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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.2 Santiago feb. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000200013 

Del camino recorrido por la cirugía para tratar la enfermedad coronaria.
Trabajo dedicado como homenaje
póstumo al Dr. René Favarolo

A short history of coronary surgery.
Apropos of Dr Favaloro’s death

Ricardo Zalaquett S.

The first surgical procedure for the treatment of coronary artery disease, in 1933, was total thyroidectomy. Some years later, procedures to increase heart irrigation such as pectoral or great epiplon grafting and cardiopeumopexy were attempted. In 1940, the ligation of great cardiac vein or coronary sinus were introduced. Five years later, pericoronary neurectomy was used. In 1945, Beck used an arteriovenous fistula between the descending aorta and the coronary sinus and, from 1954, he used the erosion of heart surface with asbestos application, complemented with the occlusion of the coronary sinus and the application of parietal pericardium. In 1958, Glover introduced the bilateral ligation of mammary arteries and Vineberg, developed the internal mammary artery implant, that consisted in the tunneling of the free portion of such artery in the myocardium. En 1956, Lillehei and Bailey introduced coronary endarterectomy and finally in 1967, Favaloro introduced systematically the aortocoronary bypass using safenous vein, that became the definitive surgical treatment for coronary artery disease. In Chile the first coronary surgery was done by Torwall and Uribe in 1950 and modern coronary surgery was initiated by Salvestrini in1970 (Rev Méd Chile 2001; 129: 201-08).
(Key-words: Coronary artery bypass, History of Medicine, Surgery).

Recibido el 14 de noviembre, 2000. Aceptado el 21 de diciembre, 2000.
Departamento de Enfermedades Cardiovasculares. Pontificia Universidad Católica
de Chile.

La trágica e inentendible muerte del Dr. René Favaloro1, recientemente acaecida, es un estímulo para revisar el camino recorrido por la cirugía antes de llegar a la obvia solución quirúrgica de la enfermedad coronaria alcanzada por este gran pionero de la cirugía. Si a cualquier plomero se le pregunta cuál es la solución para restablecer el flujo en una cañería oxidada y obstruida respondería, sin titubeos, "hay que hacer un codito, patrón". Si bien es cierto que los primeros cirujanos que enfrentaron la enfermedad coronaria lo hicieron sin el conocimiento que otorga la cinecoronariografía desarrollada por Mason Sones en 1958, en la Cleveland Clinic, también es cierto de que ya conocían muy bien la anatomía patológica de esta enfermedad, a pesar de lo cual, salvo algunas excepciones, no tuvieron la mentalidad del "plomero" para plantear la obvia solución que tuvo Favaloro y que produjo un vuelco increíble en la joven cirugía cardiovascular, no sólo por que la cirugía coronaria se convirtió en el procedimiento más frecuente de esta especialidad, y probablemente de toda la cirugía, sino por que los principios quirúrgicos que con ella se establecieron rápidamente se extendieron a toda la cirugía cardíaca y vascular de adultos y niños. De aquí que sea importante revisar cuales fueron los otros caminos que la cirugía exploró, por muchos años, antes de llegar al puente aortocoronario introducido en forma sistemática por René Favaloro (Figura 1).


FIGURA 1. Fotografía del Dr. René Favaloro de la época en que inicia su entrenamiento en Cirugía Torácica y Cardiovascular en la Cleveland Clinic (Gentileza de la Cleveland Clinic Foundation).

Procedimiento indirecto. Tiroidectomía total. Introducida en 1933 por Blumgart y colaboradores como un método indirecto para mejorar la condición del corazón, tanto en la insuficiencia cardíaca congestiva como en la angina de pecho2. A partir de la observación clínica de la tirotoxicosis, Blumgart y colaboradores concluyeron que la insuficiencia circulatoria consistía en la falla del corazón para mantener un adecuado aporte de sangre a las necesidades de los tejidos a cualquier nivel metabólico. De aquí dedujeron que si el metabolismo normal de un paciente con enfermedad cardíaca era reducido, las demandas metabólicas de su cuerpo deberían disminuir a un nivel adecuado para el aporte sanguíneo. Blumgart seleccionó inicialmente 10 pacientes con diversos tipos de enfermedad cardiovascular en los que efectuó una tiroidectomía total. Luego de la operación algunos pacientes mejoraron su capacidad vital significativamente, pero no todos. Blumgart y colaboradores continuaron usando la tiroidectomía total para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva y la angina de pecho en pacientes que ellos consideraban con un riesgo operatorio adecuado. Posteriormente, la tiroidectomía total fue sustituida en el tratamiento de la angina por yodo radioactivo. Sin embargo, esto fue rápidamente abandonado, puesto que si bien tenía efectos benéficos sobre la angina, la depresión metabólica era de tal magnitud que los pacientes rápidamente se convertían casi en vegetales.

Procedimientos para aumentar la irrigación del corazón. Injerto de músculo pectoral. Operación introducida en 1935 por Claude Beck, en Cleveland, con la que perseguía aumentar el flujo sanguíneo colateral al corazón al injertar el músculo pectoral a la superficie previamente erosionada de este3. Antes del primer caso clínico Beck había experimentado extensamente en perros. En 1936 Beck comunicó que había operado 11 paciente, 6 de los cuales sobrevivieron a la operación. En esa oportunidad también dio detalles de sus trabajos experimentales, señalando que después de la tercera semana de la operación era posible demostrar anastomosis entre el corazón y el injerto de músculo esquelético, a través de la inyección de un colorante en este último, con coloración del miocardio, o a través de la inyección de una solución de bario en una arteria coronaria, el que era luego demostrado radiológicamente en la pared torácica.

Injerto de epiplón mayor. Introducido en 1936 por O’Shaughnessy, en Londres, luego de experimentar también extensamente en perros y gatos4. El epiplón era introducido a través del diafragma izquierdo y suturado al pericardio y con 1 ó 2 puntos fijado al corazón. O’Shaughnessy comunicó su experiencia clínica inicial en 6 pacientes, con una muerte precoz y otra tardía, y una mejoría en los 4 pacientes restantes.

Cardioneumopexia. Introducida por Lezius, en 1937, en Alemania. Consistía en la remoción del pericardio, para luego suturar el pulmón izquierdo al corazón. Si bien despertó poco interés inicialmente, la cardioneumopexia fue reintroducida en 1958 por Smith y colaboradores quienes comunicaron una extensa experiencia experimental en perros y 19 casos clínicos5.

Ligadura de la vena magna del corazón. Introducida en 1940 por Fauteux6. No alcanzó mayor popularidad.

Ligadura del seno coronario. Introducida en 1941 también por Fauteux. A partir de trabajos experimentales efectuados por Robertson, de Toronto, Fauteux sostenía que luego de la ligadura del seno coronario la presión arterial se elevaba en el lecho vascular drenado por este. En su opinión, "este lecho es toda la región apical, en la que se encuentra la mayor parte de la enfermedad ateroesclerótica que puede dar origen al dolor cardíaco". Ese año Fauteux comunicó 6 casos clínicos con éxito inmediato7.

Neurectomía pericoronaria. Introducida en 1946 nuevamente por Fauteux, inicialmente como complemento de la ligadura del seno coronario, pero luego como procedimiento independiente7,8. Por neurectomía pericoronaria Fauteux entendía la resección de todas las vías neurogénicas importantes de y desde las arterias coronarias a la raíz de la aorta. Fauteux comunicó sus estudios experimentales en perros y su experiencia clínica en 16 pacientes, todos los cuales tenían historia de trombosis coronaria con confirmación electrocardiográfica. La mortalidad precoz fue de 3 paciente y la tardía de 2. Los 11 sobrevivientes alejados se habrían encontrado en buenas condiciones. En 1951 Fauteux comunicó 78 pacientes sometidos a neurectomía pericoronaria, con 8 casos fatales, entregando detalles de la técnica operatoria, que había extendido a la base de la arteria y venas pulmonares9.

Simpatectomía cervical. Predecesor de la neurectomía pericoronaria, al parecer introducida en Francia a fines del siglo XIX por Franck y luego elaborada y popularizada por Lerich. En Estados Unidos, la simpatectomía cervical fue introducida por White quien removía los 3 ganglios torácicos simpáticos superiores. White comunicó que todos los pacientes por él operados tenían alivio del dolor precordial y de la irradiación al brazo, pero les advertía a sus pacientes que si iban a hacer un ejercicio intenso debían tomar nitroglicerina10.

Fístula arteriovenosa entre la aorta descendente y el seno coronario. Esta operación, diseñada por Beck e introducida clínicamente por él en 1945, y que fue conocida como "Beck II", consistía en anastomosar un homoinjerto arterial o venoso desde la aorta torácica descendente al seno coronario, con la idea de perfundir retrógradamente el sistema coronario arterial con sangre oxigenada11. Beck utilizó esta operación entre 1945 y 1954, operando alrededor de 300 pacientes y después de, como siempre lo hizo, efectuar numerosos experimentos en animales. Desde enero de 1954, Beck utilizó sólo la operación conocida como "Beck I".

Operación de Beck I. Esta operación, que alcanzó bastante popularidad a mediados de los años 50, consistía en 4 etapas establecidas por el mismo Beck: 1) La superficie del corazón es erosionada con una lima especial. 2) Aplicación de 0,2 g del asbesto molido. 3) Oclusión del seno coronario, a un diámetro de 3 mm, para lo que este es ligado sobre un estilete. Esto perseguía una cierta protección contra la pérdida de los mecanismos de coordinación y permitiría una mayor absorción de sangre en el lecho vascular ocluido. También ayudaría en el desarrollo de canales arteriales intercoronarianos. 4) Aplicación del pericardio parietal y de la grasa mediastínica a la superficie del corazón, para estimular el desarrollo de canales arteriales no coronarianos12.

Beck comunicó que con esta operación 9 de cada 10 pacientes tenían alivio de sus síntomas y que en las últimas 100 operaciones la mortalidad había sido entre 6% a 8%, y esta era primariamente debida a la enfermedad coronaria de base. Posteriormente, en 1958, comunicó un total de 347 casos operados desde 1954, con una mortalidad del 6%, disminuyendo en los últimos 178 pacientes a 1,2%13.

Beck, entre otros, había utilizado previamente distintos irritantes aplicados a la superficie del corazón, para producir una reacción inflamatoria cardíaca generalizada y con esto desarrollar colaterales sistémicas e intercoronarias para aumentar la irrigación del corazón. Entre muchos otros, se utilizaron, experimental y clínicamente, talco, yodo, gelatina, almidón, etc. Inicialmente Beck pensaba que el mejor irritante era hueso de vacuno, pero luego consideró que el asbesto producía una reacción de tipo vascular mayor que cualquier otro irritante10.

Radioterapia. En 1959 Baronofsky, en Nueva York, comunicó el uso clínico de la radiación con rayos Roentgen en algunos casos de infarto miocárdico, con resultados que consideró como sorprendentes. Previamente, Baronofsky y sus asociados habían efectuado experimentos en perros con distintas dosis de radiación, seguido de la ligadura de una arteria coronaria10.

Ligadura bilateral de arterias mamarias. Este procedimiento fue primero sugerido por Fieschi, en Italia, en 1939 y efectuado luego por Zoja y Cesa-Bianchi en un paciente con infartos miocárdicos a repetición, el que 2 años después del procedimiento se habría encontrado bien y no habría experimentado nuevos ataques. Sin embargo, los cirujanos que escucharon de esta operación se mantuvieron incrédulos10. En 1955 Battezzati revivió el procedimiento y comunicó sus resultados experimentales y clínicos con este14. En los Estados Unidos el paladín de la ligadura de las arterias mamarias fue Glover, quien había sido ayudante en las primeras comisurotomías mitrales cerradas efectuadas por Bailey, en Filadelfia. Glover comunicó en 1958 su experiencia con 92 casos clínicos, 50 de los cuales habían sido seguido por unos 5 meses, además de reseñar su trabajo experimental previo15. El 68% de los pacientes, según Glover, estaban libres de dolor o este había disminuido significativamente, si bien no era posible tener evidencias electrocardiográficas objetivas de mejoría. Glover consideraba que la operación era tan simple y libre de riesgos que valía la pena intentarla como un procedimiento quirúrgico inicial en el tratamiento de estos pacientes. Si resultaba que era inútil, no interferiría en ningún caso con otras operaciones que pudieran efectuarse sobre el corazón. La operación consistía en la ligadura bilateral de las arterias mamarias internas a nivel del segundo espacio intercostal, de manera de incrementar el flujo sanguíneo del corazón a través del desarrollo de comunicaciones extracardíacas entre las arterias coronarias y las arterias pericardiofrénicas. Dada su simplicidad, esta operación alcanzó una rápida pero corta popularidad, siendo precozmente desacreditada al demostrarse que operaciones sham, sin ligadura de las arterias mamarias, igualmente aliviaban la angina, eso si, por un corto período de tiempo10.

Implante de arteria mamaria interna. Un procedimiento completamente original para desarrollar un aporte nuevo y diferente de sangre al corazón fue desarrollado experimentalmente por Vineberg en 1946, acercándose muy estrechamente a los actuales procedimientos de revascularización miocárdica16. La operación consistía en el autotrasplante de la arteria mamaria interna izquierda, introduciendo el extremo abierto de esta arteria en un túnel efectuado en la pared del ventrículo izquierdo, con el objeto de establecer colaterales que se conectaran con el árbol coronario. En 1958, Vineberg comunicó haber efectuado esta operación en 1500 perros y entregó una vez más evidencias histológicas de permeabilidad arterial y de comunicaciones abiertas entre la arteria mamaria y las arterias coronarias, en animales de experimentación y en casos de autopsias. Ese año también comunicó haber operado, desde 1950, 59 pacientes con buenos resultados clínicos, definiendo, además, que la operación estaba indicada sólo en pacientes con angina estable, puesto que en caso contrario la mortalidad operatoria era muy elevada. El 78% de los sobrevivientes se había incorporado a su trabajo habitual17.

A pesar del entusiasmo de Vineberg la comunidad quirúrgica se mantuvo escéptica, hasta 1962 en que Mason Sones estudió 2 pacientes operados por Vineberg 5 y 6 años antes, demostrando coronariográficamente, en vivo, comunicaciones vasculares entre el implante de arteria mamaria interna y el sistema coronario18,19. Effler, de la Cleveland Clinic, se entusiasmó con el procedimiento y en 1963 comunicó al Congreso de la American Surgical Association 46 casos operados con la técnica de Vineberg20. Favaloro, posteriormente, introdujo el implante mamario bilateral a través de una esternotomía media, para lo cual diseñó un retractor esternal especial, que nunca patentó y que con su nombre se utiliza hasta la actualidad19. El implante mamario se continuó efectuando hasta fines de los años 70 e incluso comienzo de los 80. Durante mí entrenamiento en la Cleveland Clinic, me tocó participar, en reintervenciones de pacientes con implantes mamarios efectuados muchos años antes, que angiográficamente estaban permeables y se comunicaban con arterias coronarias principales a través de un ovillo vascular. Algunos de estos pacientes habían reiniciado angina por ateroesclerosis subclavia que comprometía el origen de las arterias mamarias.

Procedimientos sobre la circulación coronaria. Hasta 1956 los procedimientos utilizados para tratar quirúrgicamente la insuficiencia coronaria, que hemos reseñado, estuvieron dirigidos exclusivamente a intentos para aumentar indirectamente el flujo sanguíneo al miocárdio o disminuir los requerimientos de este, como fue la tiroidectomía. De hecho, los trabajos experimentales de Beck parecían demostrar que cualquier procedimiento localizado en la circulación coronaria podía originar un disturbio del equilibrio eléctrico del corazón, que haría más susceptibles a los ventrículos a fibrilar. Ese año 1956, Lillehei y colaboradores, de la University of Minnesota, proponen el primer procedimiento directo para el tratamiento de la enfermedad coronaria21,22.

Endarterectomía coronaria. Lillehei y colaboradores señalaron que en alrededor del 70% de las oclusiones de las arterias coronarias principales estas se producían en los 4 cms proximales del vaso y pensaron que estas placas obstructivas podían ser removidas, o, en caso contrario, se podía efectuar una resección segmentaria de la arteria. La técnica propuesta, desarrollada en cadáveres y animales de experimentación, consistía en incidir longitudinalmente la arteria coronaria sobre el segmento ocluido, remover el ateroma y reconstruir la pared arterial con seda 6-0 o interponer un segmento de arteria periférica21.

La primera endarterectomía coronaria fue efectuada por Bailey en 1956 (Bailey había efectuado la primera comisurotomía mitral cerrada en 1948) con Angelo May, quien había trabajado previamente durante 3 años en el laboratorio desarrollando la técnica quirúrgica23. Posteriormente, Longmire hizo varias comunicaciones de importancia acerca de la endarterectomía, antes de dedicarse por completo a la cirugía digestiva en la University of California, en la que tuvo grandes aportes10,24. En 1987, Dudley Johnson comunicó una importante experiencia de 9 años sobre 5.000 casos, con endarterectomías de 10 a 15 cm de largo asociadas a puentes aortocoronarios, con baja mortalidad operatoria y elevada permeabilidad a 5 años25.

Puente aortocoronario. En mayo de 1967 René Favaloro interpone un segmento de vena safena interna en la coronaria derecha ocluída de una mujer de 57 años, la que fue reestudiada al octavo día por Mason Sones, demostrándose una reconstrucción total de la arteria, con lo que el procedimiento comienza a aplicarse en la Cleveland Clinic en forma sistemática. En el paciente 15 Favaloro efectúa ahora la anastomosis proximal en la cara anterior de la aorta ascendente, efectuando así un puente aortocoronario propiamente tal19 (Figura 2).


FIGURA 2. Representación esquemática de la evolución de la cirugía coronaria, según Favaloro, reproducida de su libro autobiográfico "De la Pampa a los Estados Unidos". A.A’.A’’, técnica del parche de pericardio, incisión longitudinal y ensanchamiento del calibre arterial en la zona estrechada por placas ateromatosas. B.B’, interposición de un segmento de vena safena luego de resecar el segmento arterial estenosado. C, puente aortocoronario (cirugía del bypass). Izquierda: puente con vena safena a la coronaria derecha. Derecha: puente arterial: arteria mamaria izquierda conectada a la rama descendente anterior de la coronaria izquierda. (Texto original de la Figura. Reproducido con autorización de Editorial Sudamericana S.A.).

A diferencia de todos los otros procedimientos previamente señalados, el puente aortocoronario no fue precedido por una investigación experimental en animales por parte de Favaloro. Sin embargo, tampoco fue el resultado de un hecho fortuito. El puente aortocoronario fue la consecuencia de la extensa experiencia previa de Favaloro en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad coronaria con la endarterectomía y los implantes mamarios, de la interrelación de éste con los cirujanos vasculares que ya efectuaban revascularizaciones de las extremidades inferiores y riñones con vena safena, y de la estrecha amistad entre Favaloro y Mason Sones (Figura 3) que le permitió el estudio y análisis de múltiples coronariografías, situaciones todas facilitadas por el ambiente académico y clínico de la Cleveland Clinic. Interesantemente, las bases experimentales, si bien muy escasas, del puente aortocoronario, se remontan a 1910, en que Alexis Carrel, de hecho el fundador de la cirugía vascular y premio Nobel 1912, efectúa anastomosis entre la aorta descendente y las arterias coronarias en animales utilizando un segmento de carótida preservado en frío. Los animales no sobrevivieron las operaciones porque, en opinión de Carrel, le tomó 5 min (!) efectuar las anastomosis20,26.


FIGURA 3. Fotografía de René Favaloro (Izquierda) y Mason Sones (Derecha), (Gentileza de la Cleveland Clinic Foundation).

Pero, Favaloro no fue el primero en efectuar un puente aortocoronario. En 1974 Sabiston comunicó que en abril de 1962 había efectuado, en un paciente al que un año antes le había realizado una endarterectomía de la coronaria derecha, un puente con vena safena desde la aorta ascendente a esta arteria coronaria18,19,27. El paciente falleció al tercer día de un accidente vascular encefálico, probablemente secundario a émbolos desprendidos desde la anastomosis proximal trombosada, como habría demostrado la autopsia. Sabiston no volvió a efectuar esta operación hasta conocer posteriomente la experiencia de la Cleveland Clinic. En 1973, Garret comunicó que en noviembre de 1964 efectuó un puente aortocoronario a la arteria descendente anterior en un paciente al que se había programado efectuar una endarterectomía con recontrucción con parche venoso28. El paciente sobrevivió la operación y fue estudiado en 1971 en la Cleveland Clinic, demostrándose el llene de toda la coronaria izquierda por el puente venoso, corroborándose así la durabilidad alejada del procedimiento19. Sin embargo, esto constituyó en ese entonces un hecho aislado al que no se le dio importancia alguna, hasta que se conoció la experiencia de la Cleveland Clinic. Como en otras situaciones, Favaloro no fue el primer hombre en ver caer una manzana de un árbol, pero sí el primero en darse cuenta de su importancia, aplicando en forma sistemática el puente aortocoronario, primero para la enfermedad coronaria de un vaso y progresivamente para la enfermedad 2 y 3 vasos, en forma combinada con procedimientos valvulares y aneurismectomías ventriculares y en el tratamiento del infarto en evolución. En 1969 Favaloro y el grupo de la Cleveland Clinic comunicó al Congreso de la Society Of Thoracic Surgeons los resultados en la impresionante cifra de 570 paciente operados18,19.

Finalmente, en lo que a la arteria mamaria interna respecta, esta había sido utilizada experimentalmente para la revascularización directa del miocardio por Murray a comienzos de los años 50, y más tarde por Spencer a comienzos de los 6019,20. Kolessov, en Rusia, había efectuado ya en 1964, las primeras anastomosis mamario coronaria en el hombre, no solo sin circulación extracorpórea sino que también sin estudio angiográfico previo, comunicando sus resultados en 1967 en el Journal of Thoracic and Cardiovasculary Surgery, lo que mereció un comentario editorial por parte de Effler18,19,29. (Posteriormene, el hijo de Kolessov -Eugene- efectuó parte de su entrenamiento en cirugía cardiovascular con Favaloro, en la Cleveland Clinic). Sin embargo, es George Green, quien en 1968, en Nueva York, introduce el uso sistemático de la arteria mamaria interna en la revascularización del miocardio, sosteniendo que los resultados alejados deberían ser mejores que con la vena safena, como el tiempo se encargó de demostrar30. Green utilizaba un microscopio de 16 aumentos, lo que no solo hacia engorrosa la operación sino que requería de un prolongado entrenamiento en animales, lo que dificultaba su popularización. A comienzos de 1970, y luego de visitar a Green en Nueva York, Favaloro inició el uso de la arteria mamaria interna izquierda anastomosada a la arteria descendente anterior en la forma habitual para las anastomosis coronarias, con seda 7-0 y bajo magnificación óptica corriente con lupas de 2 ó 3 aumentos, demostrando posteriormente permeabilidad anastomótica en re-estudios angiográficos, facilitando así la aceptación del procedimientos por toda la comunidad quirúrgica cardiovascular19.

En Chile, según Reccius, la primera operación para corregir la insuficiencia coronaria se efectuó en el Hospital Van Buren de Valparaíso, en septiembre de 1950, por los Drs. Svante Torwall y Pedro Uribe, quienes realizaron una cardioneumopexia. En el enfermo, "pudo comprobarse una recuperación extraordinaria del cuadro de insuficiencia coronaria, desapareciendo de inmediato los dolores que invalidaban al paciente, en forma absoluta"31.

La cirugía coronaria propiamente tal se inició en Chile en 1970, en el Hospital Clínico de la Universidad Católica, por Salvestrini y colaboradores32 (Figura 4). Desde entonces se han efectuado sobre 6.500 intervenciones en nuestro centro, contribuyendo a consolidar la cirugía coronaria en Chile.


FIGURA 4. Fotografía del protocolo operatorio del primer puente (bypass) aortocoronario con vena safena efectuado en Chile en el Hospital Clínico de la Universidad Católica.

Correspondencia a: Dr. Ricardo Zalaquett. Marcoleta 367, 6° piso. Teléfonos 633 3030 - 686 3231, Fax 696 0108. Email rzalaque@med.puc.cl

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