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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.1 Santiago jan. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000100011 

 

Hemorragia por ruptura de
pseudoaneurisma pancreático.
Caso clínico

Bleeding caused by gastroduodenal
artery pseudoaneurysm in a patient
with an infected pancreatic
pseudocyst

Conrado Bosman V1, Miguel Sanhueza F1
David Schnettler R1, Ricardo Rossi F, Carolina Whittle P,
Rodrigo Valderrama L.

We report a 52 year old man with a pancreatic pseudocyst, that was admitted with severe abdominal pain, severe vomiting, fever and malaise. The clinical picture was considered secondary to a pseudocyst infection and the patient was operated, draining the infected cyst performing a necrosectomy and pancreatocystojejunostomy. Forty eight hours after the operation, an ostomy bleeding was detected. A upper mesenteric artery angiography showed two pseudoaneurysms in the gastroduodenal artery, that were embolized. Bleeding stopped initially, but seven days later, it reappeard. The patient was subjected to an emergency pancreatoduodenectomy. Postoperative evolution was uneventful and the patient was discharged two weeks later. Spontaneous bleeding of pseudoaneurysms secondary to chronic pancreatitis is a complication with a 15 to 40% mortality that must be bore in mind (Rev Méd Chile 2001; 129: 81-85).
(Key-Words: Gastrointestinal hemorrhage; Pancreatitis; Pancreatoduodenectomy; Pancreatic pseudocyst)

Recibido el 26 de julio, 2000. Aceptado el 13 de septiembre, 2000.
Servicios de Gastroenterología, Cirugía y Radiología de la Clínica Alemana de Santiago.
1Alumnos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

El objetivo de esta revisión es presentar un caso de sangrado por ruptura de pseudoaneurismas de la arteria gastroduodenal en un paciente con pancreatitis crónica y pseudoquiste pancreático infectado, tratado en primera instancia mediante embolización selectiva de dicha arteria y sometido posteriormente a pancreatoduodenectomía de urgencia. Además, se analizarán algunos aspectos teóricos con relación al tema.

CASO CLÍNICO

Hombre, 52 años, casado, 2 hijos, con antecedentes de colecistectomía a los 33 años, fumador de 20 paquetes/año y con una ingesta de alcohol de 120 g/día desde los 25 años. Desde 1992 presenta crisis de dolor centroabdominal recurrente, de intensidad moderada, sin otra sintomatología asociada y que cede con la ingesta de antiespasmódicos. El paciente evolucionó con aumento en la frecuencia e intensidad del dolor, llegando a requerir opiáceos orales para su manejo. En septiembre de 1996 se diagnosticó una diabetes mellitus. En el estudio realizado, se encontró una colestasia biológica caracterizada por la elevación de las enzimas fosfatasa alcalina y GGT (405 U y 208 U respectivamente). Con estas alteraciones se sospechó la existencia de una obstrucción de la vía biliar extrahepática, decidiéndose realizar en forma sucesiva una ecografía abdominal y una tomografía axial computarizada de abdomen. Ambos exámenes demostraron la existencia de calcificaciones pancreáticas, dilatación del conducto de Wirsung, pseudoquiste de la cabeza del páncreas y dilatación de la vía biliar extrahepática (Figura 1). Con estos hallazgos se diagnosticó una pancreatitis crónica. El paciente evolucionó con dolor crónico incapacitante, requiriendo uso de narcóticos, y baja de peso importante.


FIGURA 1. Corte tomográfico que muestra una tumoración de la cabeza del páncreas con calcificaciones y una imagen quística de contorno regular.

El 11 de diciembre de 1996 fue hospitalizado en la Unidad de Gastroenterología de la Clínica Alemana de Santiago por presentar una crisis de dolor en hemiabdomen superior de 24 h de evolución, de carácter continuo y de intensidad progresiva, que no respondió a analgésicos, asociado a gran cantidad de vómitos biliosos, compromiso del estado general y fiebre. El examen físico efectuado al ingreso destaca: paciente consciente, quejumbroso, temperatura: 38ºC, pulso 110 por minuto, presión arterial: 150/80, hidratado, sin ictericia ni adenopatías. Examen cardiopulmonar normal. Abdomen levemente distendido, blando, depresible, con dolor difuso a la palpación superficial, Blumberg negativo, sin masas palpables, ni visceromegalias, ruidos hidroaéreos conservados. Los exámenes de laboratorio mostraron los siguientes resultados: Hcto: 43%, Hb: 14 mg/dl, Leucocitos: 10.400/mm3 (fórmula porcentual: Bac 31, Segm 49, Linf 18, Mono 3), VHS: 45, Plaquetas: 233.000. PCR: 12,4.

Se realizó una tomografía axial computarizada que mostró una tumoración de la cabeza del páncreas (Figura 4).


FIGURA 4. Imagen del pseudoaneurisma visible en el análisis retrospectivo de la tomografía axial computarizada.

Con los antecedentes presentados, se planteó el diagnóstico de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica secundario a infección de pseudoquiste pancreático. El paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos del mismo centro asistencial, iniciándose tratamiento antimicrobiano con una cefalosporina de tercera generación y metronidazol. A pesar del tratamiento, presentó sepsis asociado a gran inestabilidad hemodinámica, por lo que se decidió realizar drenaje quirúrgico de urgencia. Durante este procedimiento se encontró una gran masa en la cabeza del páncreas, la que comprometía la zona retroperitoneal alta y la raíz del mesenterio. Se evacuó el material infectado, enviándose a cultivo, el cual se informó positivo a Salmonella tiphy. Posteriormente se realizó necrosectomía de la cavidad del pseudoquiste, en cuyo interior se encontraron una gran cantidad de tabiques, la mayoría de ellos correspondientes a estructuras vasculares. Se observó además la presencia de sangrado moderado, que se sospechó secundario a un pseudoaneurisma roto. Finalmente se completó el procedimiento con pancreatocistoyeyunostomía en Y de Roux y ostomía de alimentación.

Cuarenta y ocho horas después, el paciente presentó una hemorragia que se exteriorizó por el asa de la ostomía, asociada a hipotensión, disminución de la diuresis y caída del hematocrito en 10 puntos. Se practicó una angiografía selectiva del tronco celíaco, que demostró la existencia de dos pseudoaneurismas, el de mayor tamaño de 2 cm en la arteria gastroduodenal, la que se embolizó durante el procedimiento (Figuras 2 y 3) y otro más pequeño de una rama de la gastroduodenal de 4 mm, el cual no se pudo embolizar. En control post-procedimiento se demuestra que ambos pseudoaneurismas presentan aporte por una rama hepática supernumeraria que viene de la arteria mesentérica superior. El análisis retrospectivo de la tomografía permite ubicar una imagen vascular en el pseudoquiste que se corresponde con el pseudoaneurisma de mayor tamaño (Figura 4).


FIGURA 2. Angiografía selectiva del tronco celíaco que muestra dos aneurismas de la arteria gastroduodenal de diferente tamaño. FIGURA 3. Control angiográfico posterior a la embolización con coil radioopaco que muestra bloqueo del aneurisma.

Durante los días siguientes el paciente evolucionó estable desde el punto de vista hemodinámico; sin embargo, al séptimo día post procedimiento, se produjo un sangrado de importante cuantía a través de la ostomía, por lo que se decidió realizar pancreatoduodenectomía de urgencia.

Posterior a la cirugía el paciente presentó una infección intrahospitalaria que evolucionó satisfactoriamente con terapia específica, siendo dado de alta a las dos semanas de operado.

DISCUSIÓN

El caso anteriormente descrito ilustra la relación entre pancreatitis crónica, formación de pseudoquiste, su infección y la hemorragia por ruptura de un pseudoaneurisma en una rama del tronco celíaco.

Debido a su escasa frecuencia, la descripción de esta complicación en pacientes con pancreatitis crónica ha sido confinada principalmente a pequeñas series o a la publicación de casos aislados1,2. Pese a esto, la escasa experiencia acumulada al respecto ha demostrado que el sangrado masivo se relaciona con una elevada mortalidad; es así como en un trabajo publicado en 1983 por Stabile y cols3 se describe una mortalidad que varía entre 15 a 43%, dependiendo, entre otros factores, del estado clínico del paciente, lugar y naturaleza de la lesión sangrante y el tipo de manejo quirúrgico.

Si bien la mayoría de las causas de hemorragia corresponden a patologías extrapancreáticas asociadas al cuadro clínico de pancreatitis, tales como gastritis, úlcera péptica y síndrome de Mallory-Weiss, el sangrado arterial agudo por ruptura de un pseudoaneurisma no es un hecho excepcional, siendo descrito en 5 a 10% de los pacientes con pancreatitis crónica y hemorragia asociada4.

La formación de un pseudoaneurisma es el resultado de la erosión y debilitamiento de la pared de los vasos arteriales pancreáticos y peripancreáticos debido al proceso inflamatorio provocado por la liberación de enzimas pancreáticas, tales como la elastasa y la tripsina2. Los vasos más frecuentemente afectados son las arterias esplénica y hepática; sin embargo, puede comprometerse cualquier rama del tronco celíaco1,5. Otro factor que ha sido relacionado con la génesis de aneurismas y pseudoaneurismas es la infección por Salmonella tiphy; se describe en la literatura la asociación entre sepsis y hemocultivos positivos para este germen y la rápida expansión y ruptura de aneurismas micóticos en distintos territorios arteriales6. En el caso presentado, si bien no se objetivó la presencia en sangre del microorganismo, sí se obtuvieron cultivos positivos a partir del líquido drenado del pseudoquiste.

La hemorragia por ruptura de un pseudoaneurisma puede ser de pequeña cuantía, estar confinada sólo al interior del pseudoquiste y manifestarse clínicamente por dolor abdominal alto con masa pulsátil, melena recurrente o ictericia. En estos casos el diagnóstico es difícil en la evaluación inicial. En otras ocasiones, en cambio, se produce un sangrado severo con extensión al tracto gastrointestinal, conducto biliopancreático, cavidad peritoneal o retroperitoneo, pudiendo ocasionar gran compromiso hemodinámico y la necesidad de realizar una laparotomía de urgencia7.

Diversos factores aumentan el riesgo de sangrado de un pseudoaneurisma pancreático, entre los cuales se pueden mencionar: pancreatitis crónica de evolución prolongada, gran cantidad de calcificaciones en el parénquima pancreático, comunicación del pseudoquiste con el conducto de Wirsung, pseudoaneurismas adyacentes al conducto cístico y trombosis de la vena esplénica5. La presencia de algunas de estas condiciones obliga plantear el drenaje preventivo de los pseudoquistes, sobre todo de aquellos susceptibles de ser drenados en forma endoscópica.

El manejo de esta complicación comprende, en una primera instancia, el soporte hemodinámico del paciente junto con la identificación precisa del origen de sangrado. En este sentido, la tomografía axial computarizada se ha utilizado como primera aproximación diagnóstica siendo muy útil en la identificación de un pseudoquiste y en algunos casos, incluso, en la ubicación de un pseudoaneurisma roto. Sin embargo, la angiografía es el método de elección para identificar el lugar exacto de la hemorragia, describiéndose para este procedimiento una sensibilidad del 96% en una serie de 93 pacientes4.

La detención de la hemorragia puede ser llevada a cabo a través de dos procedimientos: la cirugía, ya sea por medio de la ligadura del vaso sangrante o la resección total o parcial del territorio afectado; y la embolización selectiva transcatéter, la cual puede ser realizada durante la angiografía diagnóstica2. En los últimos años se ha preconizado el uso de esta última técnica, ya que permite una localización precisa de la lesión y una mejor preservación del parénquima adyacente, lo que se asocia a una menor mortalidad y morbilidad en comparación con la cirugía. Se describe en la literatura un porcentaje de éxito inmediato que fluctúa entre 67 a 100%4,7, dependiendo de la habilidad del operador para cateterizar la arteria e identificar el origen de la hemorragia. El porcentaje de recidiva de la hemorragia tras la embolización varía dependiendo de las series analizadas. Por ejemplo, Gambez y cols4, no observaron recurrencia de la hemorragia en un total de 11 pacientes tratados exitosamente con embolización selectiva en primera instancia. Por otra parte, Boudghene et al8 reportan una recurrencia de 37,5% de un total de 32 pacientes en los cuales se detuvo la hemorragia por medio de la embolización. Dentro de las complicaciones más importantes de este procedimiento se describen la embolización distal en territorios no deseados y la ruptura de la arteria cateterizada, entre otros. Por otra parte, existen condiciones en las que no es posible realizar una embolización, tales como la inestabilidad hemodinámica del paciente, el compromiso de la arteria esplénica y el fracaso de una embolización previa. En estas situaciones el tratamiento quirúrgico es la elección1,2,5.

Cabe notar en este enfermo que con anterioridad a su ingreso ya tenía indicación quirúrgica clara (dolor incapacitante, baja de peso, obstrucción biliar y uso de narcóticos) lo que pudiese haber prevenido su curso séptico, sangrado y tratamiento de urgencia con el riesgo concomitante.

En resumen, la ruptura de un pseudoaneurisma es una complicación poco frecuente pero grave en el curso de una pancreatitis. El diagnóstico temprano y el manejo adecuado permiten una mejoría en la sobrevida de los pacientes afectados con esta complicación.

Actualmente, la angiografía juega un papel importante tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de esta complicación, en tanto que la cirugía, dada su alta morbimortalidad asociada, se reserva para casos especiales.

Correspondencia a: Conrado Bosman V. Dirección: Tarapacá 752; Dpto. 631; Santiago; Fono: 2473719. E-mail: conradobv@yahoo.com

Agradecimientos

Los autores de este trabajo desean agradecer al Sr. Orlando Roa su cooperación en la preparación de esta revisión.

REFERENCIAS

1. El Hamel A, Parc R, Adda G, Boutelop PY, Huguet C, Malafosse M. Bleeding pseudocyst and pseudoaneurysms in chronic pancreatitis. Br J Surg 1991; 78: 1059-63.        [ Links ]

2. Singh G, Lobo DR, Jindal A, Marwaha RK, Khanna SK. Splenic arterial hemorrhage in pancreatitis. Report of three cases: Surg Today 1994; 24: 752-5.        [ Links ]

3. Stabile BE, Wilson SE, Debas HT. Reduced mortality from bleeding pseudocyst and pseudoaneurysms caused by pancreatitis. Arch Surg 1983; 118: 45-51.        [ Links ]

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8. Boudghene F, L’Hermine C, Bigot JM. Arterial complications of pancreatitis: diagnostic and therapeutic aspects in 104 cases. J Vasc Interv Radiol 1993; 4: 551-8.         [ Links ]

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