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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.11 Santiago nov. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000001100004 

Características clínicas y respuesta al
tratamiento sistémico de la epiescleritis
y escleritis primarias y secundarias,
refractarias al tratamiento local

Clinical features and response to systemic
treatment in episcleritis and scleritis
resistent to local treatment

Miguel Cuchacovich T, Patricio Pacheco B1,
Guillermo Merino B, Patricia Gallardo V, Héctor Gatica R,
Hernán Valenzuela H, Juan Verdaguer D, Juan Verdaguer T.

Background: Scleritis and episcleritis may extend to adjacent ocular tissues with blinding consequences and may be associated with potentially lethal systemic disorders. Aim: To evaluate the ocular complications and systemic disease associations of the different types of scleritis and episcleritis. Patients and methods: Forty six patients with refractory scleritis and episcleritis were studied and treated during the period 1991 to 1998. Results: Necrotizing type was the most common and severe category in the scleritis group of patients. A decrease in vision occurred in 58.3% of patients with scleritis v/s a 23.5% of patients with epiescleritis (p<0,05). Uveitis was present in 35.4% of patients with scleritis and scleromalacia was present in 33.3% (p<0,05). A specific disease association was uncovered in 51% of scleritis and in 38% of episcleritis patients. Rheumatoid arthritis, primary systemic vasculitic disease and Sjögren syndrome with vasculitis were the most common associated systemic diseases. Three patients with scleritis had tuberculosis. Conclusions: Scleritis is more severe than episcleritis, and necrotizing scleritis is the most severe type of scleritis. Classification of scleritis and episcleritis provides valuable prognostic information. A meticulous approach for the detection of a specific associated disease must be undertaken. Scleritis associated with vasculitis has a worse ocular prognosis than other non infectious diseases. Cyclophosphamide is the most effective inmunosuppresive treatment to control severe ocular involvement (Rev Méd Chile 2000; 128: 1205-14).

(Key words: Arthritis rheumatoid; Epiescleritis; Scleral diseases; Scleritis; Sjögren syndrome; Vasculitis)

Recibido el 15 de junio, 2000. Aceptado en versión corregida el 25 de septiembre, 2000. Sección Reumatología, Departamento de Medicina Interna y Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico de la Universidad de Chile Dr. José Joaquín Aguirre. Servicio de Oftalmología de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Fundación Oftalmológica Los Andes. Trabajo financiado parcialmente por proyecto FONDECYT Nº 1990122.
1Interno de la carrera de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

La escleritis es una enfermedad inflamatoria que se caracteriza por la presencia de edema e infiltración celular de la esclera y epiesclera. Su curso natural puede llevar a grave compromiso de los tejidos adyacentes, con la aparición de cataratas, glaucoma, o edema macular con pérdida de la visión1. Esta entidad puede presentarse en forma aislada o asociarse a enfermedades sistémicas que comprometen la vida del paciente2.

La epiescleritis es una inflamación de la cápsula de Tenon y la esclera superficial, de curso más benigno y con menos complicaciones intraoculares3. Sin embargo, una publicación más reciente sugiere que esta entidad no está exenta de complicaciones y que también podría asociarse a enfermedades sistémicas4.

Identificar enfermedades asociadas o agentes etiológicos causales de epiescleritis y escleritis permite realizar un tratamiento más específico, basado en sus características fisiopatológicas y, en consecuencia, alcanzar una mayor eficacia terapeútica. Por esto, es importante para el médico internista conocer las enfermedades sistémicas que se asocian a escleritis y epiescleritis.

El presente trabajo pretende analizar si la forma de presentación clínica y la presencia o ausencia de enfermedad sistémica son factores predictivos del curso de la epiescleritis y escleritis, así como la respuesta a los distintos esquemas terapeúticos instaurados, con el fin de conseguir una aproximación diagnóstica y terapeútica más eficaz en las formas con curso clínico más severo. Hemos incluído casos refractarios al tratamiento local, independientemente de si el diagnóstico final fue el de una epiescleritis o escleritis primaria, o secundarias a una enfermedad autoinmune o a una enfermedad infecciosa, ya que nuestro objetivo es orientar al clínico en todas las patologías que pueden acompañar o definir una mayor gravedad de la enfermedad ocular.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes: Revisamos las historias clínicas de 46 pacientes con epiescleritis y escleritis refractarias a tratamiento local, que habían consultado en los Servicios de Oftalmología de los Hospitales Clínicos de la Universidad de Chile y, de la Universidad Católica de Chile y en la Fundación Oftalmológica Los Andes, entre 1991 y 1998.

Criterios diagnósticos: Fueron los descritos por Watson y Hayreh3: 1. En la epiescleritis, la epiesclera aparece de color rosado asalmonado a la luz del día. La epiesclera está congestiva y edematosa, pero no hay edema de la esclera; 2. En la escleritis, la esclera se aprecia de color rojo púrpura a la luz del día. Se observa edema escleral y de los vasos esclerales5; 3. La administración tópica de adrenalina 1:1000 o de fenilefrina al 10%, produce mayor vasocontricción en los vasos conjuntivales o epiesclerales que en los del plexo escleral. Los casos con causa infecciosa, se analizaron separados de los casos con escleritis primaria o asociados a enfermedades autoinmunes que requirieron tratamiento inmunosupresor.

Ambas entidades fueron a su vez subclasificadas de acuerdo a los criterios de Watson y Hayreh3: La epiescleritis fue clasificada en simple y nodular, y la escleritis en anterior difusa, anterior nodular, posterior y necrotizante.

Seguimiento: Todos los pacientes fueron seguidos por más de 6 meses después de realizado el diagnóstico. En todos se realizó un examen clínico completo y estudios complementarios de laboratorio. El número de exámenes de laboratorio realizados varió en relación a la hipótesis diagnóstica planteada después del examen clínico. Sin embargo, todos los casos tenían un hemograma y VHS, perfil bioquímico y orina completa. Otros exámenes incluyeron VDRL y FTA-ABS, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, crioglobulinas, ANCA, PPD, radiografía de tórax y radiografía de senos paranasales.

Los diagnósticos de las enfermedades sistémicas asociadas a escleritis se fundamentaron en criterios clínicos y de laboratorio aceptados en la literatura internacional6.

La inflamación intraocular fue cuantificada en una escala de 0 a 4 de acuerdo a lo comunicado por otros autores7,8.

Tratamiento: Todos los pacientes recibieron tratamiento antinflamatorio sistémico y/o inmunosupresor debido a que su tratamiento tópico no logró controlar la enfermedad ocular. Los criterios para administrar los distintos esquemas terapeúticos se basaron en la severidad del cuadro clínico, la refractariedad al tratamiento local y la presencia o ausencia de enfermedades sistémicas asociadas, para las cuales existe consenso terapeútico. En los casos de escleritis moderada asociada a artritis reumatoidea activa sin vasculitis, se utilizó D-penicilamina en dosis de 250 a 500 mg/día. En los pacientes con escleritis severa asociada a artritis reumatoidea activa se utilizó metotrexato, 10 a 20 mg/semanal, o ciclofosfamida; esta última en pulsos i.v. o en administración diaria por vía oral (2 a 3 mg/kg/día). El esquema en pulsos consistió en la administración de 15 mg/kg de ciclofosfamida cada 4 semanas, por un período de 6 meses y, en caso de persistir la actividad inflamatoria, se continuó con un pulso en meses alternos hasta obtener el control de la inflamación ocular o hasta completar un total de 12 pulsos. Al cabo de 18 meses de tratamiento, se suspendió la administración de pulsos de ciclofosfamida, independientemente de la actividad clínica de la enfermedad. Los pacientes con escleritis asociada a vasculitis necrotizante sistémica o a vasculitis reumatoidea fueron tratados con pulsos de ciclofosfamida o con ciclofosfamida oral diaria, en iguales dosis a lo anteriormente descrito. Sólo un paciente recibió ciclosporina A, 3 mg/kg/día, sin experimentar mejoría, por lo que se cambió a ciclofosfamida oral.

Cada paciente fue sometido a un examen clínico completo antes de ingresar al estudio y luego mensualmente durante el tratamiento inmunosupresor. Al inicio del estudio y cada 4 semanas, se realizaron hemograma y VHS, pruebas de función renal, función hepática y orina completa. Al finalizar el tratamiento inmunosupresor, los pacientes continuaron en tratamiento con prednisona en dosis variables de acuerdo a la actividad clínica residual que presentaban.

En caso de aparecer toxicidad hematológica, definida como leucopenia <4000 células/mm3, neutropenia <1500 células/mm3 o caída en el hematocrito en 25% del valor previo, se interrumpió el tratamiento hasta la normalización de los parámetros y se redujo en 25 a 50% la dosis de inmunosupresores.

El tratamiento inmunosupresor fue suspendido en forma definitiva frente a: a) Progresión de la enfermedad después de tres meses de tratamiento; b) Aparición de cistitis hemorrágica; c) Infecciones oportunistas que pusieran en riesgo la vida del paciente; d) Toxicidad hematológica severa y persistente, definida como leucopenia <de 1500 células/mm3, trombopenia <40000 células/mm3, hematocrito <25% por un período mayor de 14 días; e) Elevación de las transaminasas séricas sobre tres veces el valor basal y/o aparición de hipoalbuminemia.

Respuesta clínica al tratamiento: Se evaluó según la evolución de la agudeza visual y actividad inflamatoria intraocular, en tres momentos distintos: al ingreso al estudio (valor basal), al finalizar el tratamiento inmunosupresor y al final del seguimiento post suspensión del fármaco inmunosupresor. La congestión escleral, el dolor, la agudeza visual, la prueba de Tyndall, y la duración de la enfermedad fueron considerados como covariados para evaluar la efectividad del tratamiento.

Los criterios de mejoría fueron la desaparición de la congestión y el dolor, así como el cambio en al menos dos líneas de incremento de la agudeza visual en tabla de optotipos de Snellen, o la reducción de al menos dos puntos en el índice de inflamación cuando existía una uveítis asociada. Se consideró agravamiento del compromiso ocular la aparición de alguna de las siguientes complicaciones: Disminución de agudeza visual en 2 o más líneas en la tabla de optotipos de Snellen, la aparición de uveítis, queratitis ulcerativa, glaucoma, catarata y/o compromiso del polo posterior (desprendimiento retinal, vasculitis retinal, neuritis óptica, edema macular, depósitos intraretinales y estrías retinales). Para efectos del análisis numérico de los datos, a la visión "luz" se le asignó un valor de 0,01 y a la visión "cuenta dedos" se le asignó un valor de 0,025.

La evaluación de la respuesta clínica sólo se realizó en los pacientes que recibieron tratamiento esteroidal sistémico y/o inmunosupresores hasta alcanzar la remisión clínica, o por un período de al menos seis meses sin experimentar mejoría.

La evaluación de las recurrencias sólo se realizó en los pacientes que tuvieron un seguimiento de al menos seis meses post suspensión del tratamiento.

Análisis estadístico: Se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher9, la diferencia entre las proporciones de pacientes con diagnóstico de escleritis y epiescleritis, respecto de las variables clínicas: agudeza visual, complicaciones como uveítis y escleromalacia, la presencia de enfermedades sistémicas subyacentes, el uso de tratamiento inmunosupresor, la respuesta al tratamiento y la recurrencia de la enfermedad ocular.

RESULTADOS

Dos pacientes con epiescleritis eran hombres y once eran mujeres. Nueve pacientes con escleritis eran hombres y veinticuatro eran mujeres. La edad promedio de los pacientes con epiescleritis y escleritis era de 48,3 y 50,3 años, respectivamente (rango 16 a 76 años para el grupo de las escleritis y 37 a 74 años para las epiescleritis). Nueve pacientes con epiescleritis tenían compromiso unilateral, mientras que en cuatro era bilateral. Dieciocho pacientes con escleritis tenían compromiso unilateral y en quince era bilateral.

La Tabla 1 muestra la distribución de los subtipos de epiescleritis y escleritis observadas.


La Tabla 2 muestra los síntomas predominantes al momento de la primera visita, en los dos grupos de pacientes.


La Tabla 3 muestra la agudeza visual al momento de la primera consulta en ambos grupos. Sólo 23,5% de los pacientes con epiescleritis tenían una agudeza visual <0,5; en cambio 58,3% de los pacientes con escleritis tenían una agudeza visual <0,5 (p< 0,05). La Tabla 4 muestra las complicaciones oculares asociadas a ambas entidades. Ningún paciente con epiescleritis presentó escleromalacia, mientras que 33,3% de los pacientes con escleritis la tenían (p<0,05). Sólo 11,7% de los pacientes con epiescleritis presentaban uveítis asociada, mientras que 35,4 % de los pacientes con escleritis tenía uveítis asociada (p=0,065).



De los 13 pacientes con epiescleritis, 3 presentaban una artritis reumatoide, 3 un síndrome de Sjögren, un paciente tenía una psoriasis y un paciente una vasculitis necrotizante sistémica. De los 33 pacientes con escleritis, 7 presentaban una artritis reumatoidea, 8 un síndrome de Sjögren, 5 tenían antecedentes de tuberculosis (Tbc) pulmonar y 3 pacientes adicionales presentaban una tuberculosis pulmonar activa. Finalmente 7 pacientes presentaban una vasculitis necrotizante sistémica (3 una granulomatosis de Wegener, 2 una vasculitis reumatoidea, un síndrome de Cogan y un Takayasu) (Figura 1).


FIGURA 1A.


FIGURA 1B.

Figura 1 (a y b). Arteriografía del arco aórtico y región subclavia bilateral en una paciente con escleritis y enfermedad de Takayasu. Existe oclusión completa de ambas arterias subclavias, mientras que ambas carótidas comunes presentan moderada irregularidad del tercio proximal con disminución de calibre a derecha de 30%.

Los 3 pacientes portadores de escleritis y tuberculosis pulmonar activa curaron con el tratamiento anti-Tbc y ninguno presentó recurrencias. En todos ellos la escleritis se asoció con uveítis anterior granulomatosa y dos evolucionaron con secuelas severas.

No se encontró, correlación entre la presencia de una enfermedad sistémica asociada con el tipo de escleritis, la bilateralidad o la tasa de recurrencias.

La Tabla 5 muestra los exámenes de laboratorio de los pacientes.


La Tabla 6 muestra el tratamiento inmunosupresor realizado en los pacientes con epiescleritis y escleritis primarias o asociadas a enfermedades autoinmunes. Ocho de 17 ojos de pacientes con epiescleritis v/s 38 de 48 ojos de pacientes con escleritis recibieron tratamiento inmunosupresor (p<0,05). La variedad necrotizante fue la que requirió con mayor frecuencia de tratamiento inmunosupresor.


La Tabla 7 muestra la respuesta al tratamiento inmunosupresor. La ciclofosfamida pareció ser el fármaco más eficaz en el control de las manifestaciones clínicas, tanto por vía oral como i.v., aun cuando un paciente que experimentó respuesta parcial a los pulsos i.v., logró mejor control de la enfermedad al cambiar a dosis diaria por vía oral.


Todos los pacientes en que se diagnosticó una tuberculosis activa respondieron al tratamiento antituberculoso y ninguno presentó recurrencias.

La Tabla 8 muestra que la tasa de recurrencias tendió a ser levemente mayor en los pacientes con escleritis que en los con epiescleritis (p= 0,339).


Efectos colaterales: Seis pacientes presentaron náuseas y vómitos pero ninguno suspendió sus controles. Dos pacientes presentaron una discreta leucopenia transitoria (>3000 y <4000 células/mm3). Ningún paciente desarrolló leucopenia severa. Tres pacientes presentaron Herpes zoster y en dos de ellos fue de localización intercostal. Un paciente presentó un aumento del nivel de transaminasas de hasta cuatro veces el valor basal durante el tratamiento con metotrexato. Esta alteración se prolongó hasta dos meses post suspensión del fármaco. Todos los pacientes tratados con ciclofosfamida oral presentaron algún grado de alopecía que fue reversible al finalizar el tratamiento. Tres pacientes presentaron infecciones leves del tracto respiratorio superior.

DISCUSIÓN

Hemos descrito las características y el curso clínico de la epiescleritis y escleritis refractarias al tratamiento local, en 46 pacientes chilenos. La distribución por sexo mostró un franco predominio del género femenino en la epiescleritis y en la escleritis, lo que concuerda con publicaciones en pacientes de Norteamérica4,10, pero difiere de publicaciones japonesas en las cuales la proporción fue similar en ambos sexos11.

En relación a las variedades clínicas de escleritis, llama la atención que 51,1% de nuestros pacientes presentó la variedad necrotizante, lo que otorga un criterio de mayor gravedad a nuestra serie e indica mayor necesidad de un tratamiento inmunosupresor sistémico para ella. Del mismo modo, en 35,4% de nuestros pacientes la escleritis se acompañó de uveítis, lo que se ha correlacionado con una enfermedad más severa y con secuelas más graves10. Esto podría deberse a que los pacientes estudiados eran refractarios a terapias tópicas, lo que implica una selección por mayor gravedad. En 39,1% de nuestros pacientes la epiescleritis o escleritis fueron bilaterales, lo que es similar a otras publicaciones3. Sin embargo, en nuestros pacientes la bilateralidad no se asoció a una mayor gravedad ni a refractariedad al tratamiento. Igualmente, nuestros pacientes presentaron una asociación relativamente alta a enfermedades sistémicas inmunológicamente mediadas, como vasculitis, artritis reumatoidea y síndrome de Sjögren, lo cual concuerda con las series europeas y norteamericanas12, mientras que los pacientes japoneses tienen una menor asociación a esas entidades. Las enfermedades autoinmunes, en general, tienen una mayor prevalencia en el sexo femenino, lo que podría explicar esta mayor afectación de pacientes mujeres.

Es importante destacar que en algunos de nuestros pacientes tanto la escleritis como la epiescleritis precedieron por meses o años a la aparición de la vasculitis y del síndrome de Sjögren, por lo que parece de utilidad investigar elementos clínicos y de laboratorio sugerentes de vasculitis o mesenquimopatías en los pacientes que consulten por esta patología ocular.

La frecuencia de tuberculosis pulmonar en nuestra serie, podría explicarse por la mayor prevalencia de esta entidad en Chile en comparación con Norteamérica y Europa.

Sin embargo, solo 3 pacientes presentaban una tuberculosis pulmonar activa y en todos el tratamiento antituberculoso indujo una curación de la escleritis, aún cuando dos de los tres pacientes quedaron con secuelas severas. Si el Mycobacterium tuberculoso produce sólo daño local, o puede además inducir una escleritis reactiva no infecciosa, deberá ser aclarado en futuros estudios.

Entre los pacientes con enfermedades sistémicas autoinmunes, aquellos con escleritis presentaron complicaciones más graves que los con epiescleritis, pero ambos grupos respondieron favorablemente al tratamiento inmunosupresor. Sólo aquellos casos de escleritis avanzada fueron más refractarios a los inmunosupresores. La precocidad del inicio del tratamiento inmunosupresor sería un factor importante para el resultado final.

Nuestros resultados son similares a los de Sainz de la Maza y cols13 quienes comunican un deterioro de la visión en 37% de los pacientes con escleritis v/s 11% de los pacientes con epiescleritis asociadas a enfermedades autoinmunes. Las principales complicaciones que llevaron a una disminución de la agudeza visual fueron la presencia de uveítis, queratitis ulcerativa periférica, la aparición de catarata post-uveítis y/o secundaria al tratamiento esteroidal. La utilización más precoz de inmunosupresores podría disminuir la aparición de estas complicaciones y reducir las dosis de esteroides necesarias para el control de las manifestaciones inflamatorias.

Dentro de las enfermedades inmunológicamente mediadas, las vasculitis necrotizantes sistémicas y el síndrome de Sjögren con vasculitis aparecen como las entidades más frecuentemente asociadas a la escleritis. Las biopsias de tejido escleral muestran una microangiopatía y depósitos de complejos inmunes3, la angiografía muestra alteraciones de la perfusión tisular y la mayoría de los pacientes responden al tratamiento inmunosupresor14, lo que sugiere que la escleritis comparte la patogenia de la vasculitis sistémica. Esta microangiopatía inflamatoria de la esclera, así como la vasculitis necrotizante sistémica, pueden presentarse en personas genéticamente susceptibles post-exposición a agentes ambientales como fármacos, virus o micobacterias15,16. En otras ocasiones la microangiopatía puede ser gatillada por un trauma o una infección crónica en personas con predisposición al desarrollo de estas entidades17.

En nuestra experiencia, la vasculitis necrotizante sistémica es la asociación no-infecciosa que condiciona las secuelas más severas en los pacientes con escleritis. Se ha comunicado que la tasa de recurrencias es mucho mayor en 1os pacientes con escleritis que en los con epiescleritis3; sin embargo, en nuestra serie las recurrencias fueron muy similares en ambos grupos. Ello podría deberse a que los pacientes con escleritis fueron tratados con terapia inmunosupresora más intensa y por períodos más prolongados.

Algunos estudios recientes también describen una mayor tasa de recurrencias en pacientes con epiescleritis12, por lo que es probable que las nuevas terapias utilizadas puedan modificar el perfil temporal en estas entidades.

El médico internista que se vea enfrentado a estas patologías oculares, deberá incluir en la anamnesis, la busqueda de una historia familiar de patología ocular, antecedentes de contacto con irritantes químicos o solventes, síntomas sugerentes de artritis reumatoidea, de enfermedades difusas del tejido conectivo y vasculitis necrotizantes sistémicas, afecciones cutáneas, enfermedades venéreas, tuberculosis y sarcoidosis.

El tipo y la distribución del compromiso ocular pueden orientar al internista en la pesquisa de la enfermedad sistémica asociada: En la artritis reumatoidea la escleritis tiende a ser más difusa, con tendencia a la necrosis y puede evolucionar a una escleromalacia perforante. En el lupus eritematoso sistémico la manifestación más frecuente es una epiescleritis asociada a queratitis punctata que puede ser el síntoma inicial de la enfermedad.

En la poliarteritis nodosa la manifestación más frecuente es la epiescleritis nodular asociada a úlcera corneal periférica. En la arteritis de la temporal la epiescleritis se acompaña de escleromalacia y úlceras corneales periféricas bilaterales; éste puede ser el síntoma inicial de la enfermedad. En la granulomatosis de Wegener puede haber epiescleritis, escleritis y escleroqueratitis con úlcera corneal marginal. En nuestra serie, los tres pacientes con esta entidad presentaron la variedad necrotizante y respondieron a la ciclofosfamida. En el síndrome de Sjögren puede haber epiescleritis o escleritis asociada a queratitis punctata y úlceras corneales bilaterales.

Los casos de epiescleritis y escleritis no controlados con esteroides sistémicos pueden requerir terapia inmunosupresora. Este tratamiento puede tener efectos secundarios importantes y, en consecuencia, debe ser realizado por médicos experimentados en el uso de dichos medicamentos.

La Figura 2 muestra un diagrama de flujo que puede proporcionar una orientación terapeútica en la epiescleritis y escleritis refractarias al tratamiento local.


En síntesis, tanto la escleritis como la epiescleritis son enfermedades de curso variable, que en ocasiones pueden ser autolimitadas, pero en otras pueden llegar a requerir de tratamientos más agresivos. Ambas pueden ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica. Detectar una enfermedad sistémica asociada permitiría intentar terapias más específicas que modifiquen el curso de la enfermedad.

En consecuencia, se debería realizar un cuidadoso examen clínico y de laboratorio al momento del diagnóstico oftalmológico y este examen debería ser repetido al menos una vez al año para descartar asociaciones con enfermedades sistémicas.

Correspondencia a: Dr. Miguel Cuchacovich T. Fidel Oteiza 1921, Of. 1109. Providencia, Santiago, Chile. e-mail: mcuchaco@ns.hospital.uchile.cl

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