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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.3 Santiago mar. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000300011 

Hipertiroidismo gestacional:
análisis a propósito
de un caso asociado a mola

Gestational hyperthyroidism
associated to molar pregnancy.
A case report

Carmen Carrasco M, Juan Cotorás M.

We report a 18 years old woman that was admitted with a history of four days of cardiac failure with acute pulmonary edema, high blood pressure, left ventricular dilatation and moderate to severe systolic dysfunction. Twenty four hours after admission she had a miscarriage, expelling a mole. The diagnosis of hyperthyroidism caused by a mole and early pre eclampsia was confirmed and the patient was managed with diuretics and dopamine. Symptoms abated, thyroid function tests, cardiac function and size returned to normal values and the patient was discharged asymptomatic, ten days after admission. (Rev Méd Chile 2001; 129: 303-6).
(Key-words: Hyperthyroidism; Hydatidiforme mole; Pregnancy complications).

Recibido el 14 de junio, 2000. Aceptado en versión corregida el 12 de diciembre, 2000.
Servicio de Medicina, Hospital Regional de Antofagasta.
Departamento de Ciencias Médicas. Universidad de Antofagasta.

Aunque la enfermedad de Graves sigue siendo considerada la causa más frecuente de hipertiroidismo clínico del embarazo, la producción inadecuada de gonadotropina coriónica humana (hCG) es la causa más común de anormalidades de laboratorio de las pruebas tiroideas durante la primera mitad de la gestación y puede llegar a manifestarse clínicamente, incluso como tirotoxicosis1. El caso que exponemos corresponde a una mujer que ingresa en insuficiencia cardíaca, con disfunción sistólica y dilatación de cavidades, con un embarazo molar cuya existencia desconocía el equipo médico y que por lo tanto planteó serias dificultades diagnósticas a su ingreso. El objetivo de esta presentación es recordar esta patología de baja frecuencia, pero cuya mortalidad está en relación directa con su diagnóstico y manejo oportuno.

CASO CLÍNICO

Mujer de 18 años que consultó al Servicio de Urgencia el 21/10/99 por disnea de esfuerzo progresiva de 4 días de evolución hasta hacerse de reposo, asociada a ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades y tos seca de decúbito.

En el examen físico destacaba posición ortopneica, polipnea, palidez de piel y mucosas, taquicardia regular de 120 x’ e hipertensión de 160/100 mm Hg. Yugulares ingurgitadas, ritmo de galope sin soplos cardíacos, crepitaciones pulmonares difusas bilaterales y edema de extremidades inferiores. No se examinó tiroides.

Laboratorio: Orina con proteinuria no cuantificada, eritrocitos >100 por campo, cilindros hialinos, granulosos, leucocitarios y céreos, hematocrito de 30%, leucocitos de 9400/mm3, nitrógeno ureico de 26 mg/dl, creatinina de 0,9 mg/dl glicemia de 88 mg/dl, bilirrubina, transaminasas, fosfatasas alcalinas, enzimas cardíacas y electrolitos plasmáticos normales. El electrocardiograma tenía ritmo regular sinusal de 120 x’ y eje eléctrico del QRS en 0°.

El ecocardiograma mostró dilatación del ventrículo izquierdo con diámetros de 54 mm en diástole y 44 mm en sístole, aurícula izquierda de tamaño normal, disfunción sistólica moderada a severa con fracción de eyección según fórmula de Gibson de 0,41, insuficiencia mitral leve, sin trombos ni derrame pericárdico.

A las 12 h de su ingreso apareció dolor hipogástrico intenso que no cedía con analgésicos habituales con posterior expulsión de restos ovulares con múltiples vesículas que impresionaban como embarazo molar. Esto fue confirmado por el informe anatomopatológico que concluyó "mola hidatidiforme con moderada hiperplasia del trofoblasto". Se realizó legrado y se trasladó a UTI para el manejo de su insuficiencia cardíaca y edema pulmonar agudo (furosemida y dopamina). Hubo regresión del edema, descenso de la presión venosa central y alivio de la sintomatología. La radiografía de tórax, post expulsión de la mola mostró cardiomegalia a expensas del ven-trículo izquierdo y congestión pulmonar.

El 24/10/99 se planteó la hipótesis de pre eclampsia precoz con insuficiencia cardíaca asociada a hipertiroidismo secundario a mola. Se solicitaron exámenes con los resultados siguientes: TSH 0,01 µU/ml (VN: 0,4-4 µU/ml); T4 27 µg/dl (VN: 4,2-12 µg/dl), T3 1,2 ng/dl (VN: 0,8-1,8 ng/dl); hCG 16.783 U/mL (VN: 0-5 U/mL). Hematocrito 37%, proteinuria de 24 h negativa y electrolitos normales, confirmándose el diagnóstico. Se examinó tiroides, el cual no era palpable.

La paciente evolucionó con regresión total de su sintomatología, siendo dada de alta a los 10 días de su ingreso con examen físico normal y asintomática. El laboratorio mostraba TSH de 0,14 µU/mL; hCG 3.930 U/mL y ecocardiografía sin variaciones en relación al ingreso. Se controló posterior al alta, encontrándose asintomática y con examen físico normal. La TSH mostraba un valor de 1,2 µU/mL, hCG 0,2 U/ml y la ecocardiografía era normal, con ventrículo izquierdo de 47 mm en diástole, 30 mm en sístole y fracción de eyección de 66%.

DISCUSIÓN

La prevalencia de hipertiroidismo durante el embarazo es de 0,05% a 0,2%2. Se le asocia a bajo peso al nacer, malformaciones congénitas, mortalidad neonatal y falla cardíaca materna3. La mayoría corresponde a casos de enfermedad de Graves, pero debe efectuarse el diagnóstico diferencial con tiroiditis, hipertiroidismo inducido por hCG o nódulos autónomos. La existencia de bocio difuso, oftalmopatía o mixedema orientan a enfermedad de Graves, el bocio difuso hipertiroideo aislado puede corresponder a un Graves o una tiroiditis subaguda y un bocio uni o multinodular hipertiroideo no plantea mayores dudas. La presencia de TSH frenada y FT4 elevada confirman el diagnóstico de hipertiroidismo, lo cual se puede complementar con anticuerpos antitiroideos que predicen el riesgo de Graves neonatal en caso de sospechar dicha patología. La captación de yodo y la cintigrafía están contraindicadas durante el embarazo.

El caso expuesto corresponde al grupo de los hipertiroidismos inducidos por hCG, etiología poco frecuente si consideramos que la incidencia del embarazo molar es de 0,3 a 3,3 casos por 1.000 embarazos y que de éstos, un porcentaje que puede llegar hasta el 57% desarrolla hipertiroidismo de expresión clínica variable.

Existen una serie de condiciones en las cuales se puede producir un hipertiroidismo secundario a hCG en etapas precoces del embarazo. Un grupo lo constituyen los casos subclínicos, con FT4 normal y TSH suprimida, como el 15% de los embarazos normales, embarazo múltiple y el embarazo con náuseas y vómitos moderados4. Por otra parte, están los hipertiroidismos con expresión clínica, con FT4 elevada y TSH suprimida, como el embarazo múltiple, hipertiroidismo transitorio de la hiperemesis gravídica5 y la mola hidatidiforme.

La primera publicación que relacionó hipertiroidismo y tumores del trofoblasto fue hecha en 1955 por Tisné y col6 y la mayoría de los investigadores considera en la actualidad que su génesis radica en una producción inadecuada de hCG7.

La hCG es una glicoproteína sintetizada por la placenta y que está constituida por dos sub-unidades, a y ß, unidas en forma no covalente. La subunidad a es común a las gonadotrofinas hipofisiarias, hCG y TSH. La hCG interacciona con su receptor y es responsable del mantenimiento del cuerpo lúteo durante la etapa precoz del embarazo8. La hipótesis plantea que se produciría una analogía entre la estructura molecular de la TSH y hCG, con estimulación directa del tiroides por ésta última9. Los embarazos normales pueden alcanzar peack de 50.000 a 100.000 U/ml en el primer trimestre, y se ha demostrado una relación inversa entre las concentraciones de la hCG y la TSH incluso en gestaciones normales10. Por otra parte, estas semejanzas en su estructura molecular se acompañan de analogías en la configuración de sus receptores, lo cual sustenta la tesis de una reacción cruzada entre ambas moléculas. Se sabe, además, que las concentraciones de hCG no son siempre directamente proporcionales a los niveles de hormonas tiroideas y a los síntomas. Esto se explica porque la inmunorreactividad de esta hormona es el reflejo de una mezcla de moléculas con distinta afinidad por el receptor de TSH, por lo cual su actividad tirotrópica estaría en relación con su vida media y su estructura molecular. El mecanismo responsable del hipertiroidismo resultaría de la activación del receptor de tirotropina por una cantidad excesiva de hCG o por moléculas de hCG con actividad tirotrópica mayor.

Por otra parte, existe una comunicación de hipertiroidismo gestacional familiar causado por un receptor de tirotropina hipersensible que se estimula aun con niveles normales de hCG11.

El motivo de consulta más frecuente del embarazo molar es el sangrado vaginal y el diagnóstico generalmente antes de las 20 semanas de gestación. Puede manifestarse también como anemia, hiperemesis gravídica severa o persistente, altura uterina mayor a la esperada para la edad gestacional, desarrollo precoz de pre eclampsia e hipertiroidismo. En caso de mola invasiva o coriocarcinoma, pueden agregarse tos, disnea, hemoptisis y dolor pleurítico por metástasis pulmonares; así como signos de focalización y convulsiones por metástasis cerebrales. La clínica del hipertiroidismo puede confundirse con los síntomas de un embarazo normal, con hiperfagia, disnea de ejercicio, piel sudorosa e intolerancia al calor. Orientan a la tiroidopatía la baja de peso, debilidad muscular proximal, aumento de los movimientos fetales, taquicardia que no disminuye con la maniobra de Valsalva y onicolisis. La presencia de bocio es sugerente de otra etiología3. En caso de tirotoxicosis, puede llegar al parto prematuro, edema pulmonar agudo y pre eclampsia precoz12.

Nuestra paciente se presentó con predominio de síntomas cardiovasculares, en ausencia de cardiopatía previa y sólo acompañado de taquicardia. Cabe destacar que si bien la cardiotirotoxicosis existe, se presenta generalmente en pacientes con cardiopatía subyacente y/o en relación a la aparición de taquiarritmia completa por fibrilación auricular. La presencia de disfunción sistólica y cardiopatía dilatada aguda en corazón previamente sano es rara, fue descrita por Cavallo en niños en 1984 y desde entonces existen comunicaciones aisladas13,14.

Las hormonas tiroideas actúan a través de la unión de T3 a receptores intranucleares. El complejo hormono receptor interactúa con secuencias regulatorias del DNA, induciendo la expresión de proteínas específicas a través de las cuales ejerce sus efectos15. El hipertiroidismo produce tanto disminución de la reserva contráctil como aumento de la contractibilidad miocárdica a través de la mayor expresión génica de cadenas pesadas de miosina en su isoforma a/a, la cual tiene mayor velocidad de acortamiento. El efecto cronótropo positivo se debe al aumento de la densidad de receptores ßadrenérgicos y a la disminución del período refractario del miocito debido a un efecto directo a nivel de la membrana. Por último, el aumento del metabolismo genera hipoxia tisular que induce vasodilatación y caída de la resistencia vascular periférica. La conjunción de estos factores, asociado al efecto deletéreo de la taquicardia persistente, explica la génesis de la disfunción sistólica16. En este caso, se agrega además el embarazo, que acentúa tanto la caída de la resistencia vascular periférica como el aumento de la volemia. Al igual que en los casos publicados, se demuestra su reversibilidad clínica y ecocardiográfica al recuperar una función tiroidea normal.

El diagnóstico de hipertiroidismo por mola se confirma con la ecografía transvaginal, presencia de TSH suprimida, FT4 elevada y hCG de niveles variables según la precocidad del diagnóstico, pero superiores a 200 U/ml8.

El único tratamiento eficaz es la remoción quirúrgica de la mola, la cual fue espontánea en este caso, con una evolución posterior al legrado acorde a lo publicado en la literatura. Hubo descenso de los valores de hCG, ascenso de TSH y mejoría clínica de su insuficiencia cardíaca. El control posterior mostró normalización de la función tiroidea y cardíaca, junto a regresión de la dilatación miocárdica. En las mujeres que hayan completado el número de hijos deseados, se plantea la histerectomía para disminuir el riesgo de persistencia de la enfermedad. En aquellas pacientes con hipertiroidismo severo y sin disfunción sistólica, se pueden administrar ßbloqueadores, como el propanolol o atenolol, para frenar la taquicardia. Otra alternativa son los medios de contraste yodado como al ácido iopanoico o el ipodato de sodio, los cuales bloquean la entrega de hormona tiroidea a la periferia, la biosíntesis hormonal y la conversión periférica de T4 a T3. La monitorización clínica se hace controlando la regresión de la taquicardia, normalización de la presión arterial y de los síntomas de insuficiencia cardíaca izquierda. El seguimiento se realiza con mediciones semanales de hCG, la cual debe descender en mínimo 50% cada vez, y verificar el descenso de hormonas tiroideas cada 2 semanas hasta la normalidad. La indicación de histerectomía y uso de quimioterapia dependerá del tipo de enfermedad trofoblástica, mola parcial, total, invasiva o coriocarcinoma, y de su estadio8.

El objetivo de esta presentación es recordar que si bien es cierto el hipertiroidismo asociado a hCG es poco frecuente en términos generales, al analizarlo en el sub grupo de embarazadas cobra mayor relevancia. Un grupo corresponde a hipertiroidismos transitorios de regresión espontánea; pero los asociados a mola deben diagnosticarse y tratarse oportunamente ya que de eso depende el pronóstico de la paciente.

Correspondencia a: Dra. Carmen Carrasco M. Pasaje Cartagena 545- Playa Blanca. Antofagasta. Teléfono: (55) 243440. E-mail: icalma@entelchile.net

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