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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.1 Santiago jan. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000100012 


Metástasis pancreática
metacrónica de un carcinoma de
células renales. Tres nuevos casos

Late pancreatic metastasis of a
renal cell carcinoma. Report of
three cases

Ricardo Espinoza G, Ricardo Rossi F, Ricardo Rossi M,
Helmar Rosenberg G.

We report two males and one female, aged 71, 81 and 73 years old respectively, previously operated of a renal cell carcinoma. During the follow up of the 71 years old male, the CAT scan showed three lesions in the pancreas. Also, the CAT scan in the female showed one lesion in the tail of the pancreas. The 81 years old male was admitted to the emergency room due to a upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy showed a proliferating lesion in the second portion of the duodenum whose biopsy showed a clear cell carcinoma. The CAT scan showed also a tumoral mass in the head of the pancreas. All three patients were subjected to surgical resection of the tumors without postoperative complications or mortality (Rev Méd Chile 2001; 129: 86-90).
(Key-words: Carcinoma, renal cell; Neoplasm metastasis)

Recibido 3 agosto, 2000. Aceptado en versión corregida 25 septiembre, 2000.
Facultad de Medicina Universidad de los Andes. Facultad de Medicina Universidad
de Chile. Departamento de Anatomía Patológica. Facultad de Medicina Pontificia
Universidad Católica de Chile. Clínica Alemana, Santiago. Hospital del Trabajador de
Santiago.

El desarrollo de metástasis pancreáticas es algo muy poco frecuente y ocurre en no más del 3% de las enfermedades malignas1. Por otro lado, sólo el 2% de las lesiones pancreáticas malignas son secundarias; en la serie de Roland y van Heerden2 sobre 1.357 casos, 27 eran metástasis, siendo los primarios de pulmón, colon, glándula mamaria y riñón, los más frecuentes.

Al analizar el carcinoma de células renales podemos decir que es un tumor de un comportamiento impredecible, capaz de recurrir hasta muchos años después de la cirugía inicial. Puede originar metástasis, posterior a la nefrectomía, en más de la mitad de los casos y en alrededor del 11% de los pacientes hasta diez años después3, aun cuando lo más frecuente es que las metástasis se presenten dentro de los primeros tres a cinco años. Entre el 2% y el 4%, las metástasis de un tumor renal son solitarias, lo cual tiene una gran importancia, debido a que en estos casos la resección se traduce en una sobrevida a 5 años de entre el 25% y 35%4,5.

Hasta 1996, sólo 66 casos de metástasis pancreática de un carcinoma renal han sido comunicados en la literatura mundial6, 49 de los cuales fueron resecados quirúrgicamente. Nuestra comunicación da cuenta de tres nuevos pacientes con metástasis metacrónica pancreática de un carcinoma renal, todos sometidos a cirugía resectiva. Dos de ellos pesquisados en control por su cáncer renal y el tercero se manifestó de urgencia, por una hemorragia digestiva alta.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1. Hombre de 71 años de edad. Monorreno quirúrgico por un carcinoma renal derecho operado 10 años atrás. En tomografía axial computada (TAC) del abdomen por seguimiento del carcinoma de células renales, se identificaron tres lesiones pancreáticas de entre 3 y 5 cm de diámetro; en cabeza una, cuerpo otra y en la cola la tercera. Sin evidencia de otras lesiones incluida una TAC de tórax y Cintigrama óseo.

Se efectuó exploración quirúrgica que confirmó la presencia de las tres lesiones mencionadas, siendo la de mayor tamaño la del cuerpo. No se encontraron metástasis hepáticas ni adenopatías retroperitoneales. Se optó por una resección con criterio conservador para preservación de función endocrina, efectuándose pancreatectomía subtotal con esplenectomía para las lesiones de cuerpo y cola y una resección parcial de la cabeza del páncreas, para extirpar tumor localizado a ese nivel (Figura 1). Esta última resección se extendió hasta la cara posterior de la vía biliar intrapancreática, la cual se liberó y preservó íntegramente.


FIGURA 1. Segmento de cuerpo y cola de páncreas, en el que se observan dos nódulos tumorales de 3 y 4 cm de diámetro mayor, bien delimitados.

Se comprobó la indemnidad biliar por medio de una colangiografía transcística y se completó procedimiento quirúrgico instalándose una cisticostomía y una yeyunostomía.

El postoperatorio cursó satisfactoriamente, sin complicaciones quirúrgicas ni metabólicas. Alta hospitalaria doce días más tarde.

El estudio histológico demostró la presencia de tres nódulos tumorales sólidos, en parte tubulares, formados por células claras poligonales bien diferenciadas (Figura 2). La tinción de grasa neutra dio positividad escasa en forma de pequeñas gotas en células tumorales. La inmunoperoxidasa fue débilmente positiva para citoqueratinas de bajo peso molecular CK 7, negativa para citoqueratinas de alto peso molecular CK 903 y CK 20 y para antígeno carcinoembrionario; fue acentuadamente positiva para Vimentina. Las características inmunohistoquímica fueron concordantes para un carcinoma de células claras del riñón.


FIGURA 2. Muestra correspondiente a uno de los nódulos tumorales del páncreas con carcinoma de células claras, sólido. Hematoxilina-eosina x 500.

El paciente se encuentra vivo y asintomático a dos años de la cirugía.

Caso 2. Mujer de 73 años de edad. Antecedente de carcinoma renal operado cuatro años antes, oportunidad en que se le efectuó una nefrectomía radical derecha. Encontrándose asintomática, en control con tomografía axial del abdomen, se detectó masa tumoral de la cola del páncreas, de alrededor de 5 cm de diámetro (Figura 3). Sin evidencia de otras lesiones en tórax y pelvis.


FIGURA 3. TAC abdominal en que se observa masa tumoral en relación con la cola del páncreas. Destaca su carácter hipervascular.

Se exploró quirúrgicamente encontrándose en relación con la zona distal del cuerpo y cola del páncreas, y en íntimo contacto con el hilio esplénico, una tumoración lobulada, de color pardo-rojizo y de consistencia firme. No existía diseminación peritoneal ni se evidenciaron metástasis ganglionares regionales ni hepáticas.

Se efectuó una pancreatectomía distal y esplenectomía sin incidentes, y el postoperatorio cursó satisfactoriamente dándose el alta hospitalaria siete días más tarde.

El estudio morfológico confirmó una metástasis pancreática de un carcinoma de células claras, compatible con una neoplasia primaria renal. Márgenes quirúrgicos negativos para tumor.

Paciente viva y sin evidencias de enfermedad a diez meses de la cirugía.

Caso 3. Hombre de 81 años de edad. Había sido sometido a una nefrectomía izquierda años atrás, por un carcinoma renal, y se mantenía en control por los dos últimos años, por dos pequeños nódulos pulmonares. Ingresó de urgencia por una hemorragia digestiva alta, cuyo estudio demostró una lesión proliferante, ulcerada, en la segunda porción del duodeno. Estudio morfológico de las biopsias endoscópicas demostró un tumor de células claras. TAC abdominal mostró una masa tumoral de la cabeza del páncreas. Se decidió cirugía, efectuándose una pancreatoduodenectomía de urgencia, de la cual evolucionó sin complicaciones.

El estudio definitivo del tumor confirmó una metástasis pancreática de un carcinoma renal, ulcerado al duodeno.

Se mantenía vivo hasta último control, dos años y medio después de la cirugía.

DISCUSIÓN

La posibilidad que un carcinoma renal origine metástasis en el páncreas es muy baja: 2,8% en la serie de Klugo7 y sólo 1% en el reporte de Saitoh8. Sin embargo, esta posibilidad debe considerarse toda vez que se presente una masa pancreática después de una nefrectomía por un carcinoma renal9,10. Esta eventualidad se ha reportado sincrónica al tumor renal11 y en períodos tan alejados como 27 años después de la nefrectomía12,13, aún cuando lo más frecuente es que ocurra pocos años después, como sucedió en nuestros casos. Hay observaciones que indican que, aparentemente, es mejor el pronóstico mientras más tiempo haya transcurrido entre la cirugía renal y la presentación de la metástasis14. En todo caso, ello pone en evidencia la necesidad de control y seguimiento por prolongados períodos de tiempo, para todo paciente operado por un carcinoma renal.

La metástasis pancreática puede ser única o múltiple. En el primer caso y el más frecuente15, obviamente el diagnóstico diferencial está dado fundamentalmente con el carcinoma pancreático primario. El estudio con marcadores tumorales, endoultrasonografía1 y principalmente con tomografía helicoidal16 permite un adecuado acercamiento diagnóstico. La fase más precoz de la tomografía, luego de la administración de medio de contraste, muestra una lesión hipervascular, que si bien no es patognomónica de metástasis de carcinoma renal, porque también puede verse en un tumor de los islotes y de mama, difiere del adenocarcinoma del páncreas, que típicamente es un tumor hipovascular.

En caso de lesiones múltiples es más probable, pero no diagnóstico, el origen secundario, puesto que los adenocarcinomas del páncreas pueden ser multicéntricos y también pueden obtenerse imágenes similares en caso de infiltración linfomatosa del páncreas13. De ahí la importancia de verificar el diagnóstico con el estudio histológico.

Ahora bien, existe acuerdo en que la única y más efectiva forma de tratamiento de una metástasis pancreática aislada de un carcinoma renal, es su extirpación quirúrgica17-19. El tipo de resección pancreática deberá ajustarse a cada caso, manteniendo como uno de los objetivos la conservación de la máxima cantidad de parénquima pancreático. Existe consenso en que no es necesaria una disección linfática radical15,17.

El tercer caso refleja una de las complicaciones locales de estos tumores, cual es la hemorragia. En esta situación puede ser necesaria una cirugía de urgencia como ocurrió en nuestro paciente.

Con la resección quirúrgica se ha comunicado una sobrevida media que fluctúa entre 12,9 meses y 40 meses19,20, con una sobrevida a cinco años de hasta 35%, muy superior a un máximo de 20% señalado para el carcinoma primario del páncreas19. Esta sobrevida eventualmente pudiera ampliarse gracias a la utilización de interleukina, interferón y quimioterapia14,15.

En suma, la presencia de una metástasis pancreática aislada de un carcinoma renal es un hecho poco frecuente, dada su diseminación hematógena. Sin embargo, la implicancia pronóstica de establecer este diagnóstico y excluir el de carcinoma pancreático primario es muy significativo, puesto que de ser posible, la extirpación quirúrgica de la metástasis tiene un mejor pronóstico y es la mejor probabilidad de sobrevida para estos pacientes11,15,17.

Correspondencia a: Dr. Ricardo Espinoza G. Hospital del Trabajador de Santiago. Fono: 6853228 Fax: 2471065

REFERENCIAS

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