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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.10 Santiago out. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000001000009 

Diverticulosis yeyunal: una causa
infrecuente de hemorragia
digestiva. Caso clínico

Jejunal diverticulosis as cause of
gastrointestinal hemorrhages. Case
report

Rodrigo Zapata L, Carolina Rojas S, Fancy Gaete V.

Jejunal diverticulosis is a very uncommon acquired disease. Clinical manifestations include acute life threatening complication such as perforation, obstruction and bleeding. Jejunal diverticulosis is an extremely rare site of origin of gastrointestinal bleeding, with fewer than seventy cases reported in the literature. We report a 77-year -old patient with a recurrent severe gastrointestinal bleeding manifested by melena and hematochaezia. During the hospitalization the tagged red blood cell scanning was positive for bleeding in the jejunum. At laparotomy, several large-mouthed diverticula at the proximal jejunum were identified. Approximately 30 centimeters of the involved segment was resected with primary end-to-end anastomosis. Postoperative 7 month evolution has been favorable, without any evidence of rebleeding. This report reviews the literature concerning this disease, discusses some diagnostic methods of studying small bowel bleeding and highlights the need to consider this diagnosis in old patients with a gastrointestinal hemorrhage of unknown origin (Rev Méd Chile 2000; 128: 1133-38).
(Key-Words: Deverticulosis, jejunal; Gastrointestinal hemorrhage; Jejunal diseases)

Recibido el 3 de mayo, 2000. Aceptado en versión corregida el 22 de junio, 2000.
Departamentos de Medicina y de Anatomía Patológica. Facultad de Medicina, Universidad
de Chile. Hospital del Salvador, Campus Oriente. Santiago de Chile.

En los últimos años se ha avanzado mucho en el manejo de la hemorragia digestiva gracias a la ayuda de técnicas de diagnóstico endoscópico y de imágenes. De esta forma, en alrededor del 90% de los episodios de hemorragia digestiva alta se obtiene un diagnóstico etiológico y de localización durante las primeras 24-48 h de hospitalización1.

El problema diagnóstico se plantea en los pacientes que presentan hematoquezia, pues hasta 15-20% de ellos tienen un sangrado originado del tracto digestivo alto o un sangrado del intestino delgado (de difícil acceso e interpretación con el estudio endoscópico y de imágenes). Aun así y contando con todas las técnicas diagnósticas disponibles en la actualidad en hasta 8-12% de los casos no se encuentra una fuente clara del sangrado digestivo2,3.

Dentro de las causas inhabituales de hemorragia digestiva baja se encuentra la enfermedad diverticular del yeyuno. Hasta la fecha sólo se han descrito unos 60-70 casos de sangrado por esta causa en la literatura médica4,5. Su diagnóstico es particularmente difícil por cuanto rara vez se sospecha esta etiología. Muchas veces es un hallazgo durante el estudio de una hemorragia digestiva baja de origen incierto. Lo importante en estos casos es definir si este hallazgo es o no el responsable del sangrado, pues de ser así, el resangrado es casi la regla y el tratamiento definitivo termina siendo la cirugía6.

Presentamos un caso interesante e inhabitual de un paciente senil que presentó dos episodios de hemorragia digestiva en un período de dos años y cuyo estudio radiológico inicial demostró la presencia de divertículos yeyunales. Durante el segundo episodio hemorrágico la cintigrafía con glóbulos rojos marcados evidenció un sangrado activo de intestino delgado que permitió indicar una oportuna cirugía resectiva terapéutica. Nuestra reciente experiencia con este paciente nos llevó a realizar una puesta al día sobre esta infrecuente enfermedad y a revisar algunas de las técnicas de diagnóstico disponibles en la actualidad en el manejo de la hemorragia digestiva.

CASO CLÍNICO

Hombre de 77 años, con antecedentes de infarto del miocardio en 1980 e hipertensión arterial sin tratamiento medicamentoso ni control actual. En el último tiempo en capacidad funcional I y asintomático.

En julio de 1996 fue hospitalizado por episodios repetidos de melena y hematoquezia. En aquella oportunidad el paciente presentó hipotensión y disminución significativa del hematocrito (hasta 19%), debiendo transfundirse 6 unidades de glóbulos rojos. El estudio endoscópico alto demostró una gastritis erosiva antral moderada y la colonoscopia total, restos de sangre antigua, algunos divertículos del sigmoides sin estigmas de sangrado reciente y dos pequeños pólipos del sigmoides (biopsia: pólipos hiperplásticos). Durante dicha hospitalización habría presentado nuevo episodio de sangrado realizándose cintigrafía con glóbulos rojos marcados que fue negativa para sangrado a las 24 h de observación. Se manejó con ranitidina oral. La evolución clínica posterior fue satisfactoria sin sangrado y ambulatoriamente se realizó una radiografía de tránsito de intestino delgado que demostró en el yeyuno proximal (a 25 cm del Treitz), cuatro formaciones saculares de contornos lisos, de aproximadamente 5 por 4 cm de diámetro comunicadas por un cuello al intestino delgado. El resto de las asas del intestino delgado eran normales. En dicha oportunidad no quedó absolutamente claro el sitio de sangrado sin embargo se optó por la observación clínica considerando el riesgo quirúrgico.

Estando en buenas condiciones generales el paciente vuelve a consultar al Servicio de Urgencia de nuestro Hospital en septiembre de 1999 por un cuadro de melena de varios días de evolución al cual se agregó hematoquezia significativa en dos oportunidades y sensación de lipotimia.

Examen físico. Impresionaba pálido, taquicárdico (100 por min), hipertenso (180/110), afebril e hidratado. El examen cardiopulmonar era normal y el abdomen sólo algo sensible a la palpación del epigastrio sin masas ni visceromegalias. El tacto rectal confirmó la presencia de restos hemáticos de color rojo vinoso.

Exámenes de laboratorio. Al ingreso fueron: hematocrito 37%, recuento blancos 5000/µl, glicemia 89 mg/dl, creatininemia 0,9 mg/dl y protrombina 88%. A las 48 h y asociado a la persistencia del sangrado digestivo el hematocrito descendió a 17% debiéndose transfundir 5 unidades de glóbulos rojos considerando la edad y el antecedente de cardiopatía coronaria. La endoscopia digestiva alta precoz demostró gastritis erosiva antral moderada, sin sangre en el lumen. La colonoscopia total realizada con preparación previa de colon a las 72 h (habiéndose detenido clínicamente el sangrado digestivo) reveló la presencia de algunos divertículos del sigmoides y un pequeño pólipo rectal (biopsia: adenoma tubular sin displasia). Al momento del examen no había restos hemáticos en el lumen. Al cuarto día de evolución el paciente vuelve a presentar hematoquezia importante asociado a compromiso hemodinámico realizándose urgente un cintigrama de glóbulos rojos marcados que a los 55 minutos evidenció extravasación anormal de glóbulos rojos en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. En los siguientes minutos se observó contraste intenso de asas de yeyuno distal al sitio de extravasación original (Figura 1).

FIGURA 1. Cintigrama con glóbulos rojos marcados que demuestra sitio de extravasación anormal de glóbulos rojos en el cuadrante superior izquierdo del abdomen (flecha) a los 55 minutos de iniciado el estudio.

Por persistencia del sangrado en un paciente de alto riesgo (edad y comorbilidad) y tras haber definido el sitio de sangrado, se decidió realizar cirugía. Durante el procedimiento se constató la presencia de múltiples divertículos en el yeyuno y colon izquierdo, realizándose resección de 30 cm de yeyuno (Figura 2). La evolución postoperatoria fue favorable.

FIGURA 2. Segmento de yeyuno de 30 cm de longitud y 4.5 cm de diámetro máximo, con 8 formaciones saculares de diverso tamaño ubicadas en el borde mesentérico.

Informe anatomopatológico. Reveló un segmento de yeyuno con 8 formaciones saculares de 1-4 cm de diámetro ubicadas en el borde mesentérico. Al corte estas formaciones saculares correspondían a evaginaciones de la mucosa y submucosa a través de interrupciones de la muscular propia. La submucosa presentaba congestión intensa y contactaba directamente con el tejido adiposo subseroso (Figura 3).

FIGURA 3. Microfotografía que demuestra uno de los pseudodivertículos con interrupción de la túnica muscular propia (flecha) que da paso a la mucosa y submucosa que se contactan con el tejido adiposo subseroso (tinción hematoxilina-eosina; 40X).

El paciente se ha mantenido en buenas condiciones generales en los siguientes 7 meses y sin evidencias de resangrado en los controles médicos.

DISCUSIÓN

La enfermedad diverticular del yeyuno e íleon es una patología infrecuente y habitualmente asintomática. Por su desconocimiento, rara vez es considerada como parte del diagnóstico diferencial de enfermedades digestivas. La diverticulosis yeyunal fue descrita por primera vez por Sir Astley Cooper en 1807 en una monografía dedicada a hernias. Desde esa fecha se han publicado varios reportes describiendo complicaciones clínicas de esta enfermedad4-11.

Los divertículos yeyuno-ileales son pseudodivertículos adquiridos (paredes finas, sin capa muscular) que se observan en aproximadamente el 0,02-0,42% de los estudios radiológicos de intestino delgado realizados por múltiples motivos y en el 0,06-1,3% de las series de autopsias9. En la mayoría de los casos los divertículos son múltiples y proximales (80% yeyunales, 15% del íleon y 5% mixtos). Además parecen ser más frecuentes en hombres >50 años4.

Al igual que los divertículos de colon su patogenia parece ser multifactorial. Las fuerzas de pulsión intraluminal, generadas por el contenido intestinal y las contracciones musculares peristálticas de la pared, distienden sitios de debilidad de la pared intestinal donde los vasos sanguíneos penetran para irrigar la mucosa del intestino, produciendo la herniación final de la mucosa y submucosa en ausencia de la capa muscular. Por ello se observan sólo en el lado mesentérico del intestino. Alrededor del 50% de los pacientes con diverticulosis yeyuno-ileal tienen divertículos colónicos simultáneamente tal como ocurrió con nuestro enfermo, lo cual obviamente dificulta aún más la interpretación de la fuente del sangrado en un paciente con hemorragia digestiva baja.

Estos divertículos deben distinguirse del divertículo de Meckel, que es único, de tamaño variable (mide en promedio unos 5 cm de longitud), ubicado habitualmente en el íleon distal (a unos 60 cm de la válvula ileocecal) y que se proyecta desde el borde antimesentérico. Corresponde a un vestigio embrionario del conducto onfalomesentérico y se puede observar en hasta 2% de la población general. La mucosa de este divertículo puede estar formada por mucosa gástrica ectópica funcional y productora de ácido que puede en algunos casos originar una hemorragia profusa debido al desarrollo de una úlcera péptica. El divertículo de Meckel debe sospecharse en un escolar o joven adolescente que debuta con una hemorragia digestiva significativa o una obstrucción intestinal (intususcepción). Para su diagnóstico es muy útil la cintigrafía con Tecnecio 99-Pertecnetato que corresponde a un isótopo que se concentra selectivamente en mucosa rica en células parietales (mucosa gástrica y mucosa gástrica ectópica como en el divertículo de Meckel)12.

Se han descrito variadas complicaciones médicas de la diverticulosis yeyunal incluyendo: diverticulitis, perforación, obstrucción, volvulación, intususcepción, malabsorción y hemorragia digestiva4. Los síntomas de la diverticulosis yeyunal pueden deberse a la interferencia con la peristalsis y propulsión normal del contenido intestinal. Así, puede producir dolores abdominales mal definidos periódicos, meteorismo, esteatorrea y anemia megaloblástica. La estasia de contenido intestinal puede favorecer el sobrecrecimiento bacteriano intestinal que se asocia a deconjugación de sales biliares, esteatorrea, malabsorción de vitaminas liposolubles y a la degradación de vitamina B12. En estos casos se sugiere el aporte de vitaminas, dieta hiperproteica pobre en residuos y el uso de antibióticos orales de amplio espectro (tetraciclina o metronidazol) en forma periódica.

La hemorragia digestiva atribuible a diverticulosis yeyunal es una situación muy infrecuente4-5. Es probable que este diagnóstico esté subestimado por las dificultades en el diagnóstico preoperatorio y en no atribuir el sangrado a este hallazgo. Tal como ocurrió en nuestro enfermo, es interesante hacer notar que suelen presentar episodios alternados y recurrentes de melena y hematoquezia lo cual probablemente hace referencia a que los divertículos se encuentran cercanos al ligamento de Treitz. Con el envejecimiento de la población general y los cambios en los hábitos dietéticos es razonable pensar que su frecuencia aumente en el futuro. De esta forma este diagnóstico debe plantearse en un paciente de edad avanzada que presenta sangrado digestivo bajo, recurrente y sin causa clara.

Otras causas de sangrado del intestino delgado que deben considerarse en el diagnóstico diferencial incluyen: lesiones vasculares de intestino delgado (angiodisplasias), tumores (linfoma intestinal, pólipos, adenocarcinoma), lesiones ulceradas (enfermedad de Crohn, sprue celíaca), fístula aortoentérica, enteritis actínica (si existiese antecedente de radioterapia), neoplasia ampular y hemobilia13,14.

Nuestro paciente tenía hallazgos endoscópicos altos (gastritis erosiva) y bajos (enfermedad diverticular de colon) que no explicaban satisfactoriamente el tipo y persistencia del sangrado. Por ello y ante la persistencia del sangrado decidimos solicitar un estudio de imágenes complementario. Dependiendo de las condiciones del enfermo podemos recurrir a una angiografía mesentérica selectiva (en caso de sangrado masivo) o a una cintigrafía con glóbulos rojos marcados (si el sangrado es de menor cuantía y recurrente). Otro procedimiento útil para definir la fuente del sangrado en estos pacientes puede ser la enteroscopia que puede incluso ser realizada en el intraoperatorio. Puede introducirse por vía alta (esófago) o baja (colon) logrando explorar gran parte del intestino delgado.

La cintigrafía con glóbulos rojos marcados puede ser de utilidad en pacientes con una hemorragia digestiva baja que esté sangrando activamente o en forma intermitente (como nuestro enfermo). Es particularmente útil cuando la colonoscopia ha sido incompleta o no diagnóstica y existe un sangrado activo de más de 0,1 ml/min15. Este examen sólo localizará el sitio probable de sangrado y puede orientar al radiólogo para realizar una angiografía selectiva (mesentérica superior o inferior) posteriormente. El sitio de extravasación de glóbulos rojos puede aparecer en la fase precoz (primera h) o tardíamente (hasta las 24 h). En nuestro enfermo este examen fue importantísimo en el sentido de orientar a un sangrado activo del intestino delgado, en un enfermo que ya tenía demostración radiológica previa de divertículos del intestino delgado.

La arteriografía mesentérica selectiva es un examen muy útil en pacientes con un sangrado masivo con compromiso hemodinámico. Debe ser realizado lo más cercano posible a la hemorragia índice. Este examen requiere de una velocidad de sangrado mayor a 0,5 ml/min y permite localizar el sitio de sangrado activo y eventualmente tratar la lesión (infusión selectiva de vasopresina o embolización selectiva)15. Aproximadamente el 80% de los pacientes con angiografía positiva para sangrado serán finalmente candidatos a cirugía.

En suma, la hemorragia digestiva baja puede constituir un gran desafío diagnóstico pues el sitio de sangrado y sus causas son muy variables. Su diagnóstico precoz modifica la conducta terapéutica en forma considerable. En estas condiciones no existe "un procedimiento diagnóstico" sino que el estudio puede implicar varios procedimientos cuya secuencia varía de paciente en paciente. Pensamos que este caso ilustra un grupo afortunadamente pequeño de enfermos con sangrado del intestino delgado en que las técnicas endoscópicas (que descartan razonablemente un sangrado alto y de colon) asociado al estudio de imágenes orientan al clínico con respecto a su

origen. En nuestro enfermo la cintigrafía con glóbulos rojos marcados y el antecedente de divertículos yeyunales en un estudio previo dio la clave para el diagnóstico permitiendo indicar una cirugía precoz. Debemos recordar esta causa de hemorragia en todo paciente anciano con un sangrado digestivo de sitio incierto.

Correspondencia a: Dr. Rodrigo Zapata L. Sección Gastroenterología. Hospital del Salvador. Departamento de Medicina Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Av. Salvador 364. Providencia. Santiago 9. Chile. FAX: (56-2) 2252031. e-mail: rzapata@machi.med.uchile.cl

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