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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.11 Santiago nov. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000001100006 

Experiencia clínica en el manejo
domiciliario de niños
traqueostomizados

Clinical experience in home care
of children with a tracheostomy

Solange Caussade L, Fernando Paz C, Milena Ramírez A,
Héctor Navarro M, Pablo Bertrand N, Sergio Zúñiga R,
Silvia Fierro S1, Ignacio Sánchez D.

Background: Home care of tracheostomized children is considered a safe and low-cost alternative. Aim: To report the experience with tracheostomized children at the Pediatric Respiratory Unit of the Catholic University Hospital. Patients and methods: The records of 16 children (9 male) with tracheostomy (TQ) in home care between 1992 and 1998 were reviewed. Results: The average age at the moment of TQ was 9 months (range 1-30 months) and the postoperative hospital management period was 5 months (range 1-11 months). The average age at discharge was 13 months (range 3 to 30 months). Surgical indication were upper airway obstruction (congenital or acquired subglotic stenosis in three, upper airway malformations in one, vocal cord palsy in one and tracheobronchomalacia in one) and chronic assisted ventilation (severe tracheobronchomalacia in four, pulmonary hypoplasia in two, myopathy in one, central nervous injury in one and bronchopulmonary displasia in one). Overall rate complications were 2 per 100 tracheostomy months during home care and 8 per 100 tracheostomy months during hospital care. No tracheostomy-related deaths were observed. A parenteral education program to teach about tracheostomy management and cardiopulmonary resuscitation was carried out. Conclusions: Tracheostomized children can be safely managed at home (Rev Méd Chile 2000; 128: 1221-26).

(Key words: Child health services; Home care services, hospital based; Tracheostomy).

Recibido el 26 de mayo, 2000. Aceptado en versión corregida el 28 de agosto, 2000.
Sección Respiratorio Pediátrico, Departamento de Pediatría. Sección Cirugía Infantil, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.
1Enfermera.

La traqueostomía (TQ) ha sido realizada desde hace más de 2000 años. En la población pediátrica los avances en el manejo agudo de vía aérea y el aumento de la sobrevida de prematuros en unidades intensivas neonatales han cambiado sus indicaciones1. En los últimos 15 años las alteraciones estructurales de la vía aérea superior y la necesidad de asistencia ventilatoria crónica se han convertido en las causas más frecuentes de traqueostomías en niños2. Frecuentemente esta condición debe mantenerse por varios meses o años, por lo que la opción de continuar su manejo domiciliario en forma segura ha sido publicada en muchas series extranjeras3-6. Se han descrito ventajas en el manejo domiciliario con relación a estabilidad familiar y disminución de los costos de hospitalización7-10.

Existe escasa información nacional sobre indicaciones y complicaciones de manejo domiciliario en población infantil con traqueostomía11-13. Nuestro objetivo es describir la experiencia en este grupo de pacientes manejados en domicilio en un período de 7 años. Se analizan indicaciones, complicaciones, motivos de hospitalización y resultados a largo plazo. Se describen el programa de educación y el rol de los padres sobre los cuidados y manejo de estos niños en su hogar.

MATERIAL Y MÉTODO

Se estudió retrospectivamente a 16 pacientes pediátricos con traqueostomías realizadas en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile entre los años 1992 y 1998, los cuales una vez estabilizados fueron dados de alta y manejados en su hogar por los padres. El control y seguimiento se realizó en nuestra unidad de Respiratorio Pediátrico.

Las variables analizadas fueron las siguientes: edad, indicaciones, duración de TQ, complicaciones precoces (< de 7 días postoperatorios) y tardías, motivos de hospitalización y mortalidad. La frecuencia de complicaciones se cuantificó según meses de traqueostomía (100 meses) para compararla con las comunicaciones internacionales que las cuantifican de esta manera.

La traqueostomía fue realizada por un cirujano infantil. La técnica quirúrgica consistió en una incisión cutánea transversa en el punto medio entre la horquilla esternal y el cartílago cricoides, disección de planos en línea media, desplazamiento superior del istmo del tiroides, colocación de dos puntos traqueales de seguridad a ambos lados de la futura incisión para facilitar la reinserción del tubo en caso de decanulación accidental, los cuales se mantuvieron por 5 días. La incisión traqueal se realiza en forma longitudinal en la pared anterior de la tráquea a nivel de 2° y 3er anillo traqueal introduciendo luego el tubo de traqueostomía (de polivinilo) de tamaño adecuado a la edad del niño. Se aseguró el tubo con sus cintas laterales que se amarran alrededor del cuello.

El postoperatorio se realizó en unidades con monitorización cardiorespiratoria y saturación de oxígeno. Las cintas de TQ se cambiaron cada 2 días y el tubo se cambió al séptimo día por el cirujano.

Una vez estabilizado el niño los padres iniciaron un programa de entrenamiento a cargo de una enfermera durante aproximadamente 2 semanas.

El equipamiento básico domiciliario y la monitorización variaron según el tipo de apoyo ventilatorio. Este consistió en máquinas y sondas de aspiración, máquinas de humidificación, tubos de TQ de diferente tamaño, equipos para administrar oxígeno, equipos de reanimación (ambú), equipos de asistencia ventilatoria. En la monitorización se utilizaron principalmente monitores cardiorespiratorios y de saturación arterial de oxígeno.

El proceso de decanulación consistió en realizar una fibrobroncoscopía confirmando una vía aérea normal y descartando presencia de granulomas o malacia. Si resultaba normal se disminuía gradualmente el tamaño del tubo de TQ hasta alcanzar el número menor según la edad. Si el paciente lo toleraba bien se retiraba y se monitorizaba por 48 h intrahospitalariamente. En los pacientes portadores de estenosis subglótica que requirieron tratamiento quirúrgico el tubo de traqueostomía se retiró posteriormente a la intervención resolutiva del problema de base.

RESULTADOS

Los pacientes estudiados fueron 9 niños y 7 niñas. El promedio de edad de TQ fue de 9 meses (1 mes-30 meses) de los cuales el 81% (13) eran menores de 1 año y 62% (10) eran menores de 6 meses. El promedio de tiempo de hospitalización post TQ fue 5 meses (1-11 meses) y la edad promedio de envío al hogar fue de 13 meses (3 a 30 meses). La duración promedio de TQ fue 30 meses (2 a 83 meses). Las indicaciones resumidas en Tabla 1 muestran 2 grupos principales: 7 casos correspondieron a obstrucción de vía aérea superior siendo las causas más frecuentes la estenosis subglótica congénita o adquirida secundaria a intubación en 3 pacientes (18%) y malformaciones de la vía aérea superior en 2 pacientes (12%). El segundo grupo con 9 casos corresponde a pacientes que requirieron apoyo ventilatorio prolongado siendo la causa más frecuente la tráqueo y/o broncomalacia severa en 4 pacientes (25%).


Las complicaciones ocurrieron en 14 oportunidades (Tabla 2). Las precoces fueron 3 casos: 1 obstrucción del tubo en el segundo día de post operado y 2 decanulaciones que ocurrieron en el mismo paciente durante el segundo y tercer día postoperatorio que requirió cambio de cánula en pabellón. Ambos pacientes sin consecuencias posteriores. Las complicaciones tardías fueron 11 casos, siendo las causas más frecuentes la hemorragia (n= 5), todas ellas leves y con relación a la aspiración de secreciones y los granulomas (n=4), uno de ellos requirió cirugía por tratarse de un granuloma gigante que impedía un adecuado manejo de la cánula. Un paciente presentó obstrucción de la cánula por secreciones en su domicilio por dificultad en el sistema de aspiración, requiriendo hospitalización por insuficiencia respiratoria. La frecuencia promedio de complicaciones fue 8 por 100 meses de TQ hospitalaria y 2 por 100 meses de TQ domiciliaria.


El diagnóstico de traqueitis se hizo en 6 pacientes tratadas ambulatoriamente con antibióticos orales principalmente amoxicilina/ácido clavulánico o cefuroxima. La colonización bacteriana se presentó en la mayoría de los pacientes; los gérmenes se resumen en la Tabla 3, siendo los más frecuentes la Pseudomonas aeruginosa (n=8) y el Staphylococcus aureus (n=7).


Las bronconeumonías son la principal causa de rehospitalizaciones y ocurrieron en 11 pacientes con un promedio de 4 episodios por cada paciente. Las complicaciones graves ocurrieron en 2 pacientes hospitalizados (2 decanulaciones en un mismo paciente y una obstrucción del tubo), sin consecuencias posteriores y en 2 pacientes ambulatorios: En el primer paciente se produjo un cambio de tubo fallido por presencia de granuloma traqueal importante que ocluía el estoma resultando con paro respiratorio y bradicardia que requirió reanimación cardiorespiratoria prolongada y en el segundo paciente se produjo obstrucción de la cánula con insuficiencia respiratoria que requirió manejo en UCI. Dos pacientes fallecieron por enfermedad de base, uno con cardiopatía congénita y sepsis y otro con malformaciones múltiples, traqueomalacia severa y malformación de Arnold-Chiari. No hubo complicaciones secundarias a la cirugía y no hubo mortalidad asociada a la TQ en los 16 pacientes por 481 meses de TQ.

La decanulación se realizó exitosamente en el primer intento en 6 de 7 pacientes. El paciente que no se logró decanular era portador de una estenosis subglótica congénita, quien desarrolló signos de obstrucción severa de vía aérea superior, requiriendo recanulación inmediata. Las complicaciones de la decanulación ocurrieron en 2 oportunidades; un paciente desarrolló signos de obstrucción de vía aérea superior que requirió recanulación y 1 paciente desarrolló una fístula traqueocutánea que requirió corrección quirúrgica electiva de cierre de fístula a los 2 meses.

DISCUSIÓN

Las indicaciones de traqueostomía pediátrica han estado sometidas a numerosos cambios en las últimas décadas11,12. Desde que la intubación endotraqueal la reemplazó para el manejo de la obstrucción aguda de la vía aérea alta, y con el aumento de la sobrevida de los recién nacidos y lactantes con patología respiratoria severa este procedimiento se indica actualmente en obstrucción adquirida o congénita de vía aérea superior y en condiciones que requieren apoyo ventilatorio prolongado1-6. La necesidad de estos pacientes de mantener su traqueostomía por largos períodos de tiempo ha impulsado su manejo domiciliario como una apropiada alternativa frente a hospitalizaciones prolongadas. En este trabajo presentamos nuestra experiencia en el cuidado domiciliario de 16 pacientes traqueostomizados. Las indicaciones de traqueostomía concuerdan con los cambios descritos en los últimos 15 años en series extranjeras, siendo las principales las alteraciones congénitas y adquiridas de la vía aérea y la necesidad de apoyo ventilatorio crónico. Las patologías más frecuentes en nuestra serie fueron la tráqueo o broncomalacia y la estenosis subglótica. En series publicadas, con casuísticas muy superiores a las nuestras coinciden estas indicaciones, siendo además frecuente las alteraciones neurológicas y malformaciones congénitas y tumorales de la vía aérea superior1-6.

La traqueostomía puede realizarse desde el primer día de vida. En nuestra serie la edad más temprana fue de un mes en una paciente portadora de una malformación congénita de vía aérea superior. Al igual que publicaciones previas, la mayoría de los casos son menores de un año1,3,6, destacando 5 pacientes menores de tres meses.

La estadía promedio intrahospitalaria fue de 5 meses, siendo los períodos más prolongados en pacientes de mayor complejidad determinada especialmente por enfermedad neurológica asociada. Se describen previamente períodos de 1 a 5 meses3,5.

La duración promedio de la traqueostomía varía considerablemente (4 a 20 meses), lo que depende fundamentalmente de la patología de base2,5,6,11. La cifra promedio de 30 meses de nuestra serie está determinada por un mayor número de pacientes con asistencia ventilatoria prolongada en domicilio. La edad mínima para el alta hospitalaria que nosotros sugerimos es de 6 meses, sin embargo un paciente inició su manejo domiciliario a los 3 meses, evolucionando sin mayores complicaciones. No se encontró referencia sobre edad mínima de alta en series previas, sin embargo en centros extranjeros la edad de alta sugerible oscila entre 9 a 12 meses.

En nuestra serie no ocurren muertes relacionadas con la traqueostomía al igual que en otras series2,3,5,6; por lo que podemos decir que en manos experimentadas la traqueostomía en niños es actualmente un procedimiento seguro. Las series extranjeras publicadas por Duncan y cols.3 y Messineo y cols.5, comunican 21 y 8 complicaciones por cada 100 meses de traqueostomía intrahospitalaria respectivamente y 1 complicación por cada 100 meses de traqueotomía domiciliaria en ambas series. Nosotros encontramos resultados similares tanto en la frecuencia de complicaciones intrahospitalarias (8/100 meses de TQ), como de complicaciones domiciliarias 2/100 meses de TQ. El mayor número de complicaciones intrahospitalarias versus domiciliarias se podría atribuir a que los niños se encuentran más enfermos durante su estadía intrahospitalaria, sin embargo una subnotificación de las complicaciones en domicilio también pueden tener una influencia en este hallazgo. La frecuencia individual de bronconeumonías varía considerablemente de acuerdo a la patología de base.

En nuestra serie de los 44 episodios, la mitad ocurrieron en 3 pacientes menores de 6 meses al momento de su traqueostomía, con daño pulmonar crónico y apoyo ventilatorio domiciliario que condicionaría un mayor riesgo de infecciones.

Las complicaciones tardías severas como decanulación accidental y obstrucción de la cánula por secreciones se observaron en 1 caso respectivamente en nuestros pacientes en su domicilio, sin mayores consecuencias. Un paciente presentó dificultad para el cambio de cánula por la presencia de un granuloma traqueal gigante, sufriendo un paro respiratorio que agravó su condición neurológica de base. Posteriormente a su extirpación quirúrgica no ha tenido problemas en el manejo de su traqueostomía.

La tráquea se coloniza rápidamente luego de iniciada la vía aérea artificial especialmente con bacilos Gram (-), siendo el más frecuente la Pseudomonas aeruginosa14-17. La mayoría de nuestros pacientes presenta este tipo de gérmenes, pero también es más habitual que lo descrito el hallazgo de Staphylococcus aureus, lo que podría deberse a una flora nosocomial diferente en nuestro medio.

Existe una diversidad de técnicas de decanulación, que van desde el retiro súbito de la cánula, disminución gradual de su tamaño o uso de tubos fenestrados18-21, lo que depende de la patología que condicionó el uso de traqueostomía y de su forma de resolución, espontánea o intervención quirúrgica u otra. Es fundamental la confirmación previa de una vía aérea indemne mediante broncoscopia. Nuestro método descrito no ofreció mayores complicaciones y fue efectivo en 6 de 7 pacientes.

Uno de los puntos más importantes en un programa exitoso de TQ domiciliaria corresponde a la educación de los padres durante la hospitalización del niño, además de un adecuado sistema de monitorización, apoyo y seguimiento permanente por parte del equipo de salud7-10.

En nuestro programa se exigen al menos dos personas comprometidas para un proceso de entrenamiento y aprendizaje supervisados por una enfermera experimentada en el manejo de estos niños, durante un mínimo de 2 semanas.

Previo al alta los padres se familiarizan con el patrón respiratorio normal del niño, signos de infección, cambios de cánula, cintas de TQ, uso y cambio de filtro de TQ (si corresponde), aspiración de secreciones, manejo de equipo de aspiración, manejo de saturometría de pulso, sistemas de alarmas, oxigenoterapia, reanimación cardiopulmonar básica, técnicas de alimentación por sonda o gastrostomía y técnicas kinésicas básicas. Esto ha permitido el buen manejo de los niños en su domicilio (Figura 1).

Figura 1. Paciente portador de traqueostomía con manejo domiciliario, acompañado por su padre. En este caso se aprecia aporte de presión continua de vía aérea (CPAP), a través de generador de Downes.

En resumen, la ausencia de mortalidad atribuible a la TQ y la baja incidencia de complicaciones graves nos sugiere que la TQ es bien tolerada en niños pequeños, los cuales pueden ser manejados en forma segura en su hogar cuando los padres o encargados del niño están adecuadamente instruidos. Esto permite la integración familiar y social del niño, además de un ahorro económico importante. Estos niños presentan además riesgo de problemas psicológicos y sociales asociados, los que pueden minimizarse mediante su atención por parte de un equipo multidisciplinario y la disminución de la estadía hospitalaria.

Correspondencia a: Dr. Ignacio Sánchez D. Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile. Lira 44 –1er piso, Casilla 114-d. Santiago, Chile. Fono: 686-3887; Fax: 241-9635. e-mail: igsan@med.puc.cl

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