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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.12 Santiago dez. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000001200004 

Factores de riesgo tromboembólico
en el flutter auricular. Estudio con
ecocardiografía transesofágica

Thromboembolic risk factors
in atrial flutter: a transesophageal
echocardiographic study

Alfredo Thumala J, Claudio Parra R,
Patricio Maragaño L, Alvaro Puelma P,
Fernando Florenzano U.

Background: The thromboembolic risk of atrial flutter (AFL) is not well defined. On the other hand, in atrial fibrillation (AF), the echocardiographic demonstration of thrombus or spontaneous echo contrast in the left atria or its appendage, a lower flow velocity in the left atrial appendage, and its reduced mobility, are well known risk factors of thromboembolism. Aim: To study the incidence of these echocardiographic risk factors in patients with AFL. Material and methods: We prospectively studied 50 consecutive patients with AFL comparing them with two groups of patients with a well known increased risk of thromboembolism: 54 patients with AF and 24 patients with sinus rhythm and severe mitral stenosis (RSEMS). The group of patients with AFL was also compared with a control group of 27 patients with sinus rhythm and no increased risk of thromboembolism. In each group, we studied the presence of thrombi and spontaneous echo contrast in the left atria and left atrial appendage, emptying velocity (Vel A), filling flow (Vel B) and motility of the left atrial appendage and left atrial dimensions. Results: When compared with control patients, AFL subjects had a higher incidence of spontaneous echo contrast in the left atria and left atrial appendage (11 and 42% respectively, p<0.05); slower flow velocity in the left atrial appendage (Vel A 69.25 ± 25 and 41 ± 19 cm/s respectively, Vel B 55 ± 16 and 46 ± 20 cm/s respectively, p<0.05); lower atrial appendage wall motility (4 and 84% respectively, p<0.001) and a larger left atrium (40 ± 10 and 45 ± 0.6 mm respectively, p<0.05). Patients with AFL had a lower incidence of echocardiographic abnormalities than subjects with AF or RSEMS. Thrombi were found in 2 patients with AFL, 12 patients with AF, 4 patients with RSEMS and in no control patient. Conclusions: In AFL, there are echocardiographic markers of increased thromboembolic risk in comparison with a control group. Nevertheless, the incidence of these factors is lower than in patients with AF or with RSEMS (Rev Méd Chile 2000; 128: 1327-34).
(Key-words: Atrial Flutter; Echocardiography, transesophageal; Thromboembolism)

Recibido el 8 de junio, 2000. Aceptado en versión corregida el 3 de octubre, 2000.
Sección Cardiología, Servicio de Medicina, Hospital del Salvador. Departamento
de Medicina Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Numerosas publicaciones demuestran un elevado riesgo de tromboembolismo en la fibrilación auricular (FA). Cuando esta arritmia se asocia a estenosis mitral el riesgo es 17 veces el de la población normal, y en la FA no reumática es 5 a 7 veces mayor1-4.

En el flutter auricular (FLA), en cambio, la incidencia de tromboembolismo no está bien establecida, sin que exista consenso en las escasas publicaciones sobre el tema. Tradicionalmente se ha afirmado que el FLA tiene un riesgo muy bajo de tromboembolismo y que el tratamiento anticoagulante no está indicado en esta arritmia. Arnold et al analizaron retrospectivamente 122 pacientes con FLA sometidos a cardioversión eléctrica y no demostraron ningún accidente embólico, independientemente del estado de anticoagulación. La mayoría de los enfermos en ese estudio tenían un FLA con una duración inferior a los 30 días5. Chalasani et al, en 98 cardioversiones eléctricas efectuadas en 85 enfermos con FLA no registraron ningún evento tromboembólico hasta 24 h post cardioversión. En este estudio, sólo el 12% de los pacientes estaba anticoagulado6.

Otros autores, en cambio, destacan un riesgo aumentado de tromboembolismo en el FLA. Seidl et al, estudiaron 191 pacientes consecutivos referidos para tratamiento. El 6% de estos pacientes tenía historia de tromboembolismo y el 2% tuvo un accidente embólico en las primeras 48 h post conversión a ritmo sinusal. Además, durante un seguimiento de 26 ± 18 meses, 5% sufrió algún tipo de accidente embólico. El 35% de los pacientes estaba anticoagulado y es muy importante destacar que el 34% de los enfermos tenía el antecedente de episodios de FA paroxística7.

Lanzarotti y Olshansky analizaron retrospectivamente 100 pacientes con FLA con más de 6 meses de duración y el 6% tuvo accidentes embólicos durante la arritmia o post conversión a ritmo sinusal. Ninguno de los enfermos estaba anticoagulado8. Metha y Baruch estudiaron 41 pacientes con FLA sometidos a cardioversión eléctrica y el 7% de ellos sufrió complicaciones isquémicas neurológicas en las 48 h siguientes a la conversión del ritmo9.

En los pocos estudios prospectivos realizados en el FLA los eventos embólicos han sido escasos, por lo que no ha sido posible definir directamente los factores de riesgo tromboembólico. En cambio, en la FA se han definido factores clínicos y ecocardiográficos que aumentan el riesgo de tromboembolismo. En la FA, la demostración ecocardiográfica de trombos, contraste espontáneo en la aurícula o en la orejuela izquierda, la disminución de la velocidad del flujo sanguíneo en la orejuela y la disminución de la movilidad de las paredes de esta estructura son factores reconocidos de riesgo tromboembólico. La dilatación de la aurícula izquierda es, en cambio, un factor de riesgo controvertido10-18.

El objetivo del presente trabajo fue estudiar en el FLA la presencia de estos factores ecocardiográficos de riesgo tromboembólico.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Se estudiaron en forma prospectiva 50 pacientes consecutivos con FLA de diferentes etiologías, referidos mayoritariamente para cardioversión eléctrica. Este grupo de estudio se comparó con dos grupos de pacientes con riesgo tromboembólico aumentado: 54 pacientes con FA (46 mitrálicos o con prótesis mitral) y 24 pacientes en ritmo sinusal con estenosis mitral severa (RSEMS). Además el grupo de estudio con FLA se comparó con un grupo control formado por 27 pacientes con ritmo sinusal y cardiopatía sin riesgo aumentado de tromboembolismo (RSC). Se anotaron las características clínicas de los pacientes y en todos se efectuó un ecocardiograma de superficie y transesofágico con un ecocardiógrafo Hewlett Packard Sonos 1000 con transductor transtorácico de 2,5 Mhz y transesofágico biplano de 5,0 Mhz.

Variables. En cada grupo se estudió presencia de trombos y de contraste espontáneo en la aurícula y orejuela izquierda, velocidad de las ondas de vaciamiento (Vel A) y de llenado (Vel B) de la orejuela izquierda, movilidad de las paredes de la orejuela izquierda y dimensión de la aurícula izquierda. Se definió como trombo a una masa ecogénica en la aurícula o en la orejuela izquierda, con ecogenicidad diferente a la de la sangre, adherida al endocardio o a los músculos pectíneos. Se definió como contraste espontáneo a imágenes semejantes a humo en movimiento, que persistían al disminuir la ganancia del ecocardiógrafo. El evalúo del contraste espontáneo y de la movilidad de las paredes de la orejuela izquierda se hizo en forma subjetiva y fue consensuado en los pocos casos que presentaron dudas. La medición de las ondas de vaciamiento y de llenado de la orejuela izquierda se efectuó en 5 ciclos consecutivos como mínimo.

Análisis estadístico. Las comparaciones de las distribuciones de frecuencias se hicieron con la prueba de chi cuadrado, las diferencias entre las variables continuas se evaluaron con ANOVA para las comparaciones entre FLA vs. RSC, FLA vs. FA y FLA vs. RSEMS. Cuando se detectó una diferencia significativa con ANOVA en las comparaciones múltiples, se efectuó prueba de Student-Newman-Keuls para aislar los grupos individuales, responsables de la diferencia general. Se consideró una p como significativa al ser "d0,05; los valores se expresan como promedios ± desviación estándar.

RESULTADOS

Características clínicas: Los pacientes con FLA tenían la misma edad en promedio que los pacientes con FA, pero eran de mayor edad que los pacientes con RSEMS y RSC (p<0,05, Tabla 1). Los pacientes con FLA tenían menor antigüedad de la arritmia que los pacientes con FA (p<0,01; Tabla 1). Entre los pacientes con FLA existía una menor proporción de valvulopatía mitral que los pacientes con FA (p<0,01, Tabla 1); una menor proporción de prótesis valvulares (p<0,05; Tabla 1), en tanto que tenían una mayor proporción de diagnósticos misceláneos (p< 0,01, Tabla 1). Entre los pacientes con FLA existía una menor proporción de pacientes con tratamiento anticoagulante oral que los pacientes con FA (p<0,01; Tabla 1), en tanto que no existió diferencia significativa a este respecto comparados con los pacientes del grupo RSEMS (p=0,16; NS). La proporción de pacientes derivados a Ecocardiograma transesofágico por antecedente de un AVC fue de 15% en la FA, y muy baja en el resto de los grupos (Tabla 1).


Trombos en la aurícula u orejuela izquierda: Se encontró 4% de trombos en el grupo con FLA (Figura 1), proporción significativamente menor (p<0,05) a la encontrada en el grupo con FA (22%). En el grupo con RSEMS el porcentaje de trombos fue algo menor (17%) que en el grupo con FA, pero no alcanzó significación estadística respecto al grupo con FLA. No se observaron trombos en el grupo control.


FIGURA 1. Presencia de trombos, contraste espontáneo y disminución de movilidad de la orejuela izquierda. FA: fibrilación auricular; RSEMS: estenosis mitral en ritmos sinusal; RSC: ritmo sinusal control; CE: contraste espontáneo; DMOI: disminución de movilidad de la orejuela.

Contraste espontáneo: Se observó en el 42% con FLA (Figura 1), proporción menor a la encontrada en los grupos con FA (89% p<0,05) y RSEMS (96% p<0,05), pero mayor que en el grupo control (11% p<0,05).

Disminución de la movilidad de la pared de la orejuela izquierda (evaluación cualitativa): Se observó en el 84% de los pacientes con FLA (Figura 1), proporción menor que la observada en los pacientes con FA (100%, p< 0,01), sin diferencias respecto a la encontrada en el grupo RSEMS (83%), y francamente mayor que la encontrada en el grupo RSC (4%, p<0,01).

Mediciones Ecocardiográficas (Figura 2): Velocidad de la onda A: fue mayor en el grupo con FLA (41±19 cm/s) que en el grupo con FA (18±12 cm/s, p<0,05) y con RSEMS (23±11 cm/s, p<0,05) y menor que en el grupo control (69±25 cm/s, p<0,05).


FIGURA 2. Mediciones ecocardiográficas. Vel A: Velocidad de la onda A; Vel B: velocidad de la onda B; DAI: dimensión de la aurícula izquierda. Siglas de los grupos: igual que en Figura 1.

Velocidad de la onda B: al igual que para la onda A fue mayor en el grupo con FLA (46±20 cm/s) que en el grupo con FA (20±10 cm/s, p<0,05) y con RSEMS (25±12 cm/s, p<0,05) y menor que en el grupo control (55±16 cm/s, p<0,05).

Dimensión de la aurícula izquierda: fue menor en el grupo con FLA (45±0,6 mm) que en el grupo con FA (52±0,9 mm, p<0,05) y en el grupo con RSEMS (50±0,5 mm, p<0,05) y mayor que en el grupo control (40±10 mm, p<0,05).

DISCUSIÓN

Nuestro estudio demuestra que en el grupo con FLA, en comparación con el grupo control, existe mayor incidencia de contraste espontáneo en la aurícula y orejuela izquierda, un flujo sanguíneo más lento en la orejuela izquierda, menor movilidad de las paredes de esta estructura y mayor tamaño de la aurícula izquierda. La incidencia de estos mismos parámetros es menor en el FLA que en la FA y que en el grupo con RSEMS.

Se observaron dos trombos en la orejuela izquierda en el grupo con FLA y ninguno en el grupo control (NS). En cambio, hubo significativamente más trombos en la aurícula y orejuela izquierda en los grupos con FA y con RSEMS que en el grupo control.

El FLA es una arritmia inestable que, con frecuencia, alterna con FA y, por lo tanto, hallazgos atribuidos al FLA pueden, en realidad, estar dados por la existencia previa de FA paroxística. Tunnick et al, evaluaron con Holter de 24 h a 96 pacientes con FA o FLA, la mitad de estos post cirugía a corazón abierto. Treinta y siete de los pacientes tenían FLA y sólo en 6 de ellos (16%) la arritmia fue estable durante las 24 h, y en 31 paciente (84%) el FLA alternó con FA, ritmo sinusal o ambos19. Omran et al siguieron la evolución de 20 pacientes con FLA durante 2 años y demostraron que 11 pacientes (55%) tuvieron episodios de FA paroxística. El grupo con FA paroxística, comparado con el que tuvo FLA estable, mostró mayor incidencia de contraste espontáneo, menor velocidad del flujo sanguíneo de la orejuela izquierda y menor movilidad de las paredes de esta cavidad20. Los antecedentes señalados obligan a ser muy cautelosos en la interpretación de los resultados encontrados en presencia de FLA cuando no se ha descartado, con seguridad, la existencia previa de FA paroxística.

En la Tabla 2 se comparan los resultados de nuestra casuística con publicaciones previas en cuanto a la incidencia de trombos y contraste espontáneo en la aurícula y orejuela izquierda en enfermos con FLA. La incidencia de trombos encontrada por Bikkina et al es la más alta publicada. Estos autores excluyeron a los pacientes con antecedentes de FA, prótesis cardíaca y los con tratamiento anticoagulante, y sus resultados los compararon con un grupo control de 184 enfermos con ritmo sinusal, donde detectaron sólo 6 pacientes con trombos (3% p=0,004). En el grupo con FLA, el 38% tenía antecedentes de accidente vascular encefálico o crisis isquémicas transitorias21. La serie de Irani et al es la más grande publicada. Todos los pacientes tenían FLA de más de dos días de duración y fueron referidos para cardioversión eléctrica, ninguno estaba con heparina o warfarina en las últimas 72 h, y fueron excluidos los pacientes con estenosis mitral. En todos los enfermos se hizo un esfuerzo significativo para descartar una FA previa, y para ello se revisaron los electrocardiogramas de los dos últimos años y previo al estudio se monitorizó el ritmo cardíaco durante 24 h con Holter o telemetría22.

Nuestra casuística es algo mayor que la de Irani, pero 44% de los enfermos estaba con tratamiento anticoagulante, hecho que puede explicar la menor incidencia de trombos, y la exclusión de FA previa sólo se hizo con los electrocardiogramas y fichas clínicas disponibles.

La orejuela izquierda de los enfermos con ritmo sinusal es un saco muscular altamente contráctil que oblitera su ápex durante la sístole auricular. En la FA y en el FLA con trombos y/o contraste espontáneo en la orejuela izquierda, la movilidad de las paredes de esta cavidad está muy disminuida y se cree que esta hipoquinesia de la orejuela izquierda predispone a la formación de trombos en su interior16. En nuestra serie, el 84% de los pacientes con FLA tenían disminución del movimiento de las paredes de la orejuela izquierda en comparación con el 4% del grupo control (p<0,05). Esta hipoquinesia de la orejuela izquierda se observó en el 83% del grupo con RSEMS y en la totalidad de los enfermos con FA.

Por otra parte, varias publicaciones señalan que la disminución de la velocidad del flujo sanguíneo en la orejuela izquierda predispone a la formación de trombos en su interior14,15. En nuestro estudio, los enfermos con FLA tenían una velocidad de vaciamiento y llenado de la orejuela izquierda significativamente menor que en el grupo control (p<0,05), pero mayor que en los grupos con FA y RSEMS.

La dilatación de la aurícula izquierda es un factor controvertido de riesgo tromboembólico17,18. En nuestra casuística, la dimensión de esta cavidad fue significativamente mayor que en el grupo control (p<0,05), pero menor que los otros dos grupos estudiados.

Dos de nuestros enfermos con FLA tenían el antecedente de un accidente vascular embólico cerebral (4%) y en ambos el ecocardiograma transesofágico reveló la existencia de trombos en la orejuela izquierda. Uno de ellos tenía insuficiencia aórtica y contraste espontáneo leve a moderado en la aurícula izquierda. El otro paciente tenía hipertensión arterial, contraste moderado a severo y acentuada disminución de la velocidad del flujo sanguíneo en la orejuela izquierda.

Limitaciones del presente estudio. Como se mencionó en la introducción, no existen datos sólidos que evalúen directamente el riesgo tromboembólico en el FLA. Siendo una arritmia que raramente se deja a su libre evolución natural, difícilmente se podría planear un seguimiento prospectivo a largo plazo, con suficiente número de pacientes, como se ha hecho para la FA. Por lo tanto, en este trabajo hemos extrapolado los factores de riesgo tromboembólico ecocardiográficos conocidos para esta arritmia, observándose su incidencia en el FLA. Como toda extrapolación, es necesario tener la cautela correspondiente en la interpretación de los resultados.

La precisión del comienzo de un flutter auricular es habitualmente muy difícil, y con frecuencia, imposible. En nuestro trabajo, la estimación de la duración del flutter auricular se efectuó, en la mayoría de los enfermos, por los antecedentes clínicos (comienzo de las palpitaciones); en una minoría, por el primer electrocardiograma en que se registró la arritmia. Siendo el dato del inicio de la arritmia muy impreciso, el tiempo de duración del flutter comunicado tiene sólo un valor de referencia general. El realizar una correlación de esa variable con los factores de riesgo tromboembólico por ejemplo, sería poco convincente.

El porcentaje de enfermos con tratamiento anticoagulante fue muy variable entre los grupos estudiados. En todo caso la diferencia entre el grupo con FLA (44%) y el grupo control (0%) acentúa la significación de los hallazgos encontrados en ambos grupos.

El evaluación del contraste espontáneo y de la movilidad de las paredes de la orejuela izquierda fue subjetivo. Sin embargo, el estudio fue hecho por ecocardiografistas de un mismo grupo, con criterios similares, y los pocos casos dudosos fueron consensuados.

En conclusión, en el FLA hay factores de riesgo tromboembólico en comparación con un grupo control. Sin embargo, la incidencia de estos factores es menor que en enfermos con reconocido riesgo como son los pacientes con FA y los con ritmo sinusal y estenosis mitral severa. Estos hallazgos pueden servir de base para recomendar cautela ante la afirmación convencional que en el FLA no hay riesgo tromboembólico, o que este es muy bajo como para abstenerse de indicar tratamiento anticoagulante.

Correspondencia a: Dr. Alfredo Thumala J. Sección Cardiología. Casilla 70-D, Santiago. Fono-Fax: 225 2031

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