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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.11 Santiago nov. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000001100010 

Mesenteritis retráctil.
Comunicación de cuatro casos

Retractile mesenteritis.
Report of four cases

Jaime Poniachik T, Gladys Smok S.

Retractile mesenteritis is a rare condition in which the inflammation proces of the mesentery is the characteristic pathological. The histologic changes are variable proportions of fat necrosis, chronic inflammation and fibrosis. The clinical presentation of this process is diverse, also the natural history is variable, ranging from a benign to fatal disease. We reviewed 4 cases of retractile mesenteritis and evaluated the clinical manifestations. There was no gender predominance. The patients aged range was 63-69 years (average 65) Patients more often presented with abdiminal mass (cases n: 1 and n: 4), and chronic diarrhea (cases n: 1 and 3). The etiology is unknown, the treatment is empirical, including corticosteroids, colchicine, immunosuppressive drugs and oral progesterone. (Rev Méd Chile 2000; 128: 1250-54).

(Key Words: Mesentery; Panniculitis, peritoneal).

Recibido el 12 de mayo del 2000. Aceptado el 31 de julio del 2000.
Centro de Gastroenterología e Instituto de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universidad de Chile.

La patología del mesenterio es poco frecuente, de presentación clínica muy variada, inespecífica y poco conocida, por lo que su diagnóstico clínico es de excepción.

En 1924, Jura1 describió por primera vez un cuadro inflamatorio del mesenterio que llamó mesenteritis retráctil (MR). Luego varios autores han descrito este cuadro con diferentes nombres: lipodistrofia mesentérica, mesenteritis esclerosante, tumefacción mesentérica, panniculitis mesentérica y varios otros nombres. La lesión se presenta macroscópicamente como un engrosamiento difuso, localizado o multinodular del mesenterio del intestino delgado o del colon, que puede llevar a retracción y distorsión de las asas intestinales y formación de adherencias entre ellas. Al examen microscópico, hay infiltrado inflamatorio linfocítico y células plasmáticas, miofibroblastos y acúmulos de macrófagos espumosos, además de colágeno hipocelular que engloba lóbulos de tejido adiposo2-7. Probablemente la confusión en la nomenclatura se debe en parte a que el diagnóstico se puede realizar en diferentes etapas histológicas de la enfermedad, dependiendo del hallazgo histológico que predomine.

La tomografía axial computarizada de abdomen ha sido de gran ayuda en el diagnóstico clínico de esta entidad. En ella es posible visualizar uno o varios tumores a nivel del mesenterio, siendo característico que estas masas tengan densidad de tejido graso8-10. El diagnóstico definitivo es histológico, siendo probablemente la laparoscopia diagnóstica el procedimiento ideal, ya que permite visualizar y biopsiar los tumores o masas a nivel del mesenterio11.

Creemos de interés comunicar 4 casos clínicos que ilustran el espectro de esta enfermedad.

Caso 1. Mujer de 64 años, ingresó por cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por: diarrea líquida acompañada de cólicos abdominales, con baja de peso de aproximadamente 20 kg. Al examen abdominal se palpaba una masa de bordes mal definidos de 15 a 20 cm en flanco izquierdo. En el laboratorio destacaba leve anemia normocítica normocrómica, trombocitosis y VHS de 95 mm a la h, hipoalbuminemia de 2g/dl, marcadores de autoinmunidad negativos (ANA, ASMA, AMA, DNA y ENA,).EI estudio de hidrógeno en aire espirado fue sugerente de sobrecrecimiento bacteriano. La biopsia de intestino delgado, la enema baritada y la colonoscopia fueron normales. El tránsito intestinal mostró imagen de compresión extrínseca, sin alteraciones de la mucosa. El estudio para malaabsorción fue negativo. La ecografía abdominal mostró hidronefrosis derecha lo que fue corroborado por la tomografía computarizada, la cual, además, mostró en región mesentérica y lumboaórtica, áreas de estructuras irregulares con densidad de tejido graso que englobaba, epiplón y asas intestinales (Figura 1). Se trató con metronidazol por el sobrecrecimiento bacteriano con mejoría transitoria de la diarrea. Se realizó laparotomía exploradora para precisar el diagnostico encontrándose una retracción de todo el mesenterio englobando asas intestinales con múltiples tumores entre 1 a 5 cm y tejido fibrótico retroperitoneal. La impresión de los cirujanos fue que se trataba de tumores mesentéricos. ¿Liposarcoma?. Se realizó ileotranversoanastómosis látero lateral. Luego de revisar en varias oportunidades la biopsia, ésta fue compatible con una MR La paciente evolucionó con síndrome de suboclusión intestinal con mejoría parcial al uso de hidrocortisona, tardíamente se complicó con un shock cardiogénico por infarto del miocardio y falleció por esta causa.

Figura 1. Tomografía axial computarizada de paciente #1. Se observa en raíz de mesenterio un aumento de la densidad de la grasa con aspecto de bandas densas y retráctil, que compromete epiplón y algunas asa intestinales.

Caso 2. Hombre de 67 años. Antecedentes de cólicos en hipocondrio derecho de 5 años de evolución. Ingresó por ictericia y fiebre de una semana de evolución, la ecografía realizada ambulatoriamente mostraba colelitiasis. Se realizó laparotomía exploradora encontrándose un tumor mesentérico a nivel del íleon terminal de consistencia dura de aproximadamente 18 cm de diámetro, el hígado era de aspecto cirrótico, no se encontró colelitiasis. La biopsia fue compatible con MR. La evolución postoperatoria fue tórpida, complicándose con ascitis, pero fue dado de alta en buenas condiciones.

Caso 3. Mujer de 63 años, con antecedentes de ser portadora de un cáncer vesical espinocelular bien diferenciado grupo C de Jawett. En septiembre de 1989 se realizó cistectomía radical y neovejiga continente tipo HeinekeMiculic. Se realizó radioterapia entre enero y marzo de 1990. Al año siguiente apareció cuadro caracterizado por diarrea crónica intermitente, dolor abdominal tipo cólico, distensión abdominal, vómitos y compromiso del estado general con baja de peso de aproximadamente 25 kg. Se hospitalizó en diciembre de 1991. Al examen destacaba desnutrición calórico proteica, distensión y bazuqueo abdominal. La radiografía de abdomen simple mostró signos de obstrucción de intestino delgado. Se realizó laparotomía exploradora encontrándose numerosos tumores a nivel del mesenterio, se realizó enterolisis, colocación de interceed interasas. La biopsia fue compatible con MR. Fue dada de alta en buenas condiciones generales.

Caso 4. Paciente de sexo masculino de 69 años, con antecedentes de HTA y gastrectomía subtotal con Billroth II. Ingresó por cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por: anorexia, cólicos abdominales intensos y baja de peso de 7 Kg y con tendencia a la constipación. Al examen abdominal se palpaba una masa mal definida de 8 a 10 cm en flanco izquierdo. En el laboratorio destacaba leve anemia y VHS de 85 mm/h, albuminemia de 3,6 g/dl. La enema baritada fue normal. La ecografía abdominal mostró masa irregular quística en ángulo esplénico. La TAC mostró una masa infiltrativa o inflamatoria en flanco izquierdo en relación con el mesenterio. Se realizó laparotomía exploradora encontrándose un tumor en relación con el mesocolon de 11 x 7 cm. Se realizó extirpación de la masa tumoral. Es dada de alta en buenas condiciones generales, sin diagnóstico. El paciente se controló 5 años después (1997) con uno de los autores (JP), estando completamente asintomático y, al revisar la biopsia a propósito de los casos anteriores, se concluyó que era compatible con MR (Figuras 2 y 3).

Figura 2. Biopsia de paciente #4. Proceso inflamatorio de límites imprecisos, con bandas de tejido fibroso hipocelular que diseca la grasa mesentérica en lóbulos (HE x 125).

Figura 3. Biopsia de paciente #4. Acúmulo de macrófagos espumosos, junto con infiltrado inflamatorio maduro compuesto por linfocitos y células plasmáticas (HE x 125).

DISCUSIÓN

La inflamación del mesenterio o mesenteritis ya sea en su forma aguda como panniculitis o su forma crónica como MR6, es aparentemente de baja frecuencia. Sin embargo, su real prevalencia no es conocida. En la literatura mundial no hay más de 200 casos descritos10,12, probablemente por las dificultades en su diagnóstico. Es importante destacar que el informe histológico inicial en tres de nuestros casos (casos #1, #3, y# 4) fueron en el primero: proceso inflamatorio agudo, abscedado con focos de granulomatosis, en el caso #3: mesenteritis crónica activa inespecífica y en el caso #4 proceso inflamatorio crónico activo necrótico con zonas de esteatonecrosis. Sólo al revisar la histología por sugerencia de los clínicos se planteó el diagnóstico de MR en estos 3 casos.

Este punto es de suma importancia ya que esta patología de baja frecuencia debe ser conocida tanto por los clínicos como por los patólogos para poder plantearla. El desconocimiento de esta entidad lleva a catalogar estos cuadros como "procesos inflamatorios inespecíficos".

Los pilares para el diagnóstico histológico son la presencia de: necrosis del tejido graso del mesenterio, un componente inflamatorio crónico, cierto grado de fibrosis la cual se manifiesta macroscópicamente como retracción6,7. Emory et al sugieren que el mejor término es panniculitis mesentérica cuando predomina el componente inflamatorio, mesenteritis esclerosante si predomina el componente fibrótico y lipodistrofia mesentérica si lo es el componente de necrosis grasa13.

Katz et al14 consideran que para plantear el diagnóstico de MR se requieren las siguientes condiciones: a) Presencia de tumor mesentérico (único, múltiple o difuso). b) Histología compatible (necrosis grasa con la presencia de macrófagos con depósito graso e infiltración inflamatoria con o sin fibrosis dependiendo de la etapa que se encuentre. c) No debe existir otra enfermedad que explique estos hallazgos como por ejemplo: enfermedad de Weber Christian, pancreatitis etc.

Es importante mencionar que entre los hallazgos histológicos se puede encontrar células gigantes con formación de granulomas6,7, como ocurrió en nuestro primer caso (información no mostrada), lo que, en nuestro país, nos obliga a investigar acuciosamente la tuberculosis peritoneal. La presencia de fibrosis retroperitoneal, los otros hallazgos histológicos, la bacteriología y el estudio de la adenosindeaminasa en el líquido ascítico permiten diferenciar estas dos patologías.

Desde el punto de vista clínico, en los casos descritos en la literatura, existe un leve predominio femenino (1,8:1), la edad promedio de presentación es la sexta década. Las características clínicas son: dolor abdominal tipo cólico, diarrea crónica continua o intermitente, cuadros de suboclusión intestinal. Además, puede haber febrículas, anorexia, baja de peso y masas palpables poco definidas2,4,7.

Otro punto interesante a discutir es la etiología o los factores asociados a esta entidad. Se ha planteado la autoinmunidad como factor etiológico, por la semejanza en los hallazgos histológicos a otros cuadros autoinmunes12, además de alguna respuesta clínica a la terapia inmunosupresora (prednisona7 o prednisona con azatioprina15 o ciclofosfamida12). Como factores asociados o relacionados a la MR se han mencionado los antecedentes de: cirugía previa, traumatismo abdominal, vasculitis, neoplasia, infecciones peritoneales (TBC peritoneal u otras)5,10,15,16. La cirugía estuvo presente previamente en nuestro casos n# 3 y 4. La radioterapia, que recibió previamente nuestro caso n#3 podría ser un factor potencialmente etiológico, sin embargo, en la literatura sólo aparece en los primeros informes como terapia empírica de la MR y no como factor asociado. Desde el punto de vista clínico el caso n#1 ilustra la forma más frecuente de presentación con: dolor abdominal, diarrea crónica, masa palpable y suboclusión intestinal.

Se ha postulado que la fibrosis mesentérica alteraría los vasos mesentéricos sanguíneos o linfáticos15, lo cual podría explicar la diarrea y el síndrome de malaabsorción. La obstrucción intestinal segmentaria secundaria a la fibrosis mesentérica puede producir un asa ciega y ser éste unos de los mecanismos implicados en la diarrea. En el caso #1 se demostró sobrecrecimiento bacteriano y hubo respuesta parcial al uso de metronidazol (información no mencionada en el resumen).

En el último tiempo, el diagnostico clínico ha sido sugerido principalmente por los hallazgos de la tomografía computarizada de abdomen, que puede mostrar una o varias masas mesentéricas, siendo de suma importancia que la densidad radiológica corresponda a tejido graso y a retracción mesentérica como se observa en el caso n#1. Otra forma de realizar el diagnóstico es durante la laparotomía exploradora por obstrucción intestinal o por tumores intra abdominales, siendo la MR un hallazgo en la cirugía, como sucedió en todos nuestros casos.

Es muy llamativo el compromiso selectivo del mesenterio, a pesar de que la literatura menciona que puede extenderse o incluso comprometer selectivamente el mesocolon, peritoneo pelviano y el retroperitoneo. En el caso n#1 coexistió la MR. con la fibrosis retroperitoneal, según la literatura estas entidades pueden coexistir en menos del 5% de los casos.

La evolución de esta entidad es muy variable. La gran mayoría de los pacientes tienen un curso benigno, mejorando algunas veces luego de la laparotomía exploradora con extirpación de los tumores mesentéricos, como fue el caso n#4 y como podría ser el caso n#2. En el otro extremo, existen casos fatales, por obstrucción de los linfáticos y de la vena mesentérica superior, con mala absorción severa17. Con relación a las posibilidades terapéuticas, además de los tratamientos inmunosupresores mencionados existen escasos casos tratados con la combinación prednisona y colchicina y recientemente un exitoso caso tratado con progesterona18,19.

Hemos creído de utilidad difundir en nuestro medio esta patología, poco frecuente, a través de la presentación y discusión de estos cuatro casos clínicos representativos de esta entidad.

Correspondencia a: Dr. Jaime Poniachik T. Centro de Gastroenterología. Hospital Clínico Universidad de Chile. Santos Dumont 999, Santiago, Chile. Fax:7777618. Email: jponiach@ns.hospital.uchile.cl

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Agradecimientos

Al Dr. Mario Navarro por permitir incluir el caso #3.

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