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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.3 Santiago mar. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000300009 

Adenoma silente subtipo 3:
importancia del estudio
ultraestructural en el diagnóstico
diferencial del adenoma
hipofisiario asociado a
hiperprolactinemia en un caso

Silent pituitary adenoma type 3
associated to hyperprolactinemia.
Report of one case

Iván Quevedo L, José A Rodríguez P,
Roger Gejman E, Jorge Méndez S

The association of hyperprolactinemia over 100 ng/ml and a pituitary adenoma is usually diagnostic of prolactinoma. However type 3 pituitary adenomas can occur with similar serum prolactin values. We report a 31 years old woman that consulted due to headache and photopsiae. She had a serum prolactin level of 148 ng/ml and imaging studies showed a solid tumor that occupied the selar region and most of the left temporal fossa. The tumor was partially resected and the patient recovered her lost visual field. Light microscopy showed an acidophilic and in part chromophobe adenoma. Immuno-histochemistry was positive for prolactin and growth hormone. Electron microscopy disclosed features of a silent type 3 adenoma such as big cells with cytoplasmic prolongations, pleomorphic nuclei and a greatly developed rough endoplasmic reticulum. (Rev Med Chile 2001; 129: 295-8).
(Key-words: Hyperprolactinemia; Pituitary neoplasms; Visual fields).

Recibido el 2 de noviembre, 2000. Aceptado en versión corregida el 26 de diciembre, 2000.
Departamentos de Endocrinología, Anatomía Patológica y Neurocirugía. Facultad de
Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.

El nivel de la hiperprolactinemia es un elemento orientador respecto de la histología, y generalmente también respecto al tamaño de los adenomas hipofisiarios1. Casi todos los microprolactinomas presentan concentraciones plasmáticas de prolactina (PRL) entre 100 y 250 ng/ml. Los macroprolactinomas superan esta última cifra. Los macroadenomas no funcionantes o no secretores, cuando comprimen el tallo hipofisiario pueden acompañarse de hiperprolactinemia, pero ésta por lo general no supera los 100 ng/ml2. Una situación especial la constituye un grupo de adenomas no funcionantes, los adenomas silentes. Este tipo de tumores es el más diferenciado de todos los grupos de adenomas hipofisiarios no funcionantes y se caracteriza porque son inmunorreactivos para corticotropina (ACTH) y propioopiomelanocortina (POMC), además poseen un gran desarrollo de los organelos intracelulares. A pesar de poseer ultraestructuralmente todos los elementos para ser productores de hormonas, éstas por razones desconocidas no son secretadas3. Curiosamente, un tipo de adenoma silente el subtipo 3 generalmente se acompaña de hiperprolactinemia con cifras similares a las de los macroprolactinomas3. La compresión del tallo hipofisiario no parece jugar un rol importante en el desarrollo de la hiperprolactinemia. Se postula que el adenoma silente subtipo 3 podría sintetizar un factor estimulante de la secreción de prolactina por los lactotropos no tumorales5.

Los adenomas hipofisiarios son tumores epiteliales benignos que derivan de las células adenohipofisiarias y representan el 10 al 15 % de todos los tumores intracraneanos4. El prolactinoma es el más frecuente de los adenomas hipofisiarios funcionantes (40%). La historia natural del prolactinoma es la de un tumor de crecimiento lento a través de los años se manifiesta como microadenoma en el alrededor del 95% de los casos5-7. Pero si se trata de un macroadenoma puede debutar con síndrome de compresión quiasmático, compromiso del seno cavernoso o del seno esfenoidal8-10.

Esta comunicación da a conocer el caso de una paciente joven con un macrotumor hipofisiario acompañado de hiperprolactinemia en quien se planteó como posibilidad diagnóstica un adenoma silente subtipo 3, debido a la disparidad entre los niveles plasmáticos de prolactina y el gran tamaño tumoral.

CASO CLÍNICO

Mujer de 31 años, sin antecedentes mórbidos de importancia, con ciclos menstruales regulares y previamente asintomática que en marzo del 2000 comenzó con cefalea moderada y fotopsias. En el examen físico destacaba hemianopsia temporal derecha en el campo visual por confrontación. No presentaba signos sugerentes de acromegalia ni galactorrea a la expresión mamaria. El estudio oftalmológico demostró hemianopsia temporal derecha y cuadrantopsia nasal superior izquierda. La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia nuclear magnética (RNM) de la región selar evidenciaron un proceso expansivo de 8,2 x 5,7 x 8,5 cm de carácter sólido, multilobulado e hiperdenso que se impregnaba con el medio de contraste ocupando la región selar, paraselar izquierda y gran parte de la fosa temporal media izquierda; destruía el piso selar y ocupaba completamente el seno esfenoidal. Comprometía el nervio óptico izquierdo en su trayecto intracisternal, invadía el seno cavernoso izquierdo y tomaba contacto con el quiasma óptico. La conclusión radiológica consideró como posibilidades diagnósticas: cordoma, linfoma o macroadenoma hipofisiario (Figura 1).


Figura 1. RNM de la región selar que muestra proceso expansivo sólido y multilobulado de 8,2x5,7x8,5 cm.

En los exámenes de laboratorio basales destacaba como anormal prolactina de 148 ng/ml (vn: 2,1-25) y hormona de crecimiento (GH) de 5,9 ng/ml (vn:<5), pero con IGF-1 dentro de rangos normales. El resto de las hormonas adenohipofisiarias eran normales y no había evidencias de compromiso neurohipofisiario.

Debido a la disparidad entre el tamaño tumoral y la modesta hiperprolactinemia se consideró que el tumor fuera etiológicamente un adenoma hipofisiario silente subtipo 3.

La paciente fue intervenida el 28 de marzo del 2000 en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Se realizó una resección descompresiva subtotal del tumor con descompresión del quiasma óptico y del nervio óptico izquierdo. Además, se resecó tumor intraselar y lateral izquierdo (Figura 2). La paciente, posterior a la cirugía presentó significativa mejoría del campo visual, persistiendo sólo cuadrantopsia superior temporal derecha. Desde el punto de vista de laboratorio hormonal hubo una normalización de GH, con persistencia de la hiperprolactinemia.


Figura 2. TAC de la región selar post resección descompresiva subtotal.

El diagnóstico microscópico concluyó: adenoma hipofisiario, acidófilo y en partes cromófobo (Figura 3). La inmunohistoquímica (según técnica S-ABC con anticuerpos monoclonales) mostró negatividad para TSH, FSH, LH y ACTH; con positividad focal para prolactina y GH (Figura 4). La microscopía electrónica evidenció un tejido tumoral constituido por células poliédricas con prolongaciones citoplasmáticas; algunas presentaban citoplasma poco denso con moderada a escasa cantidad de gránulos electrodensos. Todas las células tenían abundante sistema reticular endoplásmico y la mayoría exhibía numerosos aparatos de Golgi (Figura 5). El antecedente clínico de un gran tumor hipofisiario sin secreción hormonal significativa, los hallazgos inmunohistoquímicos y los elementos ultraestructurales característicos permitieron concluir que lesión tumoral era un adenoma hipofisiario silente subtipo 3.


Figura 3. Tejido tumoral formado por células poliédricas con leve anisocariosis, algunas con citoplasma moderadamente granular y otras con escasa cantidad de gránulos (HE; 400x).


Figura 4. Positividad focal con anticuerpos monoclonales contra prolactina (PRL; 200x).


Figura 5. Tejido tumoral formado por células con prolongaciones citoplasmáticas, con escasa cantidad de gránulos de secreción y abundantes organelos, predominantemente sistema reticular endoplásmico (ME; 1800x).

DISCUSIÓN

El adenoma silente subtipo 3 representa al 1,4% de los adenomas hipofisiarios. No existe predilección por ningún sexo en este tipo de tumor. En mujeres jóvenes se comporta como un tumor agresivo que compromete el lóbulo temporal y las estructuras de la base del cráneo. Como se acompaña de hiperprolactinemia suele confundirsele con un prolactinoma, especialmente en etapas iniciales. La terapia con agonistas dopaminérgicos puede reducir los niveles séricos de prolactina, pero no afecta el crecimiento tumoral y a medida que crece el adenoma se manifiesta una disparidad entre el tamaño tumoral y los niveles de prolactina5.

A pesar de pertenecer al grupo de los adenomas corticotropos, la mayoría de los adenomas silentes subtipo 3 son inmunonegativos para ACTH y POMC. En cambio, en algunas células es posible detectar positividad para prolactina y, ocasionalmente para GH, lo que puede inducir a error incluso en el diagnóstico post operatorio al interpretar estos hallazgos como un prolactinoma o un tumor mixto3.

La ultraestructura es un elemento importante en el diagnóstico diferencial entre los múltiples tipos de adenomas no secretores. En la microscopía electrónica se encuentran los elementos característicos de este tumor: grandes células con prolongaciones citoplasmáticas en forma de estrellas, voluminosos núcleos pleomórficos que en ocasiones contienen en su interior grandes esferas, abundante citoplasma con un gran retículo endoplásmico, prominente aparato de Golgi, distribución desigual de las mitocondrias e inclusiones tubulo reticulares en el endotelio de los capilares3.

El tratamiento del adenoma silente subtipo 3 es la extirpación total del tumor. Sin embargo, generalmente persiste tejido remanente tumoral luego de la cirugía, el cual debe ser tratado con radioterapia externa (entre 4500 y 5000 rads). Los tumores no tratados con radioterapia tienen gran propensión a recidivar3.

En resumen en este caso destaca: 1. La importancia del estudio ultraestructural en el diagnóstico diferencial de los tumores hipofisiarios asociados a hiperprolactinemia; 2. El hecho de no presentar compromiso de otras hormonas adenohipofisiarias ni neurohipofisiarias a pesar del gran tamaño tumoral; 3. La detección de este tipo de tumor no ha sido comunicado previamente en nuestro medio.

Correspondencia a: Iván Quevedo L. Marcoleta 391, teléfono 6863095, Fax:6321924.

REFERENCIAS

1. Kliijn JGM, Lamberts SWJ, De Jong FH, Docter R. Van Dongen KJ, Birkenhager JC. The importance of pituitary tumour size in patients with hyperprolactinemia in relation to hormonal variables and extresellar extension of tumor. Clin Endocrinol 1980; 12: 341-55.        [ Links ]

2. Boulanger CM, Mashchak CA, Chang RJ. Lack of tumor reduction in hyperprolactinemic women. Fertil Steril 1985; 44: 532-5.        [ Links ]

3. Horvath E, Kovacs K, Smyth HS, Killinger DW, Scheithauer BW, Randall R, Laws E Jr, Singer W. A novel type of pituitary adenoma: morphological features and clinical correlations. J Clin Endocrinol Metab 1988; 66: 1111-8.        [ Links ]

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