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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.1 Santiago ene. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000100013 


Feocromocitoma bilateral:
cirugía laparoscópica en dos casos

Bilateral pheochromocytoma:
laparoscopic adrenalectomy in two
cases

José Lam E, Octavio Castillo C, Juan Bravo P, René
Henríquez D, Federico Tagle G.

Laparoscopic adrenalectomy, if done by skilled surgeons, is now the first choice for treating most adrenal tumors, including bilateral pheochromocytoma. We report two women, aged 35 and 34 years old, with bilateral adrenal pheochromocytoma successfully excised by laparoscopic surgery. Both had severe hypertension, high urinary catecholamine values (epinephrine + norepinephrine: 528 and 1083 ug/24h) and bilateral adrenal tumors at CT scan. After 4 weeks of doxazosin treatment, a laparoscopic transperitoneal adrenalectomy was done (Gugner’s technique), with surgical times of 7 and 5 hours respectively. Both patients received hydrocortisone and only the second one required one unit of packed cells. Postoperative evolution was uneventful and both patients were discharged at the fifth postoperative day. At two months of follow up, both patients are asymptomatic and normotensive (Rev Méd Chile 2001; 129: 91-94).
(Key-words: Adrenalectomy; Pheochromocytoma; Surgical procedures, laparoscopic).

Recibido el 31 de agosto del 2000. aceptado el 26 de septiembre del 2000.
Servicios de Medicina, Urología y Anestesia, Hospital Regional de Talca y Clínica Santa María.

La cirugía laparoscópica se ha constituido, en breve plazo, en la técnica de elección para la resección de tumores suprarrenales. Esto es válido también paro feocromocitomas y para tumores bilaterales1-3.

Comunicamos dos casos de feocromocitoma bilateral extirpados exitosamente por vía laparoscópica en el Hospital Regional de Talca, con el concurso de un cirujano visitante.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1. Mujer de 35 años que ingresó al Hospital de Talca el 12 de Marzo 2000. Una tomografía computarizada (TAC) demostraba tumores suprarrenales, derecho e izquierdo, de 6,6 y 6,5 cm, respectivamente (Figura 1a) e informe de catecolaminas urinarias diagnóstico de feocromocitoma (adrenalina 23 y noradrenalina 505ug/24h). Tenía antecedente de hipertensión arterial desde los 22 años de edad, en tratamiento con enalapril 20mg/día. Interrogada dirigidamente, relataba episodios frecuentes de cefalea, sudoración y palpitaciones. Por depresión, usaba además imipramina, clonazepan y fluoxetina. Seis meses antes, tras crisis de dolor epigástrico irradiado a región lumbar, se le había practicado ecotomografía abdominal que reveló masas suprarrenales bilaterales, motivando el estudio ulterior. No presentaba otros antecedentes personales ni familiares de interés. Se encontraba vigil, afebril, pulso 101x’ regular, presión arterial 160/100 mmHg, el examen de fondo de ojo, tiroides, pulmones, corazón y abdomen era normal. Del laboratorio destacaba: hematocrito 31%, leucocitos 13.600/mm3, con fórmula normal, VHS 92mm/h, creatinina 0,94mg%, electrolitos plasmáticos, sodio 140 y potasio 5,4 mEq/l, fosfatasas alcalinas 370 U/l (vn<270), otras variables del perfil bioquímico, T3, T4, TSH y ECG normales, cortisol basal 9 AM 33ug%. TAC de cráneo y tórax normales. Se trató con doxazosina 4mg/día logrando presión arterial 130/80 mmHg y 6 semanas más tarde, el 28 de abril, se intervino por vía laparoscópica, con la técnica lateral transperitoneal descrita por Gagner4, extirpándose ambas masas suprarrenales (Figura 1b). El tiempo quirúrgico fue 7 h, con anestesia libre de estrés basada en remifentanil y Esmerón® (bromuro de rocuronio) y control hemodinámico basado en expansión de volumen, nitroprusiato y fenilefrina. No requirió transfusiones y mantuvo presión arterial entre 65/30 y 200/100 mmHg (promedio 130/70) y frecuencia cardíaca entre 60 y 118 lpm (promedio 95). Evolucionó sin incidentes, recibió hidrocortisona 300mg/día, con retiro gradual, para egresar con cortisol 30mg y enalapril 20mg/día, al 5° día. Controlada el 19 de mayo, estaba asintomática y con presión arterial 130/80.


FIGURA 1a. Tomografía computada: feocromocitoma derecho de 6,6 cm e izquierdo de 6,5cm (caso 1).
FIGURA 1b. Pieza quirúrgica suprarrenal izquierda (caso 1).

Caso 2. Mujer de 34 años, ingresó al Hospital de Talca el 8 de Marzo 2000, por cefalea intensa, sopor progresivo y hemiparesia derecha, con presión arterial 170/120 mmHg, pulso 76 x’ regular y edema de papila al examen de fondo de ojo; TAC cerebral resultó normal. Tenía antecedente de hipertensión arterial severa desde los 20 años de edad, en tratamiento con nifedipino 40mg e hidroclorotiazida 25mg/día, pese a lo cual mantenía cifras hasta 200/130, con episodios frecuentes de cefalea, sudoración y palpitaciones. A excepción de anemia ferropriva por pérdidas menstruales (usuaria de DIU), no tenía otros antecedentes personales ni familiares de interés. Al examen físico no existían otros hallazgos positivos, en especial, el tiroides era normal y no se palpaba masas abdominales. Del laboratorio destacaba hematocrito 34%, leucocitos 11.500/mm3, VHS 54mm/h; perfil bioquímico, electrolitos plasmáticos, microscópico de orina, radiografía de tórax y ECG normales.

Se diagnosticó encefalopatía hipertensiva, se trató con nifedipino 40mg, enalapril 20mg y propanolol 80mg/día, con favorable evolución; se normalizó estado de conciencia, regresó la hemiparesia y la presión arterial se mantuvo bajo 150/90 mmHg. Catecolaminas urinarias (adrenalina 56 y noradrenalina 1027 ug/24h) confirmaron feocromocitoma y TAC reveló tumores suprarrenales derecho e izquierdo de 4,4 y 2,7 cm, respectivamente (Figura 2a). Se adicionó doxazosina 4mg/día y un mes después, el 19 de mayo se le extirparon ambas masas suprarrenales (Figura 2b), vía laparoscópica, con igual técnica que el caso anterior y con similar manejo anestésico, sin incidentes. El tiempo quirúrgico fue 5 h, sólo recibió una unidad de glóbulos rojos y la presión arterial fluctuó entre 80/50 y 200/100 mmHg (promedio 120/80) y la frecuencia cardiaca entre 60 y 110 lpm (promedio 70). Recibió hidrocortisona 300mg/día inicialmente, para egresar al 5° día, normotensa, exclusivamente con cortisol 30 mg/día y sulfato ferroso.


FIGURA 2a. Tomografía computada: feocromocitoma derecho de 4,4 cm e izquierdo de 2,7 cm (caso 2).
FIGURA 2b. Pieza quirúrgica suprarrenal derecha (caso 2).

DISCUSIÓN

El feocromocitoma es una patología de baja frecuencia y sólo el 10 a 20% de los casos son bilaterales5, de forma que resulta sorprendente que coincidan simultáneamente dos mujeres de similar edad, con las características clínicas clásicas del feocromocitoma y ambas portadoras de la variedad bilateral, aparentemente esporádica, dada la ausencia de estigmas clínicos o de laboratorio sugerentes de neoplasia endocrina múltiple o síndrome neuroectodérmico6.

El compromiso de ambas suprarrenales agrega complejidad adicional a una cirugía de por sí difícil; la cirugía convencional, sea por laparotomia amplia o por lumbotomia bilateral, es una intervención quirúrgica laboriosa que inevitablemente con lleva manipulación del tumor con riesgo de desencadenar graves crisis hipertensivas y/o arritmias por liberación de catecolaminas. El postoperatorio, asimismo, suele ser crítico y prolongado7. Tras ocho años de su introducción8, la resección laparoscópica de los tumores suprarrenales, ha experimentado un progresivo reconocimiento como la técnica de elección, con la salvedad de que sea practicada por cirujanos con destreza en laparoscopia avanzada. Si bien el tiempo quirúrgico puede ser más prolongado, el menor requerimiento de analgésicos y transfusiones, la realimentación y egreso más tempranos y las mínimas cicatrices, le aportan claras ventajas comparativas por sobre la cirugía convencional1-3. Se excluyen de esta indicación el cancer invasor y probablemente los tumores de más de 12 a 15 cm. Recientemente se publicó la primera experiencia nacional9. El tratamiento preoperatorio con bloqueadores alfa adrenérgicos, por 2 ó 3 semanas, ha sido una recomendación clásica5, sin embargo el grupo de la Cleveland Clinic10, en un análisis retrospectivo, comunicó menor morbilidad en aquellos que no recibieron tal premedicación, recomendando el uso de bloqueadores de canales de calcio. Obviamente, la adrenalectomía bilateral supone el uso obligado y definitivo de glucocorticoides, desde el inicio de la cirugía.

Correspondencia a: Dr. Octavio Castillo Cádiz. Clínica Santa María. Santiago, Chile. Fax 56 - 2 - 2362506

Agradecimientos

Los casos presentados ilustran la conveniencia de recurrir al concurso de expertos, cuya voluntad permitió a nuestros pacientes favorecerse de una técnica de otro modo inaccesible para ellos.

REFERENCIAS

1. Gagner M, Pomp A, Heniford B et al. Laparoscopic adrenalectomy: lessons learned from 100 consecutive procedures. Ann Surg 1997; 226: 238-47.        [ Links ]

2. Janetschek G, Finkenstedt G, Gasser R et al. Laparoscopic surgery for pheochromocytoma: adrenalectomy, partial resection, excision of paragangliomas. J Urol 1998; 160: 330-4.        [ Links ]

3. Winfeld H, Hamilton B, Bravo E et al. Laparoscopic adrenalectomy: the preferred choice? A comparison to open adrenalectomy. J Urol 1998; 160: 325-9.        [ Links ]

4. Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. Surg Clin North Am 1995; 76: 523-7.        [ Links ]

5. Werbel S, Ober P. Pheochromocytoma. Update on diagnosis, localization and management. Med Clin North Am 1995; 79: 131-53.        [ Links ]

6. Lam J, Henríquez R, Cruzat C. Feocromocitoma y neurofibromatosis de von Recklinghausen: crisis post parto y trombosis de arteria renal. Rev Méd Chile 1998; 126: 1367-71.        [ Links ]

7. Irvin G, Fishman L, Sher J et al. Pheochromocytoma: lateral versus anterior operative approach. Ann Surg 1989; 209: 774-8.        [ Links ]

8. Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy. N Engl J Med 1992; 327: 1003-6.        [ Links ]

9. Castillo O, Rossi R, Amat J et al. Adrenalectomía laparoscópica. Resultados de una experiencia chilena inicial. Rev Méd Chile 1999; 127: 304-8.        [ Links ]

10. Ulchaker J, Goldfarb D, Bravo E et al. Successful outcomes in pheochromocytoma surgery in the modern era. J Urol 1999; 161: 764-7.        [ Links ]

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