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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.1 Santiago ene. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000100008 

Ablación por radiofrecuencia
de extrasistolía ventricular aislada
sintomática en corazón sano

Radiofrequency catheter ablation
in symptomatic premature
ventricular depolarizations
in patients without heart disease

Marianella Seguel R, Ervin Schumacher C,
Rolando González A.

Introduction: Premature ventricular depolarizations (PVDs) in patients without heart disease, are a frequent clinical problem that can cause important symptoms. Most commonly, this benign arrhythmia responds to treatment with antiarrhythmic drugs. However, occasionally PVDs are refractory to pharmacological treatment but they can be eliminated with radiofrecuency catheter ablation. Aim: To show our experience with four patients in whom we used this method. Material and method: We studied three men and a woman, twelve to forty six years old. All of them were symptomatic, their EKG and echocardiogram were normal and they had been treated with several drugs without response. In three of them the PVDs had left bundle-branch block morphology with inferior axis; the other patient had right bundle-branch block morphology with superior axis. The origin of the PVDs was determined using pace mapping. Results: Two of the patients had spontaneous PVDs; in the other two isoproterenol infusion was used to induce them. In three patients the origin of the PVDs was located in right ventricular outflow and in the other in the anterolateral region of the left ventricle. None had sustained atrial or ventricular arrhythmia. In all of them PVDs were eliminated. A patient presented a second morphology that could not be treated. None of the patients had complications and they were discharged within the next 24 hours. Three noted symptomatic improvement and after 18 months, only one had a probable recurrence of the arrhythmia. Conclusions: radiofrecuency catheter ablation can be successfully used to eliminate PVDs in severely symptomatic and drug-resistant patients (Rev Méd Chile 2001; 129: 60-66)
(Key-Words: Arrythmia; Bundle-brunch block; Ventricular premature complexes)

Recibido el 11 de mayo, 2000. Aceptado en versión corregida el 23 de octubre, 2000.
Laboratorio de Electrofisiología Cardíaca. Departamento de Enfermedades
Cardiovasculares. Pontificia Universidad Católica de Chile.

La ablación por radiofrecuencia se emplea cada vez más en el tratamiento de las arritmias, especialmente cuando son sintomáticas. La aplicación de esta terapia lleva generalmente a la curación de la arritmia. Así por ejemplo, los pacientes con taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), tratados con ablación por radiofrecuencia permanecen libres de taquicardia en alrededor del 95% de los casos1.

La actividad ectópica ventricular no tiene el carácter dramático que puede adquirir la TPSV, sin embargo, es un problema clínico frecuente. Un subgrupo de estos pacientes no tiene cardiopatía de base ni riesgo de muerte súbita, pero sí puede tener síntomas importantes como disnea, palpitaciones, fatigabilidad, deterioro de la capacidad física y de la calidad de vida que puede llegar a ser invalidante. En estos casos se recurre a la terapia farmacológica: inicialmente ß-bloqueadores o bloqueadores de los canales del calcio y, si hay refractariedad, se emplean antiarrítmicos del tipo III o IC. Sin embargo, algunas veces los diferentes fármacos empleados son inefectivos en prevenir la arritmia e incluso pueden facilitarla al producir bradicardia. En otros casos, los efectos colaterales obligan a su suspensión.

Es en estos pacientes, sin evidencia de cardiopatía y refractarios a tratamiento farmacológico en los que la ablación por radiofrecuencia puede solucionar el problema.

El objetivo de esta publicación es presentar nuestra experiencia con 4 pacientes con extrasistolía ventricular (EV) aislada sintomática tratados con ablación por radiofrecuencia en nuestro hospital.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Entre agosto de 1998 y septiembre de 1999 se realizaron 300 estudios electrofisiológicos. Cuatro de estos correspondieron a pacientes con EV aislada sintomática (Tabla 1). Tres eran hombres y una mujer, con edades entre 12 y 46 años. Todos tenían palpitaciones y uno además disnea de esfuerzo. Los pacientes se habían mantenido sintomáticos por un período entre 2 y 11 años. Todos tenían un ECG basal y ecocardiograma normales. Tres habían recibido tratamiento farmacológico previo con uno a cuatro fármacos antiarrítmicos sin respuesta. En tres pacientes la morfología del extrasístole era con imagen de bloqueo de rama izquierda y eje inferior, y en uno con bloqueo de rama derecha y eje superior.


Estudio electrofisiológico. Se realizó con el paciente en ayunas y bajo sedación con midazolam y morfina. Con técnica percutánea, por vía venosa femoral derecha se posicionaron 3 catéteres cuadripolares (6 French); uno en aurícula derecha alta, uno en el His y otro en ventrículo derecho.

Se obtuvieron registros permanentes del ECG de superficie y de electrogramas endocavitarios en condiciones basales, bajo infusión de isoproterenol y durante estimulación auricular y ventricular. Las señales se registraron en un polígrafo Prucka 4.01, y la estimulación se realizó con un estimulador Medtronic modelo 5328. Se emplearon catéteres 6 y 7 French, EPT y Mansfield y se aplicó radiofrecuencia con un equipo Hat-200 o EPT 1000 xp.

Con el fin de descartar taquicardias sostenidas, en todos los pacientes se realizó estudio diagnóstico con estimulación auricular y ventricular a frecuencia creciente y programada. Se intentó inducción de taquicardia ventricular sostenida estimulando ápex y tracto de salida de ventrículo derecho hasta con tres extraestímulos, en estado basal y bajo efecto de isoproterenol.

El sitio de origen de los extrasístoles ventriculares fue identificado usando la técnica de pace-mapping. Ésta consiste en estimular la zona que se cree genera el extrasístole ventricular, basados en la morfología de éste en el ECG de 12 derivaciones. Por ejemplo, si el extrasístole tiene eje eléctrico inferior se originará en la parte alta del corazón. El registro de la estimulación ventricular (12 derivaciones) se comparó con el de la extrasistolía espontánea. El catéter explorador se desplazó en la zona estimulada y se registraron nuevos ECG bajo estimulación, hasta obtener idealmente identidad de morfología en 12 de 12 derivaciones (Figura 1).


FIGURA 1. Electrocardiogramas de superficie durante estimulación ventricular y en ritmo sinusal. A derecha durante ritmo sinusal se registraron dos extrasístoles ventriculares aislados monomorfos. (segundo y cuarto complejo). A izquierda ECG tomado durante estimulación ventricular en el lugar en que se obtuvo pace map óptimo.

La otra técnica que se usa para "mapear" el origen de un extrasístole es la precocidad de la señal registrada por un catéter explorador. El grado de precocidad se determina respecto a una señal estable (Por la deflección inicial del QRS en D2). A mayor precocidad, más cerca del origen del extrasístole se encuentra el catéter explorador. Esta técnica no fue utilizada en nuestros pacientes2.

Una vez identificada la zona generadora del extrasístole, se aplicaron pulsos de radiofrecuencia con temperaturas de hasta 70° hasta lograr suprimir la extrasistolía ventricular. Posterior a la ablación exitosa se mantuvo al paciente en observación hasta por dos horas, al cabo de las cuales se repitió el estudio basal y la estimulación bajo isoproterenol. En un caso de EV aislada con origen en ventrículo izquierdo se obtuvo acceso por la arteria femoral y vía retro-aórtica.

Al final del procedimiento se retiraron las vainas de acceso vascular en el laboratorio. Los pacientes se mantuvieron hospitalizados y monitorizados por 24 h posterior al procedimiento y fueron dados de alta sin tratamiento antiarrítmico y con indicación de aspirina.

RESULTADOS

Dos de los pacientes presentaban EV frecuente en forma espontánea, y los otros dos requirieron uso de isoproterenol para evidenciar la extrasistolía.

En ninguno de los pacientes se indujo taquicardia ventricular monomorfa sostenida, taquicardia auricular ectópica, taquicardia por reentrada del nodo aurículo ventricular o haz paraespecífico.

De los 4 pacientes, en 3 el origen del extrasístole estaba localizado en el tracto de salida del ventrículo derecho y en uno en la región anterolateral del ventrículo izquierdo (Tabla 2). Se logró un pace-mapping adecuado en todos ellos.


Se aplicaron entre dos a once pulsos de radiofrecuencia, logrando abolición de la arritmia en todos los pacientes. Un paciente presentó durante el estudio una segunda morfología de EV que no pudo ser suprimida (Figura 2).


FIGURA 2. Electrocardiogramas de superficie correspondientes a paciente número 2. En ambos ECG hay ritmo ventricular bigeminado. El extrasístole se origina en ventrículo derecho pues tiene imagen de bloqueo de rama izquierda y se ubica cerca del tracto de salida pues tiene eje inferior. Sin embargo hay diferencias evidentes en la morfología del extrasístole si se comparan II, III, aVL y aVF. En este paciente fue posible suprimir sólo una de las dos morfologías.

El tiempo de fluoroscopía fluctuó entre 20 y 49 min y el tiempo total del procedimiento varió entre 4 y 6 h. Ninguno de los pacientes presentó complicaciones. Todos fueron dados de alta dentro de las siguientes 24 h de efectuado el procedimiento.

Todos los pacientes han sido seguidos hasta la fecha. El tiempo de seguimiento es de 6 meses en tres y de 19 meses en uno.

DISCUSIÓN

La EV aislada monomorfa puede ser manifestación de una cardiopatía, pero en muchos casos ésta se presenta en corazones sanos, no representa patología, tiene buen pronóstico y no se asocia a morbimortalidad.

En ausencia de cardiopatía su tratamiento sólo se justifica por los síntomas. Inicialmente éste consiste en explicar al paciente lo benigno de su condición. Si sus molestias persisten, se inicia tratamiento farmacológico que incluye sedación y drogas antiarrítmicas que supriman la extrasistolía. Cuando éste falla, ya sea por ineficaz o necesidad de suspensión por los efectos secundarios, se debe recurrir a otras estrategias. Es aquí donde la ablación por radiofrecuencia puede ser una alternativa válida.

Varios estudios publicados en la literatura muestran ya su aplicación desde 1994 con un caso de EV aislada del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) de Gumbrielle3 con éxito inmediato y hasta cuatro meses después de la fulguración. Posteriormente en 1995 Zhu4 en una serie de 10 pacientes; 9 con EV aislada con origen en TSVD y 1 con origen en región posteroseptal de ventrículo izquierdo (VI) logró eliminación de la actividad ectópica ventricular en todos ellos, sin recidiva en un seguimiento por más de 10 meses y sin complicaciones. Más recientemente, Seidl5 en 1997 en un estudio de 8 pacientes; 5 con origen del EV en TSVD y 3 en VI (2 posteroseptal y uno anterolateral) logró éxito en todos, con 2 recurrencias precoces y sin recidiva en los 6 restantes en un seguimiento de 6 meses. Schumacher6, en 1997 fulguró a 5 pacientes con EV aislada del TSVD con éxito. Raungratanaamporn7 en 1998 obtuvo éxito inmediato en 14 de 15 pacientes (13 con origen en ventrículo derecho (VD) y 2 con EV de VI y VD). Al cabo de un seguimiento de 10 meses, dos recurrieron. Lauribe8 en 1999 publicó una serie de 12 casos (9 con origen en VD), obtuvo éxito inmediato en 11, con 2 recurrencias en un seguimiento a 25 meses. Lauck9 trató a 12 pacientes, con éxito en 11 de ellos y recurrencia en un caso tratado exitosamente en un segundo procedimiento. La mayor serie corresponde a Seidl10, publicada en 1999 con 41 pacientes (23 de VD y 18 de VI). La ablación fue exitosa en el 83% de los casos, y en el 71% a los 4 meses.

Nosotros, tratamos a cuatro pacientes, y en concordancia con lo publicado en la literatura, tres de los cuatro tenían como origen del extrasístole el TSVD (Tabla 2). Obtuvimos éxito inmediato en tres de ellos, dos con extrasistolía del TSVD y uno con extrasistolía de VI. El otro paciente al cual no logramos mejorar presentó una segunda morfología de extrasístole, siendo ésta la que no pudo ser tratada por lo que lo consideramos como fracaso. El paciente Nº3 mantuvo tratamiento con atenolol. De los tres que lograron mejoría uno presentó una dudosa recidiva; mientras trabajaba en altura tuvo palpitaciones no documentadas por electrocardiograma, que pudiesen haber correspondido incluso a taquicardia sinusal dadas las condiciones en que se encontraba. Su médico tratante lo trató con Atenolol con éxito.

En contraparte a los estudios que apoyan este procedimiento, Wellens11 plantea que éste debe ser de excepción ya que la mayoría de los pacientes con EVA no requiere tratamiento, y de requerirlo la mayor parte de ellos responde a terapia farmacológica. Sin embargo esto no se contrapone con lo aquí presentado. Esta serie de 4 pacientes corresponde a una minoría dentro del grupo de pacientes que consultan por palpitaciones debidas a EV.

Otro aspecto que se debe considerar es que los estudios electrofisiológicos no están exentos de complicaciones propias de un estudio invasivo. Entre éstas se encuentran: riesgo de perforación y taponamiento cardíaco, daño valvular, infecciones, tromboembolismo, pseudoaneurismas y fístulas arterio-venosas. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la incidencia de complicaciones no se distribuye homogéneamente en toda la población estudiada, así por ejemplo en pacientes con enfermedad coronaria sometidos a revascularización miocárdica el porcentaje de complicaciones es mayor en los que tienen mala función ventricular izquierda versus los con buena función VI. En este sentido los pacientes a quienes se ofrezca este tratamiento deberán ser de bajo riesgo; jóvenes y sin patología agregada. Según un estudio realizado por Hindricks en 4298 casos la incidencia de estas complicaciones alcanza hasta 5% con una mortalidad de 0,1%12. En nuestra experiencia (enero 1993-agosto 1999) en 586 casos el porcentaje de complicaciones fue de 4,1%: hematoma del sitio de punción 1,7%, trombosis venosa 1,2%, perforación cardíaca 0,7% y bloqueo AV completo 0,5%13.

Dentro de las limitaciones de nuestro estudio están el pequeño número de pacientes tratados y el seguimiento, que es por corto tiempo e incompleto, en el sentido que no todos tienen documentación de la abolición de la extrasistolía por medio de Holter (dos de los cuatro pacientes).

Creemos que es necesario realizar estudios que comparen el tratamiento farmacológico versus la ablación por radiofrecuencia en un número mayor de pacientes con EV aislada monomorfa, y con un seguimiento a más largo plazo para poder determinar el verdadero rol que tiene la ablación por radiofrecuencia. Así por ejemplo, en el tratamiento de la taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) con ablación por radiofrecuencia, ésta se empleó inicialmente sólo en casos muy sintomáticos refractarios a la terapia farmacológica, sin embargo, en la actualidad, dado la baja incidencia de complicaciones y el alto éxito de esta terapia, su uso se ha extendido llegando a ser la indicación preferencial en el tratamiento de TPSV. De igual manera, la indicación de ablación con radiofrecuencia en estos pacientes corresponde a aquellos refractarios a terapia farmacológica y muy sintomáticos.

Es posible que estudios en que se evaluaran no sólo la eliminación de la extrasistolía como objetivo del tratamiento, sino también la calidad de vida de los pacientes, el efecto secundario de los fármacos, los costos que conlleva el portar por años esta condición, con gastos en fármacos, en múltiples exámenes de laboratorio (Holter, Ecocardiogramas, Test de Esfuerzos) y en consultas médicas repetidas, demuestren que la ablación por radiofrecuencia es una mejor alternativa en estos pacientes.

El propósito de esta publicación fue mostrar que en un grupo seleccionado de pacientes con extrasistolía ventricular aislada, aquellos muy sintomáticos y refractarios a la terapia farmacológica, el uso de la ablación por radiofrecuencia puede ser un tratamiento eficaz y seguro.

Correspondencia a: Dra. Marianella Seguel. Laboratorio de Electrofisiología Cardíaca, Universidad Católica de Chile. Marcoleta 357, Santiago, Chile.

REFERENCIAS

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