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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.11 Santiago nov. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000001100007 

Caracterización clínica de 450 pacientes
con enfermedad cerebrovascular ingresados
a un hospital público durante 1997

Retrospective analysis of 450 patients
with cerebrovascular disease admitted
to a public hospital during 1997

Jorge Nogales-Gaete, Luis Núñez A, Camilo Arriagada R,
David Sáez M, Tatiana Figueroa R, Ramiro Fernández C,
Jorge González V, Andrés Aragón A, Nelson Barrientos U,
Patricio Varas F, Braulio Troncoso S, Claudia Cárcamo R,
Miguel Chávez G, Macarena Gumucio D,
Pablo Holmgrenn D, Guisella Beltrán A, Elizabeth San
Martín, Eliana Manríquez C, Claudia Figueroa G.

Background: In Chile, cerebrovascular diseases are the fifth cause of death among men and the third cause among women. Aim: To assess the clinical features and management of patients with cerebrovascular disease admitted to a public hospital during 1997. Patients and methods: A retrospective analysis of clinical records of patients discharged with a diagnosis of cerebrovascular disease. Those records in which there was discordance between the discharge diagnosis and the clinical picture were not considered in the analysis. Results: Of the 563 discharges from the hospital with the diagnosis of cerebrovascular disease, 487 records were located and 450 were considered in the analysis. Fifty four percent of patients were male and ages ranged from 17 to 96 years old. Fifty one percent of patients had an ischemic stroke, 34% a cerebral hemorrhage, 12% a subaracnoidal hemorrhage and 3% a transient ischemic attack. There was a history of hypertension in 64% patients and 20% had an adequate treatment. Eighteen percent were diabetics, 34% had a heart disease and 20% had a previous episode of stroke. Mean hospital stay was 6.3 days in the emergency room and 11 days in the neurology ward. Hospital infections appeared in 21% of patients (respiratory in 68% and urinary in 22%), lethality was 30.5% and a CAT scan was done in 94%. At the moment of admission, 10% of patients had an evolution of less than 2 hours, 27% had an evolution between 2 and 6 hours and nine cases were potential eligible for thrombolysis. Conclusion: This is a picture of the local features of patients with cerebrovascular diseases that can be used as a reference for future studies. (Rev Méd Chile 2000; 128: 1227-36).

(Key Words: Cerebrovascular circulation; Cerebrovascular disorders; Hypertension; Mortality).

Recibido el 3 de diciembre de 1999. Aceptado en versión corregida el 28 de agosto del 2000.
Servicio de Neurología, Hospital Barros Luco-Trudeau.
Departamento de Neurología, Campus Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

La enfermedad cerebrovascular (ECV) concita renovado interés, tanto por su alto nivel de incidencia, letalidad y carga secuelar, así como por los interesantes y esperanzadores avances en cuanto a terapias y modos de organización de los equipos sanitarios para su prevención y atención.

Un recuento de antecedentes del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)1, sobre la ECV en EE.UU. concluye que cada 1 min se presenta una ECV, en tanto que cada 3 min ocurre una muerte por esta causa. La misma fuente sitúa la prevalencia e incidencia de la ECV como la más importante de la patología neurológica, incluyendo la patología traumática. La incidencia es de 400 mil casos anuales, correspondiente a 160 por 100.000 habitantes (a nivel mundial la incidencia se encuentra en valores entre 150 y 215 por 100 mil habitantes)2-4. De los casos anuales 75% constituyen el primer episodio de una ECV y el 20% son una segunda expresión. En cuanto a la letalidad global de las entidades que conforman la ECV, ésta es de 30%, siendo mayor en las hemorragias intracerebrales donde alcanza 60% y en las hemorragias subaracnoídeas con 50%1.

En Chile, la ECV en su conjunto constituyó en 1994 la quinta causa principal de muerte en el hombre y la tercera en la mujer5. Se consignan tasas de mortalidad ajustadas para la ECV entre 57 a 97 por 100.000 habitantes6-9. Éste es un valor importante, pero que probablemente subvalora a la ECV si consideramos que en la certificación de la causa inmediata de muerte se suele consignar a las complicaciones de la ECV y no a la subyacencia de ésta como causa de muerte propiamente tal. Por otro lado los registros del Instituto Nacional de Estadística de Chile, muestran que el impacto relativo de la ECV en la mortalidad general ha aumentado. En 1960 correspondía a 4,7%, en 1965 a 5,8%, en 1970 a 6,91, en 1975 a 7,92, en 1990 a 8,9 y en 1995 a 8,665. En cuanto a demanda de atención de salud, la ECV constituiría el 6% de todas las hospitalizaciones de los adultos (excluidas las maternales), ocupando el segundo lugar como egreso hospitalario en los mayores de 65 años8, con una tasa general de egresos de 95,7 por 100 mil, la que aumentaba a 1263 por 100 mil en la población de 75 años y más en 19859. En cuanto a la letalidad intrahospitalaria, ésta fue estimada en 1995 alrededor de 30% para la ECV considerada como un todo8. No está claro la tendencia evolutiva de la mortalidad de la ECV en nuestro país, un estudio de tasas crudas del período 1952-1984, en que se observó una relativa estabilidad de las tasas entre 50 a 60 por 100 mil, en una situación de aumento de la población de mayor riesgo (> 65 años) llevó a inferir a los autores un probable aunque discreto descenso de ésta10.

En la actualidad la ECV concita renovado interés en clínicos y encargados de gestión sanitaria toda vez que se observan importantes avances y cambios tanto en la actitud y organización para atender a los pacientes con ECV, como en los procedimientos específicos para manejar y prevenir la ECV4,11-13.

En nuestro complejo hospitalario se ha comenzado a estudiar la implementación de un cambio de estrategia en el manejo de la ECV, a la luz de los avances en el tema14. Por esta razón nos pareció fundamental, como primer paso en esa dirección, realizar un diagnóstico de la condición "basal" del manejo de pacientes con ECV, motivo de la presente comunicación. Estos antecedentes nos permitirán evaluar tanto el lugar de las eventuales intervenciones, así como también establecer el imprescindible referente con que comparar el impacto de futuras estrategias de atención.

PACIENTES Y MÉTODO

Realizamos un estudio retrospectivo, evaluando las fichas clínicas de los pacientes cuyo diagnóstico principal de egreso del Hospital Barros Luco-Trudeau (HBLT) durante el año 1997 (1-01 a 31-12) fue enfermedad cerebrovascular (ECV). Los casos, correspondientes a los códigos 430 al 437 de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-9), fueron seleccionados a través de los registros del servicio de orientación médico estadístico (SOME) e informática del HBLT.

De 563 fichas seleccionadas fue posible encontrar 487 (86,5%). Luego del primer análisis crítico de las fichas encontramos que en 450 de los 487 casos (92,5%) el diagnóstico de ECV codificado al egreso correspondía con esa conclusión (considerable como clínicamente definitivo15), en tanto que en los 37 restantes (7,5%) no existían los antecedentes que sustentaran tal conclusión (catalogables como falsos positivos del sistema de registro). Como método para estimar la magnitud de los falsos negativos entregados por el sistema que utilizamos para la selección de fichas, revisamos todas las epicrisis del año 1997 del Servicio de Neurología HBLT, seleccionando los casos con diagnóstico definitivo de ECV (nuestro gold standard de certeza diagnóstica). Encontramos 123 casos con diagnóstico de ECV y dentro de ellos 6 que no figuraban en la lista primitiva obtenida a través del SOME, estableciéndose 4,8% de falsos negativos, para el método de selección de fichas.

Respecto de las 76 fichas no encontradas (de las 563 originales) es posible mencionar dos aspectos consignados en la base de datos del SOME: 31 casos (41%) correspondían al código 436: Enfermedad cerebrovascular aguda pero mal definida, y en 65 casos (85,5%) la condición de alta fue fallecido. El tipo de accidente cerebrovascular fue definido en base a la imagen tomográfica en el 93,5 % de los casos, los restantes que no contaron con tomografía se definió en base a criterios clínicos de inicio y evolución clínica. Para los casos de subtipos isquémicos se definió en base a estudio de fuente embolígena, historia de inicio y características tomográficas. El estudio de fuente embolígena incluyó estudio cardiológico clínico, electrocardiograma y radiografía de tórax de rutina y, en casos seleccionados, ecocardiograma transtorácico, eco doppler de vasos de cuello y en algunos casos ecocardiograma transesofágico y monitoreo electrocardiográfico de 24 h (Holter).

Para el análisis de las fichas se diseñó un protocolo de datos de 40 ítems, los que se registraron en una base de datos en File Maker Pro y posteriormente analizaron en Excel de Microsoft.

RESULTADOS

En la presente comunicación se presenta sólo una selección de los resultados obtenidos en el estudio, el informe completo constituye la base de un proyecto de innovación en el manejo de la ECV aguda14.

Las características generales de la muestra y los tipos de ECV observados se presentan en las Tablas 1 y 2 respectivamente. Atendiendo a que los porcentajes mencionados a veces son expresados respecto de la serie en general y otras respecto de un grupo en particular, en algunos resultados el número de casos es expresado en forma de una razón para facilitar la identificación del significado del denominador.



Respecto de los infartos, los subtipos o causas identificados fueron: aterotrombótico de vaso intermedio o grande: 78/233 (33,5%), cardioembólico: 62/233 (26,6%), lacunar: 33/233 (14,1%), embólico de otra fuente: 14/233 (6%), otras causas bien definidas: 12/233 (5,2%), finalmente en 34/233 (14,6%) de los casos no se logró definir la naturaleza de la lesión o coexistían más de un subtipo de las mencionadas. En las hemorragias intracerebrales (HIC) los subtipos identificados fueron: asociada a HTA: 118/153 (76%), por MAV: 4/153 (2,6%), asociada a tratamiento anticoagulante 2/153 (1,3%), otras causas bien definidas 5/153 (3,3%), en 24/153 (15,6%) de los casos no se logró identificar la naturaleza de la lesión. En las HSA la causa identificada fue aneurisma en 32/52 (62%), MAV: 1/52 (1,8%) y no precisada en 19/52 (36,2%) de los casos.

La presencia de hipertensión arterial (HTA), ya conocida al momento del ingreso y su relación con cada uno de los tipos de ECV se expone en la Tabla 3. En 43 de los 162 casos (26,5%) restantes, es decir, que no tenían diagnóstico de HTA previo al ingreso, se observaron cifras de presión arterial por sobre lo normal durante la hospitalización, sin que pudiera definirse en ese momento si se trataba de HTA genuina no conocida o una reacción hipertensiva por la ECV. De aquellos casos con diagnóstico médico de HTA, de acuerdo a las normas técnicas del Programa de salud del adulto16 previamente conocido por el paciente, 75/288 casos (26,0%) estaba sin tratamiento, en tanto que sólo 60/288 casos (20,8%) el tratamiento era realizado con buena adherencia y regularidad en el control.


En relación con otros factores de riesgo para ECV, constatamos el diagnóstico de: a) Diabetes mellitus (DM) en 81/450 casos (18,0%), de éstos se relacionaron a infarto cerebral: 58/81 (71,6%) y a HIC: 21/81 (25,9%), b) Cardiopatías presentes en toda la serie 154/450 casos (34,2%), en el grupo de infarto cerebral: 115/233 (49,3%), y en el grupo de HIC: 15/153 (9,8%). Dentro de los tipos de cardiopatías presentes distinguimos arritmia completa (AC) por fibrilación auricular (FA): 74/450 (16,4%), valvulopatía: 14/450 (3,1%), coexistencia de AC por FA y valvulopatía 7/450 (1,56%), infarto agudo al miocardio (IAM) previo: 17/450 (3,8%) (76% de ellos asociados a infarto cerebral). c) antecedente de episodio de ECV previo: 91/450 (20,2%) de ellos 62/91 (69%) asociado a infarto cerebral. La presencia de HTA en este grupo en particular fue de: 72/91 (79,1%) en tanto que la ausencia de tratamiento de HTA conocida fue de 11/72 (15,3%). Se revisaron otros factores de riesgo, sin embargo, la irregularidad en su constatación impidió resultados confiables.

El lugar de hospitalización consideró al servicio de urgencia exclusivamente en 296/450 (65,7%) y al servicio de neurología en algún momento en 117/450 (26,0%). Es importante señalar que la atención neurológica de todo el complejo hospitalario BLT está a cargo de médicos del servicio de neurología del HBLT, incluyendo el servicio de urgencia a través de la unidad de residencia. Los promedios de días cama de hospitalización se detallan en la Tabla 4.


Las condiciones al alta expresadas en la escala de Rankin modificada15 se exponen en la Tabla 5. El nivel 6 de la escala corresponde a la condición de fallecido, por lo que este porcentaje representa la letalidad8,20. Es importante recordar que del grupo de 76 fichas inicialmente seleccionadas por el registro SOME con código de egreso de ECV y que no fueron encontradas, 65 correspondían a la condición de fallecidos. Si consideramos a estos pacientes como parte de la muestra, pero antes corregimos su número restando el índice (%) de falsos positivos ya calculado para el sistema de selección fichas, nos encontramos con que la letalidad general de nuestra serie podría llegar a ser de 159/520 (30,57%).


En la Tabla 6 se mencionan las infecciones observadas durante la hospitalización, y en la Tabla 7 se expone la condición al alta valorada en la escala de Rankin y la asociación a infecciones.



De los 450 casos con diagnóstico clínicamente definitivo de ECV, en 421 casos (93,5%) se realizó a lo menos un examen de tomografía computada de cerebro (TC) que corroboró el diagnóstico. El intervalo de tiempo entre el ingreso y la realización de la TC fue menor a 2 h en 44,1%. En 24% se realizó una segunda TC.

El tiempo de evolución al momento del ingreso, expresado en intervalos, se presenta en la Tabla 8 agrupando la muestra según tipo de ECV, en tanto que en la Tabla 9 se presenta la letalidad observada para los mismos intervalos.



DISCUSIÓN

La confiabilidad del diagnóstico de los casos incluidos en la serie es alta, los 450 pacientes tienen diagnósticos considerables clínicamente definitivos y de estos 421 casos (93,5%) tienen a lo menos una TC de cerebro que corroboró el diagnóstico (en el 100% de los casos). Se ha estimado el porcentaje de falsos positivos y negativos del sistema de selección de casos. Todos estos elementos permiten ponderar los resultados como adecuadamente representativos del lugar y sistema donde se originaron los datos, un hospital tipo 1 de la región metropolitana, asistencial y docente, del sistema de salud pública, con servicio de urgencia que cuenta con atención neurológica y neuroquirúrgica de 24 h, con una población asignada de aproximadamente 770.000 habitantes, altamente dependientes de este sistema de atención, especialmente en cuanto a la atención de urgencia.

Los 450 casos con ECV de esta serie representan al 1,5% del total de egresos del HBLT incluyendo la maternidad, al 8,5% de los egresos del servicio de urgencia y en su número equivalen al 94% de los egresos del servicio de neurología.

Respecto de la frecuencia de tipos de ECV, se confirma la tendencia mundial de preponderancia de formas isquémicas (51,8%). La carga relativa de las formas isquémicas dentro de todo el grupo de ECV, al igual que en la mayoría de estudios nacionales7,17-19, es menor que en países desarrollados como EEUU donde actualmente alcanzan al 80%12. Compartimos la natural interrogante sobre el papel que ha tenido el buen manejo de la HTA, en los lugares donde a ocurrido una reducción proporcional de las HIC, importante considerando que estas últimas formas son más graves y letales8,18,20.

Existe acuerdo que la HTA es el factor de riesgo de mayor importancia en la ECV, esto por el mayor potencial impacto que tiene su manejo en la prevención de la ECV. Si consideramos toda la muestra 64% de los pacientes conocían su condición de hipertensos al momento del ingreso, de estos sólo 20% admitió regularidad en el control y tratamiento, 53% se trataba con irregularidad y 26% simplemente no se trataba. La objetivación de esta situación, aunque muestra avances respecto de datos nacionales anteriores18,19, reitera el llamado de atención por un punto crítico ya identificado, y no adecuadamente solucionado en el manejo de la ECV y de su población en riesgo. Otros factores de riesgo destacables por su presencia son los portadores de DM (18%) y los casos que tenían el antecedente de una expresión clínica previa de ECV (20% en toda la serie y 69% en el subgrupo los infartos cerebrales). Todos estos grupos de pacientes deberían ser prioritarios en las medidas de educación y prevención de futuros programas de ECV.

No tenemos información del número de consultas con diagnóstico de ECV aguda que no concluyeron en hospitalización, sin embargo, considerando que la incidencia de ECV según estudios internacionales es de 150 a 200 por 100 mil habitantes, el número de casos proyectado para una población asignada al HBLT de mayores de 15 años, correspondiente aproximadamente a 770.000 es de 750 a 1.000 casos anuales, lo que significa que nuestro índice de hospitalización fue entre 50 y 66,7% lo que lo sitúa en márgenes corrientes considerando la dispersión publicada en estudios europeos (40-86%)21-23.

La alta tasa de indicación de hospitalización en la ECV aguda ocurre por la gravedad médica intrínseca del cuadro, sustentada en la evolución incierta, frecuente asociación de comorbilidad y complicaciones que determinan alta letalidad (20-30%). En un estudio realizado por el Departamento de Auditoría del SSMS, Sepúlveda y Osorio, encontraron que la ECV constituyó durante 1995-1996 la primera causa de letalidad (22,7%) del servicio de urgencia del HBLT, casi doblando la tasa de la bronconeumonía (13,8%), la segunda entidad en importancia. En nuestra serie la letalidad del grupo hospitalizado exclusivamente en el servicio de urgencia fue de 30,4%, la que se redujo significativamente a 17,6%, si se consideran sólo los que permanecieron hospitalizados más de dos días. Por otro lado el 58,4% de los pacientes ingresaron dentro de las 12 primeras horas de evolución, concentrando el 71% de la letalidad (Tabla 9). Ambas informaciones grafican desde otra perspectiva lo grave de la entidad desde su inicio y lo importante de un activo manejo en la fase temprana de la ECV.

Al evaluar la condición al alta y una vez excluídos los fallecidos, 48% de los pacientes se encontraban aún en condiciones de incapacidad moderada a severa (Tabla 5). Nuestro trabajo no consideró el seguimiento de los pacientes luego del alta. Al respecto estudios recientes han permitido determinar que actualmente fallecen dentro de los tres primeros meses entre 16 y 23%, en tanto que logran una recuperación funcional total sólo 25%, lo que deja 55% de los casos con un diverso grado de incapacidad y dependencia evaluados al tercer mes y al año24.

Otro aspecto importante de comentar de esta serie es la alta tasa de infecciones que se expresaron clínicamente durante la hospitalización (20,8%) principalmente neumonías (68,1%) e ITU (22,3%). Otras series extranjeras de ECV en etapa aguda, con tasas de complicaciones tan altas como más de 90%, presentan sólo 5-12% de infecciones respiratorias25,26. La presencia de infecciones en nuestra serie se asoció a hospitalizaciones más prolongadas (16,6% más), con peores condiciones al alta (Tablas 5 y 7), mayor letalidad (18% en grupo sin y 30,8% en grupo con infecciones). Éste es otro punto crítico que surge de la evaluación de nuestra serie, el evitar y manejar adecuadamente las infecciones resulta un paso fundamental en el manejo de la ECV, especialmente si asumimos que este aspecto ya ha sido logrado en las series extranjeras25,26.

El momento de ingreso en función del tiempo de evolución de la ECV, ha comenzado a ser fundamental, en la medida que las terapias de trombolisis, de neuroprotección u otras de urgencia endovascular, tienen la necesidad de implementarse durante una corta ventana de tiempo útil, para ser eficaces y seguras. En nuestra serie, la primera a nivel nacional en constatar este aspecto, sólo 10% de las ECV en general y 8,1% de los infartos cerebrales en particular ingresaron dentro de las primeras dos horas. Si consideramos como restrictivas las contraindicaciones de consenso de los tratamientos para trombolisis12, 13, de los 19 potenciales casos de infarto elegibles por el criterio de oportunidad, sólo 4 hubiesen sido posibles de tratar con esta terapia. Esto nos plantea por una parte el desafío de mejorar el aspecto de la oportunidad del diagnóstico y la conducta de considerar a la ECV como una urgencia, en la población general y en los centros de asistencia de atención primaria de urgencia, pero por otro lado nos centra en que el manejo actual y próximo inmediato de la ECV en nuestra realidad no pasa solamente por el acceso a las terapias de trombolisis o de neuroprotección.

Considerando nuestra experiencia ¿cómo visualizamos el enfrentamiento clínico de la prevención y manejo agudo de la ECV?.

Nuestra impresión es que se requiere primero revisar y reforzar el trabajo preventivo dirigido en especial a los grupos de riesgo, hipertensos, diabéticos y portadores de una ECV isquémica. En segundo lugar es necesario organizar centros con unidades especializadas en el manejo de la ECV que puedan prevenir y manejar activa y tempranamente: daño neurológico, comorbilidad médica y muy especialmente la patología infecciosa respiratoria y urinaria. Tercero se requiere mejorar las condiciones culturales y asistenciales que favorezcan un oportuno diagnóstico y traslado de los pacientes a estos centros. Cuarto se requiere monitorizar y reevaluar continuamente el impacto de los cambios en las estrategias de atención de la ECV.

Respecto de las unidades de atención diferenciadas para la ECV aguda, el aspecto de los mencionados que nos concierne más directamente como servicio clínico de neurología, encontramos interesantes orientaciones en un meta-análisis de estudios clínicos randomizados realizados entre 1962 y 1993 (antes de usar trombolisis). Este meta-análisis encontró una reducción de 28% en la letalidad a los 4 y 12 meses en los pacientes atendidos en unidades de ECV, respecto de los atendidos en servicios de hospitalización general27. Un reciente estudio noruego de 802 casos con ECV coincide en las reducciones de letalidad, sugiriendo, además, un efecto más definido en el casos de los pacientes con HIC28. Por otro lado, otros estudios de unidades o equipos de ECV insertas en Servicios de Neurología muestran beneficios adicionales a la reducción de letalidad, enfatizando, además, las condiciones de egreso como independencia en caminar, aseo personal y vestirse29-33. La favorable diferencia en la condición de egreso y letalidad atribuible a las unidades de ECV fueron inicialmente demostrados para el corto plazo (un año)29, 34. Estudios recientes han observado que estas diferencias se mantienen en el plazo de 5 años35. La creación de unidades de manejo de ECV constituye una recomendación de diversos grupos de trabajo, incluyendo El Grupo Ad-Hoc para ECV de la Sociedad Española de Neurología36, del Stroke Council of the American Heart Association y del European Ad-Hoc Concensus Group4,11,12, a la luz de los avances en terapia específica. Por otra parte es interesante agregar que el desarrollo conjunto de programas y protocolos de manejo clínico y asociado al respaldo estructural que suponen las unidades de atención diferenciadas para la ECV aguda, se ha traducido en reducción de complicaciones, mejoría de la condición de egresos y reducción de los días de hospitalización y subsecuentemente del costo37-39.

A nivel estructural nuestra serie clínica ha sido manejada en forma indiferenciada respecto de la atención de otras patologías y aunque existe una unitaria coherencia en el manejo de los diferentes neurólogos del servicio de neurología, hasta el momento del estudio aún no se implementaba un programa particular con protocolos de evaluación diagnóstica, algoritmos de tratamiento y programas de manejo intrahospitalario integrado multiprofesional y pluriespecializado. Esto le otorga a la serie la validez de constituir un referente para evaluar los futuros cambios en los modelos de atención.

Correspondencia a: Dr. Jorge Nogales-Gaete. Almirante Pastenes 249, Providencia, Santiago.

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