la Tabla 2 no se detectaron diferencias significativas en los promedios de caída de anticuerpos al 4º mes, ni a los 8 y 12 meses cuando se les compara en función del título de anticuerpos al ingreso al protocolo.

Conforme a la literatura hay, por lo menos, dos limitaciones en la utilidad del monitoreo serológico. La primera es que la determinación del nivel basal y las muestras de seguimiento deben ser ensayadas concomitantemente para minimizar la variabilidad de los ensayos. Esta variabilidad puede observarse cuando hay cambios de lotes de reactivos o microplacas, sí los ensayos se realizan en momentos diferentes, como en nuestro caso 4, 8 ó 12 meses después. La segunda limitante de la serología es el largo lapso que en ocasiones debe transcurrir para definir correctamente la erradicación. En algunos pacientes ello se produjo sólo después de los 8 ó 12 meses, con lo cual su aplicación práctica disminuye apreciablemente.

Con relación a la utilidad de la serología para definir la presencia de reinfección existe poca información disponible. Sin embargo, en este estudio el ensayo serológico permitió confirmar la reinfección en un individuo en el año de seguimiento, se trató de un paciente que luego de erradicado (biopsias negativas para Hp a los 1, 4 y 8 meses y caída en el título de anticuerpos) con la terapia antibiótica, tuvo un alza repentina en sus títulos de anticuerpos. Las biopsias de control permitieron comprobar la presencia de Hp mediante microscopía, ureasa y cultivo.

La serología permitió monitorear el éxito terapéutico de la terapia antibiótica para Hp, se observó, sin embargo, que muchos de los pacientes que erradican al agente continúan seropositivos por períodos variables. En este estudio alrededor de la mitad de los pacientes tratados (47%) se negativizaron al cumplir un año de seguimiento. Los restantes (53%), disminuyeron su respuesta pero continuaron seropositivos (sobre el valor de corte). Uno de dos pacientes no respondedores (seronegativos) al ingreso erradicó pero persistió sin anticuerpos específicos para Hp durante el año de seguimiento.

En resumen, la serología para Hp es una herramienta útil para monitorear el éxito de la terapia antibiótica en pacientes ulcerosos, en un área geográfica con alta prevalencia de infección por este agente. La reducción del 45% de los niveles de anticuerpos al 4º mes post tratamiento se correlacionó con el éxito terapéutico. Se requerirán nuevos estudios para determinar si es posible demostrar que esta relación ocurre más tempranamente.

Correspondencia a: Prof. Guillermo Figueroa. Unidad de Microbiología, INTA, Universidad de Chile. Av. Macul 5540, Santiago 11 Chile. Fono: 56 (2) 678 1474. Fax: 56 (2) 221 4030. Email: gfiguero@uchile.cl

REFERENCIAS

1. Foreman D and Eurogast Study Group. An International association between Helicobacter pylori infection and gastric ulcer. Lancet 1993; 341: 359-62.        [ Links ]

2. Parsonnet J, Hansen S, Rodríguez L, Gelb AB, Warnke RA, Jellum E et al. Helicobacter pylori infection and gastric lymphoma. N Engl J Med 1994; 330: 1267-71.        [ Links ]

3. Feldman RA, Eccersley AJ, Hardie JM. Epidemiology of Helicobacter pylori: acquisition, transmission, population prevalence and disease-to- infection ratio. Br Med Bull 1998; 54: 39-53.        [ Links ]

4. Mégraud F, Brassens-Rabbé MP, Denis F, Belbouri A, Hoa DQ. Seroepidemiology of Campylobacter pylori infection in various populations. J Clin Microbiol 1989; 27: 1870-3.        [ Links ]

5. Hopkins R, Vial P, Ferreccio C, Ovalle J, Prado P, Sotomayor V et al. Seroprevalence of Helicobacter pylori in Chile: vegetables may serve as one route of transmission. J Infect Dis 1993; 168: 222-6.        [ Links ]

6. Figueroa G, Acuña R, Troncoso M, Portell DP, Toledo MS, Albornoz V et al. Low H. pylori re-infection rate after triple therapy in Chilean duodenal ulcer patients. Am J Clin Gastroenterol 1996, 91: 1395-9.        [ Links ]

7. Graham DY, Lew GM, Evans DG, Evans DJ, Saeed Z, Malaty H. Effect of triple therapy (antibiotics plus bismuth) on duodenal ulcer healing. Ann Intern Med 1991, 115: 266-9.        [ Links ]

8. Coelho LGV, Passos MCF, Chausson G, Franco G, Fernandes MLM, Castro LP. Recurrence of Helicobacter pylori infection after successful treatment in a developing country. Gastroenterology 1992, 102:A51.        [ Links ]

9. Weil J, Bell GD, Powell K, Jobson R, Trowell JE, Gant P, Jones PH. Helicobacter pylori and metronidazole resistance. Lancet 1990, 336: 1445.        [ Links ]

10. Glupzynski Y, Burette A, De Koster E , Nyst JF, Deltenre M, Cadranel S et al. Metronidazole resistance in Helicobacter pylori. Lancet 1990, 335: 976-7.        [ Links ]

11. Rautelin H, Seppala K, Renkonen OV, Vainio V, Kosunen TU. Role of metronidazole resistance in therapy of Helicobacter pylori infections. Antimicrob Agents Chemoter 1992, 36: 163-6.        [ Links ]

12. Rauws EA, Royen EA, Langerberg W, Woensel JV, Vrij AA, Tytgat GN. 14C Urea breath test for non-invasive detection of C. pylori gastritis. Gut 1989, 30: 798-803.        [ Links ]

13. Pérez-Pérez GI, Cutler AF, Blaser MJ. Value of serology as a noninvasive method for evaluating the efficacy of treatment of Helicobacter pylori infection. Clin Infect Dis 1997; 25: 1038-43.        [ Links ]

14. Hirchl AM, Brandstätter G, Dragosics B, Hentschel E, Kundi M, Rotter M et al. Kinetics of specific IgG antibodies for monitoring the effect of anti-Helicobacter pylori chemotherapy. J Infect Dis 1993; 168: 763-8.        [ Links ]

15. Laheij RJF, Witteman EM, Bloembergen P, Koning W, Jansen JBMJ, Verbeek ALM. Short-term follow-up by serology of patients given antibiotic treatment for Helicobacter pylori infection. J Clin Microbiol 1998; 36: 1193-6.        [ Links ]

16. Figueroa G, Troncoso M, Portell DP, Toledo MS, Acuña R, Arellano L. Prevalence of immunoglobulin G antibodies to Helicobacter pylori in Chilean individuals. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12: 795-7.        [ Links ]

17. Burnette WN. "Western blotting": electrophoretic transfer of protein from sodium dodecyl sulfate polyacrylamide gels to unmodified nitrocellulose and radiographic detection with antibody and radioionated protein A. Anal Biochem 1981; 112: 195-203.        [ Links ]

18. Crabtree J, Shallcross H, Wyatt J. Evaluation of a commercial ELISA for serodiagnosis of Helicobacter pylori infection. J Clin Pathol 1991; 44: 326-8.        [ Links ]

19. Figueroa G, Acuña R, Troncoso M, Portell DP, Toledo MS, Valenzuela J. Helicobacter pylori infection in Chile. Clin Infect Dis 1997; 25: 983-9        [ Links ]

20. Kosunen TU, Seppala S, Sarna S, Sipponen. Diagnostic value of decreasing IgG, IgA and IgM antibody titers after eradication of H pylori. Lancet 1992, 339: 893-5.        [ Links ]

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