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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.2 Santiago feb. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000200009 

Síndrome de piernas inquietas:
Estudio clínico en población general
adulta y en pacientes urémicos

Restless legs syndrome: a clinical
study in Chilean general population
and in uremic patients

Marcelo Miranda C, Fernando Araya D,
José Luis Castillo C, Cristina Durán S,
Fernando González F, Luis Arís T.

Background: The restless legs syndrome (RLS) is a movement disorder characterized by an imperative urge to move the legs, associated with paraesthesias, motor restlessness and worsening of symptoms at night with at least partial relief by activity. Its prevalence ranges between 2-15% of general adult population and 20-30% of uremic patients. Aim: To evaluate the frecuency and the clinical features of RLS in a sample of general adult population and in uremic patients, in Chile, correlating it with biochemical parameters. Method: 100 relatives of outpatients and 166 uremic patients undergoing chronic haemodialysis were interviewed assessing the presence and severity of RLS according to current diagnostic criteria. Biochemical parameters assessed were hematocrit, serum ferritin, phosphate, intact parathyroid hormone (iPTH) levels. Results: 13% of the general population sample was affected, 15% of them were severe. Forty three cases were found among uremic patients (25.9%) (p <0.01 vs general population), 60% of them were severe and women were affected with higher frequency (p <0.05) and severity (p <0.01). Four patients presented RLS even during hemodialysis. No correlation was found with biochemical parameters. Most RLS cases had not been diagnosed previously. Conclusions: In our population RLS is common and undetected. It is especially prevalent and severe in uremic patients: we found no evidence that anaemia, iron deficiency or iPTH level play a major pathogenic role. Our findings emphasize the need of greater medical awareness of RLS because available therapy may improve the quality of life (Rev Méd Chile 2001; 129: 179-86).
(Key Words: Hemodialysis; Restless legs, Uremia).

Recibido 11 septiembre, 2000. Aceptado en versión corregida 5 diciembre, 2000.
Servicio Neurología-Neurocirugía Hospital Clínico Universidad de Chile. Servicio
de Neurología del Hospital Salvador. Departamento de Ciencias Neurológicas,
Campus Oriente. Universidad de Chile. Centro de Diálisis Hemodial y Unidial Santiago.

El síndrome de piernas inquietas (SPI) es un trastorno del movimiento que se caracteriza por sensaciones desagradables en las extremidades inferiores que llevan a la imperiosa necesidad de moverlas, ocurren en reposo y con preferencia nocturna1. Este síndrome altera frecuentemente la calidad del sueño al retardar su conciliación e interrumpirlo frecuentemente. Su primera descripción se atribuye al médico inglés Thomas Willis2, quién en 1672 describió pacientes afectados en una época en que la práctica de la sangría era muy frecuente; actualmente se reconoce a la anemia y la carencia de hierro como causas importantes de SPI3. Karl Ekbom, en 1945, publicó una serie de 8 pacientes definiendo las características clásicas de la enfermedad4. En 1995 Walters y col1 propusieron los criterios clínicos diagnósticos, ampliamente aceptados en la actualidad. La etiopatogenia no está aclarada; sin embargo existe acuerdo, en que probablemente es un trastorno del sistema nervioso central (SNC) a nivel subcortical y medular con alteración funcional de la neurotransmisión dopaminérgica2.

Existe una forma idiopática de SPI y otra secundaria a patologías crónicas, destacando, especialmente por su severidad, la de los pacientes urémicos en diálisis (20 -30%)5,6. En algunos casos ha sido motivo de interrupción de la diálisis por su aparición en el momento mismo del procedimiento6. También es frecuente en diabéticos generalmente asociado a neuropatía, anemia, deficiencia de hierro con o sin anemia, y a otras polineuropatías3. También se observa en condiciones fisiológicas como el embarazo (12-30%)3, atribuyéndose en estos casos a una deficiencia de hierro y ácido fólico.

La frecuencia de la forma idiopática de SPI oscila entre 10 y 15% de la población general3,7. Aproximadamente 50% de los casos idiopáticos pueden tener familiares afectados, con un patrón autosómico dominante. En algunas familias se ha descrito anticipación genética8, es decir presencia de sintomatología más precoz y severa en generaciones sucesivas.

El SPI afecta tanto a hombres como mujeres, sin embargo en algunos estudios las mujeres tienden a estar afectadas más frecuente y severamente7. El cuadro tiende a tener un curso crónico, pudiendo haber exacerbaciones y remisiones que rara vez son permanentes. En general el curso es progresivo con acentuación de los adultos mayores3. En 45% de los adultos los síntomas se han iniciado antes de los 20 años y 13% de los casos comunica síntomas ya antes de los 10 años3.

Una investigación reciente por entrevista telefónica de 1800 personas mostró una frecuencia de 10% en la población general adulta9. Este estudio es importante porque por primera vez se muestra el impacto del SPI en la calidad de vida de la persona afectada; destaca una clara mayor asociación con una peor condición de salud tanto física como mental de las personas que lo presentan.

Los objetivos de este estudio son: a) analizar la frecuencia y características clínicas de este trastorno en nuestra población general adulta y en pacientes urémicos (la forma secundaria más frecuente), dada la ausencia de datos sobre su frecuencia en nuestro país; b) en los pacientes urémicos, intentar dilucidar los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la patogénesis del trastorno, correlacionando parámetros clínicos y bioquímicos como el grado de anemia, niveles de ferritina o grado de hiperparatiroidismo y c) revisar los avances terapéuticos en este trastorno.

MATERIAL Y MÉTODO

Sujetos. Se entrevistaron personalmente 100 personas, familiares adultos sanos de pacientes en consulta general y 166 pacientes con falla renal terminal en hemodiálisis tri-semanal. Los 166 pacientes concurren regularmente a 2 centros de diálisis de Santiago, para hemodiálisis usando una técnica similar.

Diagnóstico. Se formularon preguntas específicas para determinar la presencia y severidad del trastorno. Estas preguntas reflejan los criterios diagnósticos propuestos por Walters y col1: 1) necesidad imperiosa de mover las piernas, usualmente asociada con parestesias (sensación de hormigueo); 2) inquietud motora; 3) síntomas agravados o presentes exclusivamente en reposo, alivio parcial y temporal al moverse; y 4) los síntomas empeoran en el atardecer o en la noche. Las preguntas fueron: 1) ¿Tiene Ud. sensaciones desagradables como hormigueos o dolor en las piernas, asociados con inquietud y necesidad de moverse?; 2) ¿Ocurren estas molestias sólo en reposo y al moverse se alivian?; y 3) ¿Son estas molestias peores en la tarde o en la noche comparado con el día?. Las personas que contestaron positivamente a las 3 preguntas se consideraron portadoras del síndrome. La severidad del cuadro fue evaluada por una escala de 10 items propuesta por Walters y col, que incluye 10 parámetros como intensidad de síntomas, necesidad de moverse, alivio obtenido, alteración del sueño, cansancio derivado de estas molestias, frecuencia semanal, duración diaria, interferencia con actividades diarias y consecuencias en el ánimo1. Cada uno de estos items se cuantifica de 0 (nunca) a 4 (muy severo).

Diagnóstico diferencial. Especialmente se consideraron la presencia de calambres, síntomas de neuropatía periférica como "burning feet" o disestesias y acatisia. Las personas que cumplieron los criterios para SPI fueron examinadas neurológicamente, especialmente para evidenciar signos clínicos de neuropatía periférica asociada. No se practicó estudio de electromiografía ni velocidad de conducción, tampoco polisomnogramas (no considerada esencial en el diagnóstico de SPI)3.

En los pacientes urémicos se correlacionó la presencia de SPI con la información de la historia clínica respecto a edad del paciente, sexo, tiempo en diálisis, grado de anemia, niveles de ferritina, fosfemia y nivel de paratohormona intacta (PTHi). Los exámenes de laboratorio considerados correspondieron al momento más cercano a la investigación, que abarcó un período de 3 meses.

Análisis estadístico. Los resultados fueron expresados en promedios de valores y se realizó la prueba t de Student para muestras no pareadas en el caso de variables continuas y chi-cuadrado para variables categoriales.

RESULTADOS

De las 100 personas de la población general seleccionada (31 hombres y 69 mujeres; edad promedio 49 años, rango:18-85) el SPI estuvo presente en 13 personas (13%). De las 13 personas afectadas 9 correspondieron a mujeres y 4 hombres, sin diferencia significativa. El SPI fue severo sólo en 2 (15%) casos y moderado en 6 (45%). De los 13 casos, 3 estuvieron asociados a diabetes y a la presencia de neuropatía periférica. Antecedentes familiares de SPI hubo en 4 de los 13 afectados (30%). En una familia existieron 3 afectados, abarcando 3 generaciones (mujer probando de 74 años, su hija mujer de 50 años y un nieto hombre de 20 años) lo que sugiere un patrón autosómico dominante con anticipación genética.

En los 166 pacientes urémicos examinados (105 hombres y 61 mujeres, promedio edad 52 años, rango: 20-82), 43 pacientes tuvieron el SPI (25,9%), siendo significativamente más frecuente que en la población general (p<0,01) (Figura 1) y con significativa mayor frecuencia (p<0,05) y severidad en mujeres (p<0,01) (Figura 2). El 60% de los casos fue severo y en 4 enfermos el SPI fue evidente durante la diálisis. En la Tabla 1 se muestra una comparación de datos clínicos y de laboratorio en los grupos de pacientes nefrópatas, con y sin síntomas de SPI. No hubo correlación significativa con ningún parámetro bioquímico estudiado. Sólo en 10 enfermos urémicos (23%) de los 43 afectados con SPI se encontraron evidencias clínicas de neuropatía periférica.


FIGURA 1. Síndrome de piernas inquietas (SPI): comparación de su frecuencia entre población general y pacientes urémicos. Se muestra que el SPI es significativamente más frecuente (p<0,01) en pacientes urémicos que en una muestra de población general.

FIGURA 2. Síndrome de piernas inquietas: severidad según sexo en pacientes urémicos. Las mujeres estuvieron afectadas significativamente con mayor severidad (p<0,01) que los hombres.

La mayor parte de las personas con el síndrome no había sido diagnosticada antes del estudio. Sólo un enfermo se encontraba recibiendo una droga potencialmente útil (clonazepam) indicada sin embargo como sedante. Si bien no estaba en el propósito del estudio evaluar la terapia farmacológica, en este paciente por presentar severos síntomas de SPI no sólo en la diálisis sino en el reposo durante el día (por ejemplo al estar sentada en un autobús), una vez diagnosticado el SPI se indicó una formulación conteniendo 200 mg levodopa. más 50 mg de inhibidor de dopa decarboxilasa, 1/2 comprimido 1 h antes de la diálisis y de acostarse con un marcado y rápido alivio de la sintomatología.


DISCUSIÓN

Los resultados de nuestro estudio concuerdan con lo descrito en la literatura en cuanto a frecuencia de SPI en la población general y en enfermos urémicos. El valor de 13% en la muestra de población general en nuestro estudio se asemeja al 10% obtenido en el reciente estudio de Philips y col9 y el 25,9% en pacientes urémicos se correlaciona con el 23 % de frecuencia del estudio de Collado-Seidel y cols5 en 136 enfermos urémicos hemodializados. Esta información muestra que en nuestro medio el SPI es frecuente y está marcadamente subdiagnosticado, incluso en enfermos que se reconocen como más frecuente y severamente afectados como son los pacientes con falla renal terminal. La sintomatología de estos enfermos no es reconocida como una entidad clínica propiamente tal y se atribuye erróneamente a otras causas como "nerviosismo", calambres, problemas dermatológicos, etc10,11.

Nuestros datos también revelan una mayor afectación de mujeres, aunque sólo significativa en los enfermos urémicos, en forma similar a otros estudios7. No está claro a qué se debe esta mayor tendencia pero hay antecedentes que involucran a los estrógenos en la generación del SPI como es su reconocida mayor incidencia en embarazadas, especialmente en el último trimestre7.

La importancia de reconocer este cuadro radica, como lo destaca el reciente trabajo de Philips y cols9, en el impacto en la calidad de vida del afectado, pudiendo afectar la salud general y mental del individuo, con una mayor incidencia de depresión7. En el estudio de Philips y cols9 se encontró, además, una correlación del SPI en la población general con mayor sedentarismo, tabaquismo y en la vida laboral con la obtención de menores ingresos. Probablemente se deba a la alteración en la calidad del sueño de los afectados, lo que provoca un claro impacto sicológico, similar a lo descrito en otros trastornos que afectan la calidad del sueño como la apnea del sueño y el insomnio9.

En niños también tiene relevancia este trastorno, y se ha postulado que un subgrupo de niños con déficit atencional e hiperactividad tendría con mayor frecuencia SPI y alteraciones concomitantes del sueño12. El manejo con fármacos dopaminérgicos (levodopa y agonistas dopaminérgicos como pergolide) mejoró no sólo el SPI sino también el trastorno atencional en estos niños que no habían respondido a metilfenidato, con buena respuesta mantenida por al menos 3 años12. Podría plantearse que el defecto atencional de estos pacientes sería debido al trastorno del sueño provocado por el SPI, o que existiera un mecanismo similar en ambos cuadros, lo que estaría en relación con la hipótesis de un defecto dopaminérgico común en la patogenia de estos trastornos12.

La etiopatogenia del SPI no esta aclarada pero hay consenso en atribuirlo a un trastorno del sistema nervioso central (SNC) de tipo funcional que involucraría la transmisión dopaminérgica a nivel subcortical y especialmente medular3,10. Estudios electrofisiológicos midiendo potenciales pre-movimiento (potencial Bereitschafts) a nivel cortical han mostrado su ausencia en los movimientos involuntarios que pueden acompañar al SPI en vigilia (llamados diskinesias de vigilia) lo que implica un origen subcortical13. Por otro lado, una investigación reciente que empleó estimulación magnética transcraneal mostró que a nivel cortical existe un menor período silente previo a la aparición del movimiento gatillado por la estimulación, comparado con sujetos controles, lo que reflejaría la presencia de desinhibición de neuronas de la corteza motora14. Esto se normaliza transitoriamente al usar fármacos dopaminérgicos, como levodopa15. A nivel medular se ha demostrado la presencia de reflejos polisinápticos hiperexcitables tanto en SPI como en los movimientos periódicos de las extremidades del sueño, que frecuentemente lo acompañan (PLMS), implicando una desinhibición de vías inhibitorias descendentes que normalmente están presentes a nivel medular16. Existe evidencia que en el control de estos reflejos de origen medular están involucrados mecanismos dopaminérgicos16,17.

Los estudios de imágenes con PET Scan, evaluando la neurotransmisión dopaminérgica, han mostrado una leve menor afinidad de receptores estriatales a través del empleo de marcadores como 18F fluorodopa y 11C raclopride y no una clara deficiencia de dopamina estriatal como la que se observa en la enfermedad de Parkinson18,19. Esto, sumado a la reconocida eficacia en ensayos controlados con placebo, de drogas que mejoran la transmisión dopaminérgica, como levodopa y agonistas, apoya la existencia de un defecto dopaminérgico3. Investigaciones recientes han implicado la presencia de bajos niveles de ferritina y altos niveles de transferrina en el líquido cefalorraquídeo (estando normales los valores séricos de ferritina y transferrina), como indicadores de un bajo nivel de hierro cerebral en pacientes con la forma idiopática del SPI. Esta alteración en la homeostasis del hierro cerebral secundariamente podría afectar la transmisión dopaminérgica20,21.

En la patogenia del SPI asociado a uremia se han involucrado, aunque en forma poco consistente, tanto la anemia como la carencia de hierro y los niveles bajos de PTHi5,22. Sin embargo, en nuestro estudio, ninguno de estos parámetros se correlacionó con la presencia de SPI, salvo el compromiso significativamente más frecuente y severo en mujeres. Se ha considerado que el SPI de los pacientes urémicos está claramente asociado a la condición de uremia per se y no al procedimiento de diálisis mismo3. Winkelman y cols6 han planteado la hipótesis que la mayor incidencia de SPI en pacientes urémicos sea debida a una mayor susceptibilidad genética de este subgrupo de pacientes que bajo las condiciones de uremia harían más fácilmente el SPI6. Sin embargo, en nuestro estudio no se evaluaron específicamente los antecedentes familiares en los pacientes urémicos, ni tampoco se investigó en los 2 trabajos más recientes que analizan el SPI en estos enfermos5,6. Esta hipótesis tiene su sustento en que la sintomatología del SPI es similar tanto en la forma idiopática como urémica, así como la favorable respuesta farmacológica a la levodopa, lo que indica, aunque parezca contradictorio, que el SPI asociado a uremia pueda ser una forma del tipo idiopático desenmascarada por el estado urémico6. Se ha relacionado también el SPI a la neuropatía periférica de los pacientes urémicos, presente hasta en 65%6. Sin embargo, tanto la comunicación de Collado-Seidel y cols5, como la de Winkelman y cols6, así como el presente trabajo (si bien no se realizaron estudios electrofisiológicos), muestran que no existe una clara asociación entre la presencia de neuropatía y el SPI. En nuestro estudio, 10 de 43 enfermos tenían signos clínicos de neuropatía, mientras que sólo 1 de 32 en el estudio de Collado-Seidel y cols., incluso usando electromiografía y velocidad de conducción5.

En nuestros enfermos no se realizó polisomnografía (PSG), examen de alto costo, la que es útil para determinar la presencia y evaluar la severidad de movimientos involuntarios de extremidades presentes en el sueño (conocidos con el acrónimo en inglés de PMLS), los que se observan en cerca del 80% de los pacientes con SPI3. Este examen no se considera indispensable en el diagnóstico del SPI, sino que sería útil en casos poco claros y para evaluar la severidad de la repercusión en el sueño3. También la PSG ha sido utilizada para evaluar más objetivamente la respuesta terapéutica en ensayos clínicos de levodopa y agonistas dopaminérgicos en pacientes con SPI23,24. El diagnóstico del SPI sigue siendo anamnéstico y basado en los síntomas del enfermo, con todas las limitantes de la falta de objetividad y de la dificultad en ocasiones de hacer un claro diagnóstico diferencial porque las molestias pueden ser de dificil descripción para el paciente. Esto explica, probablemente, la alta frecuencia del SPI en estudios más antiguos (hasta 29% de la población)25, que usaron como metodología cuestionarios y no entrevistas directas por un médico, quién está en mejores condiciones para hacer el diagnóstico diferencial. Los cuadros que generalmente confunden son los calambres y el síndrome de pies ardientes o disestesia en polineuropatías, las que no se alivian con el movimiento como en el caso del SPI, no tienen un ritmo circadiano claro y no se asocian a inquietud motora. Sin embargo, los pacientes con polineuropatías pueden tener ambos síntomas, tanto neuropáticos como del SPI. El paciente atribuye muchas veces sus molestias a "nerviosismo" y no las considera anormales, por lo que no consulta. Acatisia es otro diagnóstico diferencial importante, ya que en este cuadro el paciente manifiesta la necesidad de moverse pero esto es por una intranquilidad que siente interiormente y no localizada físicamente, no tiene el ritmo circadiano característico del SPI, ya que se presenta durante todo el día y generalmente existe el antecedente del uso de neurolépticos10,11.

En la evaluación de un paciente con SPI es necesario solicitar un mínimo estudio de laboratorio para descartar patologías que pueden provocar el cuadro y que ya han sido mencionadas: glicemia, función renal, hemograma y niveles de ferritina y, si la historia y el examen neurológico sugieren la presencia de una neuropatía periférica, deben realizarse una electromiografía y velocidad de conducción.

En el manejo del SPI, en los casos leves puede bastar con medidas dietéticas y modificación de hábitos, evitando o reduciendo factores que claramente acentúan los síntomas, como exceso de cafeína, tabaco, o alcohol y evitar el sedentarismo así como ciertos medicamentos de efecto bloqueador dopaminérgico, como metoclopramida y neurolépticos que pueden inducir o agravar el cuadro3. En pacientes más afectados las alternativas terapéuticas de más reconocida eficacia en ensayos clínicos doble ciego y placebo-control, son levodopa y los agonistas dopaminérgicos como pergolide y pramipexole24,26. Sólo la levodopa se ha mostrado útil y segura de usar en pacientes urémicos, en ensayos controlados con placebo23. Clonazepam también ha mostrado utilidad, tanto en pacientes urémicos como en la forma idiopática, pero no han sido ensayos controlados3,27. En casos severos resistentes a fármacos dopaminérgicos, se pueden emplear, especialmente en la forma idiopática, opioides (la primera droga usada por Thomas Willis en el siglo 17) los que han sido efectivos en ensayos controlados28 aunque hay que considerar los riesgos de tolerancia y adicción. Finalmente, anticonvulsivantes como la carbamazepina han mostrado utilidad en ensayos placebo-control29 y gabapentina en ensayos abiertos ha sido también útil en formas de SPI con predominio de dolor30.

Este estudio enfatiza la necesidad de un mayor reconocimiento médico de esta condición en nuestro medio, tanto a nivel general como en los enfermos urémicos, ya que existe terapia farmacológica eficaz que puede beneficiar al grupo de pacientes moderada o severamente afectados.

Correspondencia a: Marcelo Miranda. Antonio Varas 175 Of. 302, Santiago

Agradecimientos:

El autor agradece el apoyo de Productos Roche en la realización del estudio.

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