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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.3 Santiago mar. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000300005 

Certificación serológica de la
interrupción de la transmisión
vectorial de la enfermedad de
Chagas en Chile

Serological certification
of the interruption of the vectorial
transmission of Chagas disease
in Chile

Myriam Lorca H, Alejandro García C, María Inés
Bahamonde M, Annelise Fritz M, Renzo Tassara O.

Background: In 1999 an International Commission of Experts evaluated the sanitary interventions that started in 1980 to eliminate Triatoma infestans, the biological vector of Chagas disease, to certify if the conditions needed to interrupt the transmission, were achieved. Aim: To report the data used by the International certification commission to certify the interruption of vectorial transmission of Chagas disease in Chile. Material and methods: A comparative evaluation of the prevalence of Trypanosoma cruzi antibodies in children surveyed between 1994 and 1995 and between 1995 and 1999. Results: In the first period, 5.948 children were surveyed and in the second, 5.069 children were studied. Twenty children (0.4%) were positive for Trypanosoma cruzi antibodies in the second survey. These figures were significantly lower than the 1.1% prevalence detected between 1994 and 1995. In only three of the 20 cases, the transmission through vectors was confirmed, which represents a 99.4% reduction of this way of transmission. Conclusions: Based on these findings, the Commission certified that Chile is the second country in Latin America to interrupt the vector transmission of Chagas disease. The successful public health program for Chagas disease will have a positive impact improving the quality of life of rural populations, that are most exposed to the disease. (Rev Méd Chile 2001; 129: 264-9).
(Key-words: Chagas disease; Triatoma; Trypanosoma cruzi).

Recibido 17 de octubre, 2000. Aceptado en versión corregida 20 de diciembre, 2000.
Trabajo financiado parcialmente por proyectos MINSAL - DISAM, Network,
SIDA/SAREC, OMS/UNDP/ WORLD BANK/TDR, IAEA.
Programa de Parasitología, ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

En 19911-2, al iniciarse las actividades de la Comisión Intergubernamental del Cono Sur (INCOSUR), en Chile se realizaban campañas para el control del vector de la enfermedad de Chagas, el Triatoma infestans, desde la década del 80, situación que permitió establecer para el año 2000 la posibilidad de alcanzar la meta de la interrupción de la transmisión vectorial de la infección por Trypanosoma cruzi a través de este mecanismo.

En la década del 80, estudios realizados por Schenone y cols3 establecieron que la prevalencia global de infección por Trypanosoma cruzi, en la población rural de la zona endémica de Chile alcanzaba a 16,7%, más aún, los grupos etáreos menores de 10 años presentaban una prevalencia de infección chagásica de 5,4%4. Este trabajo ha sido considerado como la línea base para la evaluación de los diversos programas y estudios poblacionales practicados en enfermedad de Chagas en Chile, con fines de evaluación del Programa de eliminación vectorial3,4.

En Chile se han descrito dos vectores de la enfermedad de Chagas; Mepraia spinolai vector silvestre sin relevancia en la transmisión del Trypanosoma cruzi al hombre y el otro vector, domiciliario de mayor importancia debido a su marcada antropofilia y hábitos domiciliarios el Triatoma infestans. Debido a la alta prevalencia de T. infestans en América y en Chile, además de la marcada relevancia de este vector como mejor agente transmisor de la infección la mayor parte de las acciones de control y de eliminación se han dirigido a él. Es más, estas acciones se realizaron en forma paralela a través de un plan de acción para todos los países del Cono Sur1,2.

La decisión de un programa antivectorial pasa por dos posibilidades, la eliminación o la erradicación del vector.

La erradicación es posible en aquellas infecciones en las cuales no existe componente zoonótico en su transmisión, es decir el agente infeccioso está restringido a la población humana. De esta forma las acciones llevarán la prevalencia a cero y no se requerirá de medidas de vigilancia posteriores.

La eliminación se lleva a cabo en las enfermedades que tienen componente zoonóticos, incluso silvestres, lo cual hace imposible la reducción de la prevalencia a cero. En este tipo de programas se trata de conseguir la reducción de la morbilidad al máximo, pero como persiste un mínimo nivel de prevalencia se requiere de medidas de vigilancia permanente en el tiempo que eviten el rebrote de la infección a través de la reaparición del vector de la enfermedad5,6.

En Chile, debido a las condiciones de transmisión de la enfermedad de Chagas y a la recomendación de INCOSUR, se decidió llevar a cabo un Programa de Eliminación de Triatoma infestans.

El presente trabajo tiene por objetivo difundir los antecedentes considerados por la Comisión Internacional de certificación de interrupción de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas, durante el mes de noviembre de 1999, para catalogar a Chile como el segundo país del cono sur de América Latina, que certifica la interrupción de la transmisión de la enfermedad de Chagas a través de Triatoma infestans7.

MATERIAL Y MÉTODO

Población: Entre enero de 1994 y octubre de 1999, se estudiaron 5.069 niños < 6 años de edad, procedentes de las zonas rurales reconocidas como de endemia chagásica, entre la I y la VI regiones de Chile, incluida la Región Metropolitana.

Las muestras fueron obtenidas en papel filtro, por punción del pulpejo de dedo, previa autorización de sus padres. La muestra fue representativa, de acuerdo al último censo poblacional8 de 220 localidades chagásicas. Algunas de ellas, correspondieron a la totalidad de los niños existentes <6 años, estas localidades habían sido previamente encuestadas en la década del 80 y antes de la campaña de desinsectación3,4.

El muestreo se efectuó al azar e incluyó a: 340 niños del servicio de Salud de Arica (30 localidades); 481 niños Servicio de Salud Iquique (24 localidades); 323 niños del Servicio de Salud de la II Región, Antofagasta (22 localidades); 726 niños de la III Región, Servicio de Salud Atacama (46 localidades); 371 niños de la IV Región, Servicio de Salud Coquimbo (10 localidades); 343 niños del Servicio de Salud Viña del Mar, Quillota (11 localidades); 302 niños del Servicio de Salud Aconcagua (21 localidades); 1.471 niños de la región Metropolitana (33 localidades) y 692 niños de la VI Región, Servicio de Salud Libertador Bernardo O’Higgins (23 localidades). Todas estas localidades habían sido previamente estudiadas y sus resultados constituyen la línea base del estudio3,4.

Técnicas: Para la determinación de anticuerpos específicos anti T. cruzi, se emplearon dos técnicas serológicas de acuerdo a la normativa sugerida por la OPS/OMS9. Una de ellas fue la reacción de hemoaglutinación indirecta, de acuerdo a la metódica empleada en el Laboratorio de Parasitología del programa de Parasitología del Instituto de Ciencias Biomédicas (ICBM), Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Esta misma técnica fue la empleada en el estudio previo de la década del 80 y nos permite hacer los resultados comparables10. Además, se empleó la técnica de ELISA, según método estandarizado en el mismo laboratorio por Lorca y cols11.

Los resultados positivos fueron confirmados por el método de inmunofluorescencia indirecta12. También se obtuvo muestra de las madres de los niños positivos. El seguimiento se prolongó por un año, con el fin de asegurar la presencia de anticuerpos propios, especialmente en los < 1 año.

Encuesta: se efectuó una encuesta epidemiológica por los equipos de los programas del ambiente de cada región, para verificar la persistencia de triatominos en los domicilios de los casos índices, no encontrándose ejemplares de triatominos en ninguno de ellos.

Los niños confirmadamente positivos al examen parasitológico, fueron tratados previo consentimiento de los padres, con Nifurtimox de acuerdo a la normativa vigente emanada de la OPS13.

Análisis de los resultados. Se efectuó comparando los datos actuales, con los obtenidos en investigaciones previas en los mismos grupos etáreos, por Schenone y cols en 19823,4, como línea de base.

RESULTADOS

Como se aprecia en la Tabla 1, en el período 1995-1999 se estudiaron 5.069 niños < 5 años, 20 de los cuales presentaron serología positiva para enfermedad de Chagas (0,4%). Sólo en el Servicio de Salud de Antofagasta no se encontraron niños positivos, pero en el resto de los servicios las prevalencias oscilaron entre 0,2% en el Servicio de Salud de Iquique (1/481) y 1,5% (5/343) en el Servicio de Salud Viña del Mar-Quillota.


La Tabla 2 muestra la comparación de los resultados serológicos obtenidos en 1994 en niños < 6 años de la misma zona de endemia y los resultados actuales. En 1994 se detectaron 67 casos positivos de 5.948 niños estudiados (1,12%) versus 0,4% detectado en el presente estudio.


La reducción de la infección varió del 76,2% al 94,6%. La Figura 1 muestra el análisis del probable mecanismo de adquisición de la enfermedad, de acuerdo a los estudios anexos que se practicaron en los niños positivos. De los 20 casos, tres casos presentaban características clínico epidemiológicas para ser catalogados con un alto grado de certeza, como infecciones transplacentarias por T. cruzi. En 12 (60%) se descartó totalmente la infección por T. cruzi, ya que la serología inicial positiva correspondía a anticuerpos pasivos, que desaparecieron antes del año. Sólo en tres casos la adquisición vectorial fue demostrada. En dos casos no se obtuvieron datos.


Figura 1. Mecanismos de transmisión del Trypanosoma cruzi involucrados en 20 casos chagásicos detectados en menores de 10 años. Chile 1995-1999.

DISCUSIÓN

El mecanismo de transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas en Chile y Latinoamérica ha sido por muchos años la principal forma de transmisión del Trypanosoma cruzi al hombre. De los dos vectores existentes en Chile, sin lugar a dudas el Triatoma infestans, por sus hábitos domiciliarios y antropofilia, es el de mayor importancia, al igual que en el resto de los países del Cono Sur. Esto fundamentó el nacimiento de la Iniciativa INCOSUR y de las acciones de eliminación iniciadas desde hace cerca de 20 años en Chile y fortalecidas desde 1991 en adelante2, a través de los Programas del Ambiente.

De acuerdo a las medidas aplicadas, los parámetros para evaluar el impacto de la desinsectación, son: la disminución de la población de vectores; la reducción de la carga parasitaria en aquellos que se pesquisen (índice trypano/triatomino) y la disminución de la prevalencia de infección chagásica en poblaciones expuestas a riesgo13.

Detectar sólo 20 casos positivos de 5.069 niños, en 220 localidades endémicas de Chile, constituye un buen indicador de la baja transmisibilidad actual de esta infección (Tabla 1). En algunos Servicios como el de Antofagasta, no se detectó ningún caso positivo, lo que nos sugiere que no se habría producido transmisión vectorial de la enfermedad en los últimos 5 años, al menos en este grupo etáreo.

Esta disminución se ve ratificada al comparar los índices de infección existentes en niños del mismo grupo de edad en 1994 (Tabla 2), en los cuales se detectó 67 casos (1,12% de infección) y la línea de base de 5,4%, establecida en 1982, observándose una reducción comparativa de 76,2%3,4. En esta ocasión, la reducción alcanzó al 94,6% al compararla con la línea base, ya que sólo se detectó 0,4% (20/5.069).

La Figura 1 nos muestra que sólo tres de estos casos habrían correspondido a infección de transmisión vectorial y que mayoritariamente, el resto de los casos pesquisados correspondían a la presencia de anticuerpos transmitidos pasivamente desde madres infectadas a niños menores de un año. Considerando este aspecto, la reducción sería aún mayor, pues sólo 3 de los 20 casos serían de transmisión vectorial (Tabla 2) alcanzándose una reducción final de 99,4%. Debemos considerar que en dos casos fue imposible recabar datos de la forma de adquisición de la infección.

Cabe señalar que en tres casos se comprobó que la transmisión transplacentaria, de lo cual podemos deducir que en la actualidad este mecanismo puede tener igual o aún mayor importancia que la transmisión vectorial, pues a diferencia de ésta, no se está efectuando ninguna medida de intervención a nivel nacional como sí ocurre con el mecanismo vectorial.

Si bien es cierto el presente estudio no analizó los indicadores entomológicos, la reducción de éstos también ha sido significativa a lo largo del tiempo, producto de las acciones de desintectación.

Es así como en la zona endémica en la década del 80 los índices de viviendas infestadas por T. infestans alcanzaban a 29,4% de los cuales el 17,2% presenta la infección por Trypanosoma cruzi3.

En la actualidad el 0,2% de las viviendas está infestada y el índice trypano/triatomino se ha reducido a 4,8%3,15.

De acuerdo a los antecedentes serológicos y a los índices entomológicos detectados en la zona de endemia chagásica, la Comisión Internacional de Certificación de la Interrupción de la Transmisión Vectorial de la enfermedad de Chagas, informó al Ministerio de Salud Chileno y a INCOSUR, que en Chile: "en función de la información aportada en: entomología (bajo número de viviendas positivas, escasos ejemplares de vectores capturados, índice bajo de infección natural por T. cruzi), principalmente por los estudios y descenso comprobado de la prevalencia serológica en grupos etarios infantiles (menores de 6 años de edad, con alta concordancia de seropositividad infantil y madre positiva), la Comisión Evaluadora estima que Chile ha alcanzado la interrupción de la transmisión vectorial de T. cruzi, siendo sólo accidentalmente detectables nuevos casos por esta vía de transmisión, de mantenerse las condiciones actuales"15. Por todo esto, el mecanismo de transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas estaría interrumpido haciéndose indispensable continuar con las medidas de vigilancia para mantener este logro de la Salud Pública chilena, hecho alcanzado fundamentalmente con el trabajo de los Programas sobre el Ambiente del Ministerio de Salud.

Además, se recalca, de acuerdo a estos resultados, la necesidad y urgencia de la implementación de un programa de intervención en la transmisión transplacentaria de la enfermedad de Chagas, que en la actualidad tendría mayor relevancia al estar controladas las otras formas de transmisión de la infección.

Correspondencia a: Myriam Lorca. Unidad de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Las Palmeras 299 Interior Quinta Normal. Casilla 33052 -33 Santiago Chile. E mail: clorca@machi.med.uchile.cl. Fono: (562) 681 7911. Fax: (562) 681 4499.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los Programas de Salud sobre el Ambiente, de los diversos Servicios de Salud del país y al Ministerio de Salud, por su inapreciable colaboración en el desarrollo de este trabajo.
Este estudio fue financiado en parte por grants de UNDP/WORLD BANK/WHO/TDR, Network SIDA-SAREC, IAEA, MINSAL-DPA

REFERENCIAS

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