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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.12 Santiago dez. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000001200014 

La investigación en salud en Chile

Health research in Chile

Benjamín Stockins F.

An analysis of health research in Chile is made, considering factors like exaggerated professional training during undergraduate studies and clinical residencies, and displacement of professionals from academic activities to more remunerative positions. Additionally, the limited role of the Ministry of Health in research promotion, evidenced by the almost absent participation of public hospitals in clinical research is discussed. Research investment, among a 0.6 to 0.8% of the GNP, is far from developed countries and Chile has not defined relevant health problems where a search effort would have an impact in public health. The marked centralism of the country attempts against regional application to financed projects. The following suggestions are made: to increase the financing for investigation, to reassign resources allowing the access of regional institutions, to financing, to discuss in the Chilean Association of Medical Faculties (ASOFAMECH) the creation of an academic degree by means of a thesis during the professional studies and to give facilities to develop research during clinical residencies. Also, the Ministry of Health should be involved, creating a national agenda or research priorities and increasing its association with Universities. Also training programs for professionals with a special interest in investigation should be devised (Rev Méd Chile 2000; 128: 1389-95).
(Key-words: Education, medical; Health resources; Research)

Recibido el 27 de julio, 2000. Aceptado en versión corregida el 10 de agosto, 2000.
Texto basado en una presentación realizada en el encuentro "Ciencia 2000", por encargo
de la Academia Chilena de Medicina. El autor es miembro correspondiente de dicha
Academia y Director en la Unidad de Cardiología, Departamento de Medicina
Interna, Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera y Hospital Regional de
Temuco, Chile.

En ocasión del encuentro "Ciencia 2000", tuve la oportunidad de expresar algunas ideas relativas a la investigación en salud en Chile. Ellas se refirieron especialmente a lo concerniente al área de la Medicina Clínica, terreno en el cual puedo expresar una experiencia vivida. Creo que las Ciencias Básicas representan una situación diferente. Muchas veces, forman parte de Facultades de Ciencias y tienen misiones en las cuales la investigación juega el rol más protagónico y casi definitorio de su existencia.

Quizás debamos partir diciendo que la formación de investigadores en Medicina no ha tenido en Chile un accionar sistemático y se ha logrado fundamentalmente por la incorporación a grupos de trabajo ya establecidos, sin un desarrollo activo de habilidades1. En Chile, donde gran parte de la formación profesional y de la actividad académica se realizan integradas a los Servicios de Salud, con hospitales y gran parte del personal pertenecientes a lo menos parcialmente al Ministerio de Salud, esta situación puede ser aún más delicada.

Investigar será útil, aun cuando la práctica laboral no sea en una Universidad. Todo profesional requerirá un pensamiento crítico frente al crecimiento explosivo del conocimiento y requerirá de un juicio científico para decidir la incorporación de nuevos recursos terapéuticos o diagnósticos, muchas veces de costo-efectividad discutibles1. Por supuesto que la investigación revestirá más importancia si la actividad se desenvuelve al interior de una universidad, ya que es difícil pensar que un académico no desarrolle algún grado de investigación durante su carrera1,2.

FORMACIÓN PROFESIONAL EN CHILE

Recuerdo cómo años atrás, durante una beca de la Fundación Humboldt en la ciudad de Heidelberg, en Alemania, me enorgullecía de mis conocimientos clínicos comparándome con la mayoría de los ayudantes con edades similares a la mía. Mi capacidad de auscultar, de informar un electrocardiograma, los sobrepasaba con creces. Sin embargo, este orgullo caía en forma estrepitosa durante las sesiones de discusión de protocolos a desarrollar o de trabajos a enviar a los diferentes congresos de cardiología. Entraba en un mundo de sombras, en el cual las referencias obtenidas en la Facultad no habían sido incorporadas en forma real: La importancia de ser capaz de identificar un problema y transformarlo en una hipótesis verificable, cómo hacer un diseño adecuado y que método estadístico utilizar de acuerdo al tipo y número de variables. Aprecié las falencias de mi formación científica de pregrado, así como de lo que entregábamos a su vez a nuestros propios estudiantes en relación con las bases que sustentan la investigación. Años más tarde, uno de aquellos a quienes les enseñaba a informar un electrocardiograma describió el método de la medición de la troponina T para el diagnóstico del infarto agudo del miocardio, hoy una técnica de uso casi rutinario en clínica.

Creo que es importante rediscutir al interior de nuestras universidades su exagerada formación profesionalizante. Ésta ha eliminado la formulación de tesis, en beneficio de largas prácticas profesionales, y desincentivado el desarrollo activo de investigación, privilegiando la formación de un profesional general, capaz de resolver los problemas clínicos prevalentes en la población. Es así cómo los estudiantes son expuestos repetidamente, durante a lo menos cinco años, a actividades en las cuales lo fundamental, sino único, es adquirir destrezas diagnósticas y terapéuticas para enfrentar situaciones clínicas. Aun cuando estudian durante sus dos primeros años junto a académicos de Ciencias Básicas, para los cuales la investigación juega un rol fundamental, la mayor parte de los estudiantes no reconoce en ellos su futuro rol profesional y, por su escasa madurez, muy pocos logran comprender en ese momento lo trascendente de la metodología científica en su futuro quehacer. Por otro lado, nuestra estructura curricular hace difícil la integración vertical y es improbable que un abrumado estudiante de clínica pueda llevar una pregunta del paciente al laboratorio básico2,3.

Vivimos en un escenario en el cual la mayor parte de los egresados opta a un perfeccionamiento precoz o trabaja en centros en los cuales no constituye un profesional único, como lo fue hace treinta años. Si pensamos que los estudios de pregrado en nuestro país tienen una duración más larga que en la mayor parte de los países desarrollados, cabe preguntarse si no es lógico ofrecer un tiempo que permita y obligue al desarrollo de investigación y que actúe como agente multiplicador hacia los propios académicos clínicos. Incluso podría plantearse la opción del desarrollo de una tesis durante el pregrado, que permita la obtención de un grado académico superior y que de este modo incentive a desarrollar investigación, como sucede en muchas universidades europeas. Así, y sólo como ejemplo, en Alemania los programas de pregrado permiten optar al grado académico de Doctor en Medicina por medio de una tesis, producto de un trabajo de investigación desarrollado durante la carrera, lo que ha significado un estímulo para sentar las bases metodológicas para la investigación en medicina. En dicho país, aún cuando los egresados pueden optar alternativamente a egresar como "médicos" sin dicha tesis, masivamente escogen la primera opción. Creo que los doctorados clásicos como largos programas de postgrado tendrán escaso impacto en el área de la Medicina (no así en la Ciencias Básicas, en los que han tenido y seguirán teniendo una importancia crucial). Es casi impensable suponer que la opción de la mayor parte de los egresados no será la especialización en alguna área de la Medicina, lo que al adicionar una frecuente subespecialización y algún grado de capacitación en alguna técnica, hace que esta trayectoria sea larguísima. Creo que lo realista es incorporar inteligentemente en este proceso, grandemente dominado por una formación de tipo técnico, los elementos que permitan adquirir habilidades en metodología científica, así como el tiempo, estímulo o exigencia para llevarla a cabo4. Sin embargo estoy convencido de que esto no será solucionado con cursos sobre cómo investigar. Se requiere la exposición del educando al proceso de la investigación: a llegar a ser capaz de formular con claridad una pregunta (muchas veces lo más difícil) y desarrollar de acuerdo a ello un protocolo, recolectar y analizar datos, interpretar sus resultados y diseminar la información obtenida. Igualmente valorar el significativo aporte de otras disciplinas: la bioestadística, las ciencias sociales, la economía y la bioética. Esta última cobrará cada vez más una mayor importancia en investigación. Grandes estudios, realizados hace pocas décadas, nos parecen hoy inadmisibles por el diseño empleado en su ejecución. La aparición de una nueva Medicina derivada de los progresos en la genética, estudios de clonaciones en mamíferos, trasplantes de órganos, etc., hace que debamos suponer grandes conflictos en esta área.

AMBIENTES. RENTAS Y TRABAJO LIBERAL

Años atrás, en una conferencia del Dr. Fernando Lolas, escuché reiteradamente que las motivaciones del ser humano eran el poder, la riqueza y el honor. Vivimos en un Chile extremadamente liberal, en que profesionales ajenos al área de la Medicina logran éxitos económicos en plazos mucho más breves, los cuales no entienden que los médicos continúen por años en programas de formación, con rentas muy reducidas y mejorando su pasar económico en forma mucho más tardía. Y esto se repite dentro del área de la Medicina al comparar lo que sucede con la docencia y la investigación2,5. Aun cuando pueden aportar honor, entregan escaso poder y muy poca riqueza y así son desplazadas progresivamente por acciones remunerativas, como es el caso de la actividad clínica. Vemos así que el mundo científico de las Ciencias Básicas cuenta cada vez con menos médicos y que con frecuencia la productividad científica clínica se limita a la presentación de casuística, que refleja dicho quehacer, o a probar fármacos para la industria farmacéutica. Adicionalmente, las Facultades de Medicina tradicionales se ven progresivamente empujadas a un autofinanciamiento, pero manteniendo criterios de solidaridad social, equidad y apoyo a grupos más desvalidos.

Es fundamental la obtención de mayores recursos o incentivos para fomentar el trabajo institucional, ya que, sin una masa crítica de profesionales o académicos, no habrá productividad, el compromiso real de dichas instituciones para considerar entre sus objetivos la investigación y proyectar este aspecto a los perfiles de contratación de personal. Asimismo, la creación de un ambiente propicio para investigar, con una protección del tiempo, exigencia de resultados y premio a la productividad. A pesar de todo lo anterior, siempre perderemos a muchos de los mejores por la gran dificultad de una institución en conservar al clínico exitoso, debido a la gran disparidad de los ingresos. Sin embargo es probable que profesionales jóvenes, en instituciones que consideren estos aspectos, puedan constituir el futuro de nuevos investigadores clínicos.

MINISTERIO DE SALUD

Para tener un impacto en el desarrollo de la investigación médica en Chile (un país relativamente pequeño) es importante pensar dónde ésta debería ser desarrollada. Sólo existen dos centros que son exclusivamente universitarios: el Campus Norte de la Universidad de Chile, con su Hospital Clínico, y la Universidad Católica usando como centro su Hospital Clínico. Por lo anterior debemos concluir que, si queremos hacer investigación clínica más allá de estos centros, deberemos contar con las facilidades y el apoyo explícito de las autoridades de salud para que sus hospitales tengan entre sus objetivos reales (mas allá de "declaraciones de principios"), el que se desarrolle investigación. En una revisión personal, dirigida a verificar la procedencia de las publicaciones de la Revista Médica de Chile, en las áreas de "trabajos de investigación" y "experiencias clínicas", entre los años 1995 y 1999 en instituciones de Santiago, pude observar que el 76% de ellas provino de los dos centros exclusivamente universitarios. El aporte de todos los demás hospitales (que constituyen centros académicos asociados) no alcanzó más que al 24%. Esto, aunque bueno para la importancia relativa de estas dos instituciones, no lo es para el país, pues refleja que la mayor parte de los profesionales médicos no está tomando parte en este proceso.

Al observar a países pequeños como Holanda o Suecia, que sientan pautas con relación a preguntas de investigación en el área clínica, podemos observar que ello se obtiene por una actitud comprometida de sus autoridades de salud en los hospitales públicos. Debemos comprender que existen muchas preguntas atingentes a nuestra realidad, que sólo podrán responderse con estudios que incluyan a poblaciones similares a las que se aplicarán sus resultados. Es lógico deducir que el éxito de una maniobra, probada como eficaz en los consultantes de un hospital privado, no será necesariamente extrapolable a grupos de menores ingresos o de residencia rural, con menos accesibilidad y educación. Desafortunadamente es frecuente que las autoridades locales no comprendan que este rol también es de competencia de las autoridades de salud y se transformen en grandes obstáculos de este proceso.

Al mirar nuestro país hacia atrás vemos con añoranza aquel sistema, semejante al británico, con un Servicio de Salud trabajando codo a codo con sus Facultades de Medicina. Con Jefes de Servicio comprometidos no sólo en el quehacer clínico sino también con la productividad de sus centros. La colaboración estrecha entre Universidades y Servicio de Salud no sólo se da en países europeos con una larga tradición, sino que también con otros de una historia similar a la nuestra, como es el caso de Canadá, en que autoridades de salud y universidades investigan en la población qué características deberían tener sus médicos, para así elaborar estrategias conjuntas de acción.

Pensamos que Chile es un país maduro; sin embargo, es difícil comprender por qué instituciones como el Ministerio de Salud y las Universidades, recibiendo ambas recursos del estado, puedan encontrarse frecuentemente en situaciones confrontacionales. La formación de profesionales de salud, su calidad, perfil y entrenamiento, son fundamentales para los Servicios de Salud y para la salud de la población. La falta de un funcionamiento regular de la Comisión Docente Asistencial, desde hace más de un año, cerró las puertas a una valiosísima instancia de conversación y coordinación. Es indispensable que las nuevas autoridades reinicien este proceso y que temas como el perfil del egresado y el grado de actividad científica en su formación estén en una mesa de conversación.

FINANCIAMINETO DE LA INVESTIGACIÓN
Y ÁREAS TEÁTICAS PRIORITARIAS

¿Se justifica invertir en investigación en salud, o es más lógico importar sus resultados? ¿Cuánto debería invertir Chile? ¿Debemos priorizar algunas áreas, intentando compatibilizar la libertad de investigar con los recursos evidentemente finitos de un país como el nuestro? ¿Cómo estar en la investigación mundial de punta sin descuidar el investigar los grandes problemas de salud de Chile? ¿Cuál debería ser el mecanismo de distribución o de postulación?

No existen dudas de que el país debe invertir en investigación en salud. Aun cuando, ésta no condujese a resultados positivos, será un mecanismo indispensable en la formación en metodología científica. Pero, más que eso, la ausencia de una aproximación científica lleva frecuentemente a una dilapidación de recursos en grandes decisiones nacionales concernientes a salud y la escasez de investigación local, nos hace depender de resultados de investigación foránea, no siempre aplicable a la realidad nacional. La OMS ha recomendado que 2% del presupuesto nacional de salud sea destinado a investigación en salud, meta que no muchos países han logrado6. Otros índices cifran como objetivo el destinar a lo menos 1% del producto geográfico bruto a ciencia y tecnología, lo que no ha sido nunca alcanzado por países latinoamericanos7. Mientras países desarrollados llegan a cifras de 2,7%, en Latinoamérica estos gastos fluctúan entre 0,24 y 0,75%. En Chile se estima que los aportes de diferentes órganos financieros alcanza entre 0,6 y 0,8%. Las perspectivas de elevar esta cifra a 1,2% en un plazo de cinco años, abren expectativas claras de una potenciación de esta área.

Nuestro país no ha definido grandes problemas a investigar, cuyo resultado signifique un impacto en medidas terapéuticas o profilácticas. Adicionalmente no se investiga el impacto de programas de salud de alto costo, muchas veces implantados sin considerar que no se están efectuando acciones que modifiquen el curso natural de dichas enfermedades. Algunos ejemplos: ¿Cuál es el impacto del programa nacional de cirugía cardíaca, al no existir posteriormente un programa de prevención de factores de riesgo para estos mismos pacientes? ¿Debemos seguir recomendando hacer profilaxis de por vida a todos los pacientes portadores de lesiones valvulares reumáticas significativas? ¿Debemos hacer estudios de prevalencia de diabetes mellitus tipo II en población joven para reducir el impacto de las complicaciones degenerativas en estos pacientes? Asimismo, preguntas relacionadas con relevantes problemas de salud pública como: ¿Cuál es el mejor modelo de Atención Primaria en Salud para Chile?

Sus respuestas pueden dar lugar a grandes decisiones de salud en el país y probablemente deberían contar con un privilegio, o con fondos especiales de investigación a los cuales postular. Una especie de "FONDECYT médico", que probablemente no responderá las preguntas que están en la cima de la investigación, pero que si tendrán impacto en salud. Es una investigación por necesidad, que sobrepasa a la que se ha definido como investigación por curiosidad. En este sentido es importante la iniciativa desarrollada internacionalmente por el Consejo de Investigación en Salud para el Desarrollo (COHRED) cuyos objetivos son que cada país en desarrollo8:

- identifique sus problemas específicos y designe y evalúe programas de acción para enfrentarlos.

- se una al esfuerzo internacional para generar nuevos conocimientos, métodos y tecnologías para enfrentar problemas globales de salud de alta prioridad para el país en cuestión.

Su diagnóstico es que la primera prioridad de cualquier país es aumentar significativamente la capacidad de desarrollar investigación en salud, específica para el país.

Desafortunadamente, la distribución de los recursos de investigación en el mundo no necesariamente se sienta sobre la base de prioridades epidemiológicas: cifras de la OMS estiman que de los 50 a 60 billones de dólares invertidos en investigación en salud, sólo 10% es utilizado en aquellos problemas que afectan al 90% de la población mundial6.

La priorización de algunas áreas no debería significar castrar a grupos nacionales que han ido desarrollando líneas de investigación de relevancia mundial, pero que a todas luces constituyen la excepción en nuestro medio. Los grandes progresos de la medicina clínica dependerán de avances en campos como la Medicina Molecular y Genética, con los cuales es dable suponer un progreso en la prevención, diagnóstico y tratamiento de numerosas enfermedades. Probablemente estos concursos de ciencia deberían competir en ámbitos diferentes a los anteriores.

Con relación a quién debe administrar los fondos para la investigación biomédica, creo que ello debe reflejar la mayor transparencia posible. CONICYT ha demostrado una historia de progresiva madurez con relación a sus mecanismos de evaluación de la calidad científica de proyectos, así como de la calidad de los investigadores que postulan a ellos. Sin embargo creo que la investigación en salud debe tener reglas del juego en las cuales otros parámetros jueguen un rol, como son la relevancia de la investigación aplicada, en función de problemas trascendentales para el país. Independientemente de esto último es importante que la administración de estos fondos de investigación en salud tenga un grado de independencia que garantice la libertad intelectual de los investigadores.

REGIONALIZACIÓN

Habiendo desarrollado gran parte de mi carrera profesional fuera de Santiago, no puedo dejar de mencionar su desproporcionado centralismo, que creo representa una gran debilidad en nuestro desarrollo. El consumo, inversiones, donaciones y decisiones sobre gasto público en la capital, alcanzan cifras de 60 a 90% del total del país, proporción que sobrepasa con creces a Alemania, España y Francia. Esto obviamente también afecta a la investigación. Las universidades regionales derivadas nacieron con plantas académicas reducidas, severas limitaciones de infraestructura y con profesionales frecuentemente abrumados por la docencia, con lo que sus posibilidades de presentar proyectos, así como la probabilidad de lograr éxito en postulaciones sea mucho más limitada. Similar situación se produce en los hospitales y consultorios del Ministerio de Salud y de las municipalidades, en regiones en las que se desarrolla el entrenamiento de los futuros profesionales de la salud. Las grandes necesidades asistenciales, unida al déficit de profesionales y la frecuente escasa comprensión de las autoridades locales, confabulan para poder realizar investigación. Adicionalmente, el fantasma de la competencia por los campos clínicos, con la progresiva aprobación de nuevas carreras de Medicina, crea un proceso de desgaste y desconfianza que dificulta el ambiente para la iniciación de nuevos proyectos. En la revisión de las publicaciones de la Revista Médica de Chile, mencionada anteriormente, observamos que 82% de ellas proviene de instituciones de Santiago y sólo 18% de regiones. Ello concuerda con la distribución de fondos concursables para investigar, que de acuerdo a información de CONICYT, favoreció con 72% a universidades de Santiago, en el período 1982-19977.

Sin embargo, esto no es un problema de la investigación. Esto requiere una definición como país. ¿Queremos una regionalización y descentralización efectivas que vayan más allá de la retórica? Esto es difícil ya que Santiago representa una instancia política de tremendo peso. La situación actual mantendrá cuotas de recursos, pero dañará progresivamente al país y a su productividad científica. Al levantar los ojos hacia el hemisferio norte observamos la competitividad de instituciones en ciudades de Europa y Estados Unidos y podemos ver que descentralizar, más que dispersar recursos, fomenta el desarrollo de focos de inteligencia que hacen surgir a un país.

EXPERIENCIA DE LA UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA

La estrategia en el fomento a la formación de investigadores clínicos en esta Facultad se inició con la formación de una Unidad de Epidemiología Clínica, a partir del entrenamiento de un grupo de profesionales médicos en la red INCLEN en Estados Unidos, Canadá y Australia. Sus actividades abarcan diferente grado de profundidad, desde el pre hasta el postgrado, con la premisa de fomentar investigación clínica relevante y de sólida metodología. Las acciones fundamentales han sido:

1. Curso de Epidemiología Clínica, centrado fundamentalmente en el desarrollo de talleres de análisis crítico de la literatura y la proposición de un protocolo de investigación.

2. En el ámbito de internado, residencias y cuerpo académico, sesiones periódicas de análisis de literatura en los cuales, independientemente de la temática, se efectúa un análisis crítico de la metodología utilizada, así como de las conclusiones obtenidas.

3. En todas las residencias, la obligación de participar en un curso de Medicina Basada en la Evidencia, el que permite visualizar el uso práctico de la Epidemiología Clínica en la actividad clínica diaria y obtener la habilidad para interpretar los resultados de investigación.

4. Para profesionales con especial interés en la investigación, se entregan un programa de Diplomado y uno de Magister en Epidemiología Clínica. Su objetivo es entrenar a profesionales en metodología de la investigación que les permitan realizar investigación de óptima calidad y relevante a sus problemas de salud. Han participado en este programa un total de sesenta alumnos, la mayor parte médicos, de los cuales 60% son chilenos y 40% extranjeros.

CONCLUSIONES

En resumen, algunas de las opciones para el aumento de la investigación médica en Chile son:

1. Aumentar el financiamiento para investigación en salud y mantener señales claras sobre los mecanismos de obtención de recursos, como podría ser FONDECYT en el ámbito nacional, así como fondos concursables en el ámbito regional para responder preguntas específicas.

2. Equilibrar los recursos de instituciones regionales (Universidades y Servicios de Salud), dando una real oportunidad de competencia con instituciones de mayor trayectoria e implementación.

3. Discusión por parte de ASOFAMECH de considerar cambios curriculares que involucren la obtención de un grado por medio de una tesis durante el período de pregrado.

4. Incorporar en las residencias clínicas los refuerzos metodológicos, el tiempo y la obligatoriedad de desarrollar un protocolo de investigación, con la eventual obtención de un grado académico.

5. Involucrar a los Hospitales del Ministerio de Salud en el proceso de investigación, otorgando una protección razonable de su tiempo. Esto es especialmente válido en lo referente a investigación-acción.

6. Definir una agenda nacional de prioridades de investigación en salud, y hacer confluir a investigadores con las necesidades del país. Ello podría significar privilegiar investigación en determinadas áreas del saber.

7. Incrementar las alianzas de Universidades con el Ministerio de Salud, en el ámbito nacional, o de otros prestadores locales como pueden ser Servicios regionales o locales de salud, en un clima de confianza mutua que favorezca el trabajo y consecuentemente investigación a largo plazo.

8. Sin menoscabo de lo anterior, favorecer los postgrados para profesionales de la salud interesados en la investigación (Doctorado en Medicina, Magister en Epidemiología Clínica)

9. Considerar la posibilidad de otorgar "becas de investigación", con una renta adicional durante algunos años, evaluando sus resultados de acuerdo a la productividad obtenida. En Chile éstas han sido mucho más un premio a la trayectoria que un estímulo a profesionales más jóvenes.

Sólo una última reflexión: en Chile contamos con una Educación Media que no estimula el hacerse preguntas, buscar información independientemente, ni discutir ideas. A diferencia de los países anglosajones, en que ello es la norma, recibimos en la universidad a jóvenes ávidos de acumular información, que se cuestionan escasamente y cuentan con escasa capacidad de argumentación. Adicionalmente, la limitada capacidad de entendimiento y expresión en el idioma inglés, fomentada por una Prueba de Aptitud Académica que no privilegia este conocimiento, serán grandes obstáculos para el desarrollo de la ciencia en Chile.

Correspondencia a: Dr. Benjamín Stockins. Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera. Casilla 54-D Temuco, Chile. Fono: 45 325757-Fax: 45 325777. E-mail: stockins@ufro.cl

REFERENCIAS

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