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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.2 Santiago fev. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000200012 

Infección de prótesis de aorta ascendente: tratamiento con aseo quirúrgico, preservación de prótesis
y transposición de colgajo
muscular en dos casos

Infection of ascending aortic graft.
Treatment with surgical cleaning, graft
preservation and transposition of muscle
flaps. Report of two cases

Ricardo Zalaquett S, Pedro Vidal GH, Manuel J
Irarrázaval Ll, Carlos Arroyo L, Carlos Pérez C,
Jaime Labarca L.

Mediastinitis with graft infection is a serious complication of ascending aorta replacement. We report two cases of graft infection, treated with surgical cleaning, graft preservation and transposition of muscle flaps. A 62 years old male was admitted 34 days after an ascending aortic grafting due to a sternal dehiscence and mediastinitis. Antimicrobial treatment was started and a surgical cleaning performed, leaving an open sternotomy. Three days later, the thoracic cavity was closed with a rectus abdominis muscle flap. After 23 months of follow up, the patient is well and without evidence of infection. A 74 years old male was subjected to an aortic valve and ascending aorta replacement and a myocardial revascularization. In the postoperative period, the patient developed septic signs, and a purulent drainage. A CAT scan showed a liquid collection surrounding the aortic graft. On tW Sixteenth postoperative day, a surgical cleaning was performed and the thorax was closed with the pectoralis major muscle. After 10 months of follow up, the patient is in Good condition and without evidence of infection (Rev Méd Chile 2001; 129: 196-200).
(Key-words: Graft survival; Mediastinitis Sepsis syndrome).

Recibido el 7 de agosto, 2000. Aceptado el 28 de septiembre, 2000.
Trabajo presentado en "Aortic Surgery Symposium VII" New York, USA - Abril 27-28, 2000.
Departamentos de Enfermedades Cardiovasculares, Cirugía Plástica y Medicina.
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Si bien cualquier infección de una prótesis vascular se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad, aquellas que comprometen la aorta torácica son las más catastróficas, en especial cuando la infección compromete la aorta ascendente. La derivación extra-anatómica, piedra angular del manejo de las prótesis vasculares infectadas, es casi siempre una alternativa poco realista para las infecciones protésicas de la aorta torácica. Así, las opciones quirúrgicas en la práctica son el re-reemplazo protésico in situ o la conservación de la prótesis existente. En ambos casos existe un alto riesgo de infección recurrente. Es por esto que en estas situaciones es necesario utilizar estrategias quirúrgicas adicionales para intentar prevenir la recurrencia, como son los pedículos tisulares viables -para obliterar espacios muertos y suministrar recubrimiento vascularizado a la prótesis-, la irrigación con antibióticos del mediastino y material protésico a través de catéteres y la terapia antibiótica de por vida. De estos procedimientos adicionales, el más utilizado, de acuerdo a la literatura, es la irrigación mediastínica con catéteres y la transposición de epiplón1-3. Como quiera que sea, a pesar de estos procedimientos, la mortalidad operatoria continúa siendo de consideración, entre 25% a 75% según las series1-3. En esta oportunidad comunicamos 2 casos de mediastinitis con infección protésica de la aorta ascendente tratadas con éxito con aseo quirúrgico y transposición de colgajo muscular, preservando la prótesis aórtica original.

Caso 1. Hombre de 62 años, obeso, con historia de hipertensión, enfermedad de Berger e insuficiencia renal crónica, portador de un aneurisma disecante de la aorta torácica descendente (tipo B) crónico, diagnosticado 3 años atrás, que ingresó a nuestro Hospital con una disección aguda de la aorta torácica ascendente (tipo A). Por este motivo se efectuó un reemplazo de la aorta ascendente con un tubo protésico aórtico InterGardTM N°32 con paro circulatorio con hipotermia profunda y perfusión cerebral retrógrada4. El paciente evolucionó satisfactoriamente del punto de vista hemodinámico y general, siendo desconectado de ventilación mecánica al 5° día de postoperatorio. Al 9° día desarrolla una infección del tracto urinario por Pseudomonas aeruginosa, la que es tratada con ciprofloxacino y ceftazidima. Es dado de alta en buenas condiciones al 19° día de postoperatorio, sin evidencias clínicas o de laboratorio de infección. Sin embargo, 15 días más tarde (34° día de postoperatorio) el paciente es reingresado a nuestro Hospital con signos de mediastinitis, ostiomielitis y dehiscencia esternal, drenando abundante líquido purulento a través de 2 orificios de la cicatriz de la esternotomía. Los cultivos de secreción y los hemocultivos fueron positivos para un Staphylococcus aureus resistente a oxacilina, iniciándose tratamiento con vancomicina i.v. y procediéndose luego a efectuar un aseo quirúrgico en el pabellón de operaciones. Durante éste se comprobó que la prótesis aórtica se encontraba rodeada por abundante líquido purulento, del que posteriormente se aisló un Staphylococcus aureus coagulasa negativa (Figura 1). Por este motivo, la zona operatoria fue dejada completamente abierta, cubriéndose el mediastino y la prótesis con compresas impregnadas en povidona yodada diluida. Dado la gravedad de la infección se adicionó al tratamiento antibiótico gentamicina y rifampicina. Tres días más tarde, en los que el paciente fue mantenido en ventilación mecánica con curaciones periódicas, y una vez comprobado que no existían evidencias de infección sistémica y localmente la infección parecía controlada, se procedió al cierre del mediastino con el músculo recto anterior (rectus abdominis) derecho del abdomen, con el que se obliteraron los espacios muertos y se recubrió la prótesis aórtica. El paciente evolucionó inicialmente febril, dependiente de ventilación mecánica y con insuficiencia renal que requirió diálisis transitoria. Fue apoyado con nutrición parenteral central y luego hiperalimentación enteral. Continuó en tratamiento antibiótico con vancomicina y ciprofloxacino intravenosos, este último por 20 días. Posteriormente presentó una mejoría progresiva y sostenida, pudiendo ser desconectado de la ventilación mecánica y reiniciada la alimentación oral. Finalmente, fue dado de alta hospitalaria 36 días más tarde. Se mantuvo ambulatoriamente con vancomicina i.v. por 4 meses seguido por cotrimoxazol oral, al que también era sensible el Staphylococcus aureus, por 10 meses. A un seguimiento clínico de 23 meses de su última intervención, el paciente se encuentra en buenas condiciones y sin evidencias de infección residual.


FIGURA 1. Imagen intraoperatoria de caso 1, en la que es posible observar la prótesis aórtica expuesta a través de la esternotomía infectada y deshicente.

Caso 2. Hombre de 74 años, con antecedentes de hipertensión y de un bypass aorto-bi-ilíaco por enfermedad aneurismática, en el que se efectuó un reemplazo compuesto de la válvula aórtica y aorta ascendente con un tubo protésico InterGardTM N°28 y una válvula protésica de Carpentier-Edwards N°27, y puentes aortocoronarios con vena safena a la arteria descendente anterior y a la arteria circunfleja, por una ectasia anuloaórtica y enfermedad coronaria. Al 4° día de postoperatorio el paciente requirió de re-exploración quirúrgica por sangrado. Por este motivo se decidió iniciar tratamiento profiláctico con vancomicina i.v. El paciente evolucionó inicialmente en forma satisfactoria, si bien presentó un síndrome ícterico post transfusional. Sin embargo, posteriormente presentó fiebre, elevación de proteína C-reactiva y leucocitosis con desviación a izquierda. Igualmente, se observa un aumento progresivo de salida de líquido a través de los tubos de drenaje, el que luego se hizo francamente purulento. El cultivo de este líquido fue positivo para Klebsiella oxytoca y Pseudomonas aeruginosa. Asimismo, los hemocultivos fueron positivos para Klebsiella oxytoca. Por este motivo se inició tratamiento antibiótico con ciprofloxacino e imipenem intravenosos. Se efectuó una tomografía computada del tórax demostrándose una colección líquida alrededor del tubo protésico aórtico (Figura 2). El día postoperatorio N°16 se realizó una exploración quirúrgica, encontrándose abundante material fibrinoide y líquido purulento alrededor del tubo protésico, del que posteriormente se aisló una Pseudomonas aeruginosa. Se efectuó una limpieza del mediastino, removiendo el material fibrinoide y lavando la zona operatoria con solución de povidona yodada diluida. En la misma intervención se procedió a cerrar la esternotomía con el músculo pectoral mayor (pectoralis major) izquierdo, recubriendo con este la prótesis aórtica y obliterando los espacios muertos. El paciente evolucionó satisfactoriamente, siendo dado de alta 21 días después de su segunda intervención, con tratamiento antibiótico con ciprofloxacino oral que se mantuvo por 6 semanas. Diez meses después se encuentra en buenas condiciones, sin evidencias clínicas de infección activa. La tomografía computada del tórax de control demostró buena cicatrización de la esternotomía, sin colecciones mediastínicas.


FIGURA 2. Tomografía computada del tórax preoperatoria de caso 2, observándose una colección hidroaérea alrededor de la prótesis aórtica y de la aorta ascendente distal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE COLGAJOS MUSCULARES

Rectus abdominis. La disección del músculo rectus abdominis se inicia con una larga incisión paramediana, luego de la cual se procede a disecar cuidadosamente la cara superior del músculo, preferentemente con tijera bipolar. Una vez que ésta ha sido liberada se procede a disecar la cara inferior, lo que en general resulta más fácil que la disección de la cara superior, ya que aqui el músculo rectus abdominis sólo esta adherido a tejido aereolar. Una vez disecadas las superficies superior e inferior del músculo, se procede a liberar la inserción púbica de éste. Los vasos epigástricos inferiores, que deben ser ligados y seccionados, son identificados aproximándose lateralmente al rectus abdominis a aproximadamente 7 cm de su inserción púbica. Una vez terminada la disección, el músculo rectus abdominis es rotado sobre sí mismo en 180°, teniendo como eje a los vasos epigástricos superiores, para cubrir la prótesis aórtica y el mediastino. La herida abdominal es cerrada en la forma habitual.

Pectoralis major. El músculo pectoralis major es movilizado teniendo como pivote la arteria toracoacromial, la que se encuentra ubicada bajo la clavícula. La incisión se inicia sobre el músculo y se extiende hasta alcanzar el tendón insertado en la cresta del gran tubérculo humeral, el que es luego seccionado. Es necesario tener especial cuidado con los vasos axilares y los nervios del plexo braquial que pasan bajo el tendón Luego que este ha sido seccionado, se procede a abrir la superficie inferior del músculo, entrándose a un espacio rellenado con tejido aereolar, por lo que la disección roma resulta particularmente fácil. Terminada la disección, el músculo pectoralis major es finalmente rotado teniendo como eje la arteria toracoacromial, para cubrir la prótesis aórtica y el defecto esternal. Si bien es posible cerrar la piel directamente, es en general preferible y más seguro hacerlo con un delgado injerto dermoepidérmico. Igualmente, deben utilizarse drenajes aspirativos.

DISCUSIÓN

La mediastinitis con infección protésica es una complicación extremadamente grave del reemplazo protésico de la aorta ascendente. Entre otras razones, en estos casos existe casi siempre un compromiso del esternón, lo que significa que además de infección de partes blandas, existe una ostiomelitis. Por otra parte, los pacientes que requieren de un reemplazo protésico de la aorta ascendente son frecuentemente de edad avanzada y con patologías asociadas, como estos 2 casos que presentamos, o paciente jóvenes portadores de un síndrome de Marfan. Además, y muy importantemente, la derivación extra anatómica, base del tratamiento quirúrgico de las infecciones protésicas vasculares, no es factible en las infecciones de la aorta ascendente. Por esto, las opciones quirúrgicas frente a una infección de prótesis de aorta ascendente son, en la práctica, el re-reemplazo protésico in situ o la conservación de la prótesis existente. Ya que en ambas situaciones persiste material protésico, el riesgo de infección recurrente es elevado. De aquí que sea necesario utilizar procedimientos quirúrgicos adicionales para intentar controlar la infección en el largo plazo. De todos estos procedimientos, los más utilizados, de acuerdo a la literatura, son la irrigación del mediastino anterior con soluciones antisépticas a través de catéteres exteriorizados en forma percutánea y/o la transposición de epiplón mayor, para obliterar los espacios muertos y suministrar recubrimiento vascularizado a la prótesis1-3. Sin embargo, a pesar de estos procedimientos, la mortalidad operatoria continúa siendo elevada, entre 25 a 75% según las distintas series1-3.

Si bien es difícil efectuar comparaciones con validez estadística entre estos distintos procedimientos, puesto que afortunadamente la incidencia de las infecciones protésicas de la aorta torácica es baja, entre 0,9% a 1,9%2,5, fue nuestra preferencia en estos 2 casos inclinarnos por el aseo quirúrgico del mediastino seguido del cierre esternal, inmediato o diferido, con colgajos musculares, para recubrir la prótesis aórtica y obliterar los espacios muertos. Los colgajos musculares, en nuestra opinión, tienen la ventaja de que la cavidad peritoneal no es abierta en presencia de un ambiente altamente contaminado. Además, los colgajos musculares proveerían una mejor vascularización que el epiplón para el recubrimiento protésico y la obliteración de espacios muertos.

El cerrar la cavidad torácica con colgajo muscular en forma inmediata luego del aseo quirúrgico, o diferida, después de algunos días de curaciones periódicas, depende en gran medida de la agresividad del germen causante de la infección y de la "impresión" que se formen los cirujanos cardiovascular y plástico durante el aseo quirúrgico respecto a la magnitud de la destrucción tisular y control macroscópico de la infección. Igualmente, la preferencia por el colgajo muscular de recto anterior o de pectoral mayor va a depender de características somáticas del paciente, de la magnitud del defecto a obliterar y de si se han utilizados o no las arterias mamarias internas durante la cirugía original. En esta última situación puede asumirse que la irrigación del músculo recto anterior del lado correspondiente se vería comprometida durante su movilización.

Los 2 casos que aquí comunicamos corresponden a situaciones en extremo graves. Nuestro primer paciente no sólo presentaba una disección aguda de la aorta ascendente, sino que además era portador de una disección crónica de la aorta torácica descendente, era obeso, con una insuficiencia renal crónica secundaria a una enfermedad de Berger y el germen causante de la infección era un Staphylococcus aureus coagulasa negativa. Por otra parte, el segundo paciente era un hombre de edad avanzada, con enfermedad vascular periférica, en quien se había efectuado, además de cirugía coronaria, un reemplazo compuesto de la válvula aórtica y aorta ascendente, la infección de lo cual es reconocida como la más grave de todas las infecciones protésicas de la aorta torácica1. A pesar de esta extrema gravedad, ambos pacientes sobrevivieron al procedimiento quirúrgico, con preservación de su prótesis original, y a un seguimiento de mediano plazo se encuentran en buenas condiciones y sin evidencias de infección residual o recurrente. Es por esto que consideramos, si bien esta experiencia es limitada, que el procedimiento aquí utilizado de aseo quirúrgico seguido de cierre de la cavidad torácica con obliteración de espacios muertos y recubrimiento protésico con colgajos musculares, preservando la prótesis aórtica original, y sin utilizar catéteres para irrigación mediastínica, además de tratamiento antibiótico intensivo y prolongado, es efectivo y seguro.

Otra alternativa de tratamiento más recientemente comunicada es la remoción de todo el material protésico infectado con un re-reemplazo in situ de la aorta ascendente con un homoinjerto6. Sin embargo, en nuestra opinión, este es un procedimiento quirúrgico cardiovascular mayor, que requiere de circulación extracorpórea, para pacientes que en general están en extremo graves.

Correspondencia a: Dr. Ricardo Zalaquett. Marcoleta 367, 6° piso. Teléfonos 6333030 - 6863231. Fax 6960108. Email rzalaque@med.puc.cl

REFERENCIAS

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4. Zalaquett R, Irarrázaval MJ, Morán S, Muñoz C, Garayar B, Becker P, et al. Perfusión Cerebral Retrógrada durante Paro Circulatorio con Hipotermia Profunda. Rev Méd Chile 1995; 123: 1489-98.        [ Links ]

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