SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.129 número3Posibles determinantes perinatales de morbilidad en la edad adultaResumen del Informe de la Reunión de la Asociación Mundial de Editores Médicos (WAME): Una Agenda para el Futuro índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.3 Santiago mar. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000300013 

Investigación clínica en Chile:
¿Cómo superar una inquietante
evolución?

Clinical research in Chile. How to
improve its worrying evolution?

Colomba Norero V1, Eduardo Rosselot J2

There is still great collective paucity in our society in appreciating the importance of scientific work for the devolopment of the nation. In this context, relevant clinical research has ben greatly discouraged. The Ministry of Education and the National Comission for Technical and Scientific research (CONICYT) have been committed, with no outstanding results however, to encourage these activities, specially sustaining individual projects originated in the tradicional universities. Precarious conditions persist as manifested by meager budgets for investigation. Public health policies and organization are scarcely endorsed in locally generated clinical or public health knowledge. Postgraduate training programs, specially doctorates, needed to increase the academic human resources with a consistent scientific potential, are very limited. Recent governmental initiatives, altogether with specific proposals waiting for implementation, would certainly contribute to optimize and promote the revival of our impoverished scenarios in clinical research. (Rev Méd Chile 2001; 129: 317-23)
(Key words: Education, medical; research; research personnel; research support)

Recibido el 14 de diciembre, 2000. Aceptado en versión corregida el 26 de diciembre, 2000
1Vicedecana, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
2Director de Educación en Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

Para la mayoría de los ciudadanos comunes de los países en desarrollo, la actividad científica parece estar tan alejada de su realidad diaria que es prácticamente considerada una excentricidad. No existe conciencia sobre la importancia que tienen los avances científicos en resolver los problemas nacionales y, con ello, lograr la inserción en el mundo desarrollado1.

Chile cuenta con un pequeño y selecto grupo de científicos de nivel mundial, investigando en materias que el público considera ajenas. En general, se carece de políticas definidas en investigación, y esto es especialmente cierto en lo que a la investigación en salud se refiere. Por lo tanto, tal como lo ha planteado el Dr. Jorge Allende es necesario "redireccionar la ciencia y tecnología para incluir y difundir más los objetivos de relevancia social y ética"2 y es urgente establecer un amplio diálogo para definir qué, cuánto y con quién contamos, para poder darle consistencia a los esfuerzos que se realizan en el país3.

Por otra parte, existe en el ámbito académico una muy justificada preocupación respecto a la investigación que se efectúa en clínica, preocupación que abarca múltiples situaciones, como el tipo de investigación, su atingencia, el financiamiento, los alcances bioéticos, por señalar las más relevantes. De allí que sea procedente, también, referirse a estos aspectos y plantear, a propósito de ello, algunas sugerencias.

INVESTIGACIÓN BÁSICA CLÍNICA, INVESTIGACIÓN
CLÍNICA E INVESTIGACIÓN TECNOLÓGICA

La separación entre la investigación básica y clínica en Salud debería tener no más que una frontera virtual, ya que ambas se nutren mutuamente; sin embargo, el primer punto que debiéramos considerar, al referirnos al tema, es el cuasi enfrentamiento con que se da el concepto de "excelencia", entre ambos tipos de investigación.

El propósito de la investigación clínica debiera ser, a nuestro juicio, investigar sobre las prioridades o los problemas de salud prevalentes en el país, hecho que per se no asegura ni niega la calidad de dichos estudios. En este caso, el criterio de excelencia debiera relacionarse con el impacto que las investigaciones efectuadas tienen sobre las decisiones que se adoptan, respecto a políticas de salud, en un país en desarrollo4. En resumen, se trata de impacto y atingencia de la investigación que se realiza, más que el índice de impacto obtenido por las publicaciones que resultan de los estudios, que es, por lo demás, un indicador cada vez más cuestionado como criterio de excelencia4.

Otro punto que siempre es debatido, es el de catalogar a la investigación en ciencias médicas como una tecnología. Según lo señalado por Jorge Wagensberg, Director de La Caixa, Museo de Ciencia y Tecnología de Barcelona, se considera como ciencia toda aquella disciplina que contribuye a comprender el mundo y tecnología a aquélla que transforma el mundo, que lo modifica3. Ambas, -ciencia y tecnología-, utilizan la misma metodología de investigación que debe cumplir los requisitos de ser objetiva, inteligible y dialéctica.

La tecnología es aplicación. Obviamente se trata de una forma de conocimiento basado fundamentalmente en la experiencia. Pero, para transformar algo debemos primero conocer lo que queremos cambiar y, también, lo que queremos hacer con eso. Nada podemos modificar sin que lo conozcamos muy bien. Por lo tanto, en todo proceso de aplicación tecnológica es imposible prescindir del componente base de la comprensión, de la ciencia. Adicionalmente, la investigación en Medicina, y especialmente la que se realiza en el nivel clínico, es una aplicación que conlleva un elemento propio, como es su contenido bioético.

Fernando Lolas coincide, de alguna manera, con estos conceptos al considerar como investigación todo aquello que renueva una disciplina, entendiendo como tal, lo que comprende un lenguaje, un hablante y un interés social5. Así es que podemos renovar una disciplina sea a través de la invención (en cuanto ciencia), de la innovación (en cuanto tecnología) o de la transformación (en cuanto ciencia con proyección social).

FINANCIAMIENTO

El financiamiento de la investigación en nuestro país, desde que en 1968 se creara la Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica (CONICYT)6, se ha dirigido fundamentalmente a premiar el criterio de excelencia tradicional. Esto ha llevado, en una distorsión inevitable, a premiar aspectos de creatividad y de innovación tecnológicas sobre todo otro tipo de consideraciones.

Es así como sólo 15% de los proyectos financiados por el Fondo para el Desarrollo de Ciencia y Tecnología (FONDECYT) en el área de Biomedicina, en la década del 90, se relacionan con las 16 prioridades sanitarias determinadas por el Ministerio de Salud7. Los ensayos clínicos randomizados corresponden sólo al 1%4. El número de trabajos de Salud Pública que reciben financiamiento FONDECYT ha ido en franca declinación en los últimos 10 años. En el concurso 2000, de los 36 proyectos financiados en el área de Medicina, apenas 2 son de Salud Pública8.

El otro hecho que debe destacarse es que la gran mayoría de los proyectos aprobados corresponden a académicos pertenecientes a las universidades del Consejo de Rectores y, de ellos, el 60% a las Universidades de Chile y Pontificia Universidad Católica de Chile9. Se demuestra así que la investigación en Medicina, al igual que en otras disciplinas, se hace predominantemente en las universidades metropolitanas, siendo muy escasa la participación de las regiones.

La cantidad de publicaciones en biomedicina en el país, es importante. Esto se refleja en el número de proyectos presentados en el concurso regular en el área de Medicina (una de las 29 áreas consideradas por FONDECYT para sus concursos) que es, en promedio, de 160 por año desde 1995 al 2000, financiándose 30% de ellos8. Sin embargo, las iniciativas que se realizan sin financiamiento formal, sobrepasan con mucho esta cifra, aunque no existan estadísticas confiables al respecto.

Otro dato que vale la pena destacar es la progresiva disminución de proyectos de Medicina que son aprobados en el concurso regular de FONDECYT, en relación al total de proyectos presentados desde 1995 en adelante. Esto se relaciona, por un lado, con la decisión de los Consejos de FONDECYT de otorgar recursos diferenciados por área temática, correspondientes a un promedio histórico, asignándose al área de Medicina desde 1997, 18% del presupuesto anual correspondiente a los concursos regulares. Como el presupuesto global no ha sufrido incrementos importantes, pero sí ha aumentado el costo anual por proyecto, cada vez menos proposiciones logran financiamiento. Igual cosa sucede en el área de Biología, ya que al igual que Medicina, usa técnicas de alto costo que encarecen la realización de los proyectos. Para ilustrar mejor este punto, cabe señalar que el costo promedio anual de los proyectos en todas las otras áreas, en el año 2000, es de 18 millones, mientras que en Medicina y Biología es de 25 millones8.

Resulta interesante comentar, respecto a los proyectos aprobados en los concursos regulares FONDECYT entre 1995 y 2000, la distribución por áreas temáticas (Tabla 1). Hay grupos que han logrado consolidar líneas temáticas, destacándose la participación de la Universidad de la Frontera en cáncer gástrico y la Universidad Austral de Chile en nefrología. No obstante, siguen predominando las Universidades de Chile y Pontificia Universidad Católica de Chile, ambas en Santiago, por su participación en la mayoría de los temas.

Es importante considerar la evolución de los criterios de asignación de recursos de CONICYT/ FONDECYT, a partir de 1997. En primer lugar, ha diversificado sus modos de financiamiento. Se ha salido del financiamiento individual exclusivo, sustentado en concursos regulares de apoyo directo a investigadores y sus proyectos específicos -eje medular de la filosofía FONDECYT-9, tendiendo al compromiso institucional (Líneas Complementarias, FONDAP, FONDEF en Salud). Se intenta, con ello, abarcar tres aspectos sustanciales que no son considerados en los concursos regulares, como son: estimular el establecimiento de líneas de investigación, mejorar el equipamiento institucional (dados los mayores recursos que se asignan) y favorecer la formación de recursos humanos.


En la Tabla 2 se presenta el número de proyectos en ejecución en el período 1996 a 2000, en los distintos concursos FONDECYT, señalando el número de proyectos realizados en Medicina en el mismo período.


Con retraso, en relación a otros temas, se ha incorporado Salud como temática de FONDEF desde 199710. Cabe destacar que los fondos comprometidos en tres años llegan a 6.500 millones de pesos, en proyectos que involucran tanto a universidades, como a empresas y reparticiones públicas (Tabla 3). No obstante, en FONDECYT se ha perdido una iniciativa importante como fueron los concursos sectoriales, en los que era este organismo el que fijaba el tema a concursar, sin dejar toda la iniciativa de investigación en manos de los investigadores sino que orientando a éstos y favoreciendo, así, el desarrollo de determinadas líneas, necesarias para los intereses del país.


HACIA UNA POLITICA RACIONAL DE ESTÍMULO
A LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA

El problema más importante que existe en Chile, en relación a investigación, es la escasez de investigadores formados, lo que constituye un verdadero dilema para la Medicina y deriva, especialmente, de factores económicos. Como no existen reales incentivos para dedicarse a la investigación, aparte de las propias motivaciones individuales, el médico tiende hacia la especialización como un camino que le asegura mayores posibilidades de obtener ingresos que no encuentra en la investigación11.

Para todas las disciplinas se forman en Chile 60 PhD por año, de los cuales alrededor de 5 lo son en Ciencias Biomédicas12. No hay, en la práctica, doctorado en Medicina. La Universidad de Chile tiene un programa que se inició en 1994, sin egresados. La Pontificia Universidad Católica de Chile tiene otro programa, actualmente con 2 egresados que, después de terminado su doctorado, han ingresado a programas de especialización clínica.

La escasez de doctorados en Medicina se refleja dramáticamente en el último Concurso de Doctorado 2000 de FONDECYT, en que concursaron 143 postulantes, presentándose un sólo proyecto en Ciencias Médicas8. No tenemos, por lo tanto, profesionales médicos con nivel de doctorados, dedicados a la investigación en Medicina, y éste es un problema que deben solucionar, con energía e imaginación, las universidades complejas del país.

El problema de la falta de médicos comprometidos en investigación no es sólo de los países en desarrollo. El National Research Council13 señaló en Washington, en el año 2000, que el número de médicos comprometidos en investigación en USA es el más bajo en 25 años, a pesar de los esfuerzos y apoyo de las distintas agencias comprometidas con la investigación, en general [National Research Awards (NRSA)], y en las de salud, en particular [(NIH); Agency for Health Research and Quality (AHRQ); Health Resources and Service Administration (HRSA)], que han intentado incrementar el número de PhD y MD/PhD dedicados a investigación.

Las proposiciones que hacen para responder a las necesidades de esa nación, y que son igualmente aplicables en nuestro país, se refieren a realizar entrenamiento dual en campos relacionados con la investigación clínica, reducir la deuda educacional de los interesados en investigación y, muy importantemente, preparar investigadores que se dediquen a solucionar las disparidades de salud de la población, apoyando las iniciativas con impacto medible en la salud de las poblaciones.

En Chile, la ausencia de una política nacional de investigación, que se tiende a revertir ahora14, la escasez de fondos destinados a este fin (0,6% del PIB) y una visión localista, han llevado a que diferentes reparticiones dediquen fondos a investigaciones temáticas, administrados localmente. Esto, sin duda, ha repercutido negativamente en el aprovechamiento del dinero destinado a investigación en el país. Así, existen fondos propios para investigaciones en minería, agricultura, piscicultura, antártica, astronomía12. Salud ha sido una notable e increíble excepción, dada la magnitud de las publicaciones médicas y el declarado interés de las universidades en formar profesionales de la salud, capacitados para efectuar investigación.

En 1987, la Organización Mundial de la Salud formó una comisión de investigación y desarrollo en salud para los países emergentes (COHRAD) que concluyó en la elaboración de una estrategia, para dichos fines, en esos países. Se estimó que era necesaria una investigación esencial en Salud, considerando como tal, una forma de organización y administración de la investigación, que utilizara todas las disciplinas relacionadas: epidemiología, investigación biomédica y clínica, investigación social, análisis de sistemas y de políticas de salud. Esta definición implica políticas a largo plazo con programas sistematizados e integrados, para lo que se recomienda un aporte equivalente al 2% de los fondos dedicados a salud.

En 1998, visitó Chile un equipo canadiense del Centro Internacional de Investigación y Desarrollo, comisionado por los gobiernos de Chile y Canadá para analizar las políticas de investigación y los programas de innovación tecnológica en Chile12. Esta comisión concluyó, en el caso de Salud, que no existe una real preocupación sobre el tema, al revés de lo que sucede en otros países en vías de desarrollo. Les llamó la atención la ausencia de organizaciones que condujeran a revertir este problema e hicieron suyas las recomendaciones de COHRAD.

Estas observaciones vuelven a plantearnos la obligación de decidir cuál debe ser, en fin, la investigación biomédica que se requiere en el país. La respuesta racional es llegar a una investigación equilibrada, es decir, relacionada con los grandes temas de investigación mundial pero aplicada a resolver temáticas propias de la realidad nacional.

En la falta de definiciones y de apoyo a la investigación en Medicina, que se constata a nivel nacional, hay responsabilidades compartidas. Resultados relevantes sólo se han producido donde existe una buena conjunción entre las fuentes de aprendizaje y de investigación básica de calidad, dirigidas al beneficio directo o indirecto del sistema de salud. Nos parece que el Ministerio de Salud ha sido un gran ausente en relación a la formulación de las políticas esenciales en el tema. Volcado su quehacer a lo asistencial y preventivo, ha tomado decisiones sanitarias importantes, sin tener el respaldo de la investigación sistemática en los temas prioritarios7. Desde 1998, se ha constituido en el Ministerio una unidad de evaluación de tecnología sanitaria y, posteriormente, un grupo de trabajo sobre Ciencia y Tecnología que nos parecen iniciativas interesantes que merecen ser respaldadas.

La Academia de Medicina del Instituto de Chile, organismo que debiera constituirse en activo interlocutor en todos los problemas que se refieren a su área de competencia y disciplina, se ha mantenido silenciosa, hasta hace muy poco15,16, respecto a la indispensable investigación en salud. Posiciones similares, de excesiva reserva, frente a la necesaria estimulación de este ámbito, han tenido la gran mayoría de las Sociedades Científicas nacionales.

Por su parte, las instituciones privadas asistenciales, que constituyen el área donde se expresan, fuera del Sistema de Servicios de Salud, los problemas atingentes con mayores implicancias económicas personales y corporativas, tampoco han colaborado participando en el tema, en contraste con las actitudes de organizaciones internacionales afines que saben de la eficacia y del indiscutible buen costo/beneficio de las inversiones en apoyo al desarrollo de la investigación biomédica17. No le corresponde a CONICYT/ FONDECYT, desarrollar puntualmente un área de investigación si se mantiene sólo en su política tradicional de velar por la excelencia científica individual de los proyectos. Por lo demás, la legislación actual, en la práctica, no le permite elaborar las grandes directivas nacionales sobre investigación9,18. Así es como, para cubrir expectativas racionales, hay mucho camino que andar aún, en estos aspectos. Desde luego, hay que introducir modificaciones sustanciales en la misión, organización y funcionamiento de estos organismos con el objeto de lograr una contribución más significativa y consistente con la visión de futuro nacional sobre ciencia y tecnología, reconociéndonos como país en desarrollo pero comprometido con una rápida y efectiva superación de las barreras que nos condenan a una desmedrada y anquilosante inercia.

Las universidades tradicionales del país, específicamente la Universidad de Chile y la Pontificia Universidad Católica de Chile, cuentan con un desarrollo importante en investigación de excelencia, respondiendo interrogantes básicos. (Instituto de Ciencias Biomédicas en la U. de Chile y Centro de Regulación Celular y Patología en la Pontificia Universidad Católica). Cuentan, asimismo, con capacidad para formar investigadores. El programa de Doctorado en Ciencias Biomédicas de la U. de Chile es muy fuerte y recientemente ha recibido apoyo financiero de MECESUP (Iniciativa de mejoramiento de la calidad y equidad de la educación superior del Ministerio de Educación de Chile,con apoyo del Banco Mundial), en postgrado, para reforzar su programa en conjunto con su similar de Concepción.

Esas mismas universidades, por otra parte, cuentan con hospitales propios que, por el solo hecho de ser universitarios, tienen privilegios pero, a la vez, obligaciones mayores que otros centros asistenciales, especialmente en lo que se refiere a investigación. En ambas, existen grupos clínicos que efectúan investigación de excelencia, lo que es una garantía de que con ellos se pueden desarrollar programas dirigidos a formar investigadores clínicos, existiendo en ese sentido, iniciativas interesantes en marcha19.

Además, creemos que las universidades, por medio de modificaciones curriculares en las carreras de la salud, tanto a nivel de pregrado como de postítulo, pueden contribuir a reavivar el interés por la ciencia en los profesionales de la salud del país, no sólo con el objetivo de formar investigadores sino para hacer, a todos, interlocutores informados ante los avances científicos. Esto puede lograrse, especialmente, por medio de la educación continuada.

En resumen, tenemos el material y las capacidades. Nos falta, más que nada, integrarnos y participar en las grandes decisiones que se deben tomar en el país para reforzar la investigación en general y, en particular, la de salud. Aspiramos a que no ocurra lo que ya ha sucedido, en éste y otros campos, que cuando se decide una acción, la latencia entre la propuesta y la resolución es de tal magnitud y excede la de otros oponentes, que perdemos la oportunidad incluso, sino de ser vanguardia, de poder usufructuar de los beneficios previstos y que, otros, con mayor agilidad, capacidad de decisión y asertividad, han conseguido.

Es por ello que, de la sesión temática de Medicina efectuada en el curso de la Reunión Chile Ciencia 2000 surgió la iniciativa de contar con un fondo sectorial de investigación en salud, administrado por o en conjunto con CONICYT, constituyéndose una comisión de investigación en salud en que participen los actores involucrados y que sea el ente responsable de fijar líneas de investigación y velar por la recta ejecución (técnica, ética y de gestión) tanto de los estudios realizados como del sistema implementado4.

La consideración ética nos parece relevante. Dadas las iniciativas oficiales en cuanto a la constitución y las obligaciones de los Comités de Etica hospitalarios que abarcan en forma importante la investigación desarrollada en dichos centros20, es indispensable que se destinen fondos para el adecuado funcionamiento de estos comités. Ello supone, en primer lugar, la capacitación y, preferentemente, una acabada formación en bioética de un número significativo de sus miembros. Se evitaría así, dar legitimidad a proyectos sin el aval experto que permita efectuarlo responsablemente.

Finalmente, una expresión de optimismo. Nace de verificar que cada vez existe más conciencia de los problemas y que se ha desarrollado el conocimiento que permite, a pesar de las variables dificultades, la solución de situaciones de esta índole. En un mundo tan lleno de desafíos como el que enfrentamos, en que el hombre ha logrado metas que hasta hace pocos decenios parecían inalcanzables, parece razonable pensar que, también, conseguirá concretar los sueños de salud y bienestar que perseguimos, si hacemos para procurarlo, cada uno en su correspondiente ámbito, un esfuerzo razonable, solidario y compartido.

Correspondencia a: Dra. Colomba Norero Vodnizza. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Independencia 1027. Santiago. Email: cnorero@machi.med.uchile.cl

REFERENCIAS

1. Norero C. Medicina y Ciencia: una relación indispensable. Rev Chil Ped 2000; 71: 81-2.        [ Links ]

2. Allende J. The biological revolution and its implications for health. An overview; y Concluding remarks: A Latin-american perspective. En World Conference of Science. Science for the XXI Century. A new commitment. UNESCO 2000. London. Pags. 177 y 190.        [ Links ]

3. Chile-Ciencia 2000. Ciencia, Tecnología y Sociedad. Un encuentro necesario. Santiago, 14-16/06/2000.        [ Links ]

4. Sesión Temática de Medicina, en Chile-Ciencia 2000, 15 de junio de 2000.        [ Links ]

5 Lolas F. Bioética. Editorial Universitaria. Santiago, Chile 1998.        [ Links ]

6. CONICYT. Ley 16.746, 14 de febrero de 1968. Ministerio de Educación.        [ Links ]

7. Salinas H. Diseño e implementación de las prioridades de salud. La reforma programática chilena. División de salud de las personas. Minsal. Chile. 1997.        [ Links ]

8. CONICYT. Panorama Científico. Edición especial. Mayo 2000. Concurso nacional de proyectos FONDECYT 2000.        [ Links ]

9. CONICYT. Programa FONDECYT: Impacto y desarrollo 1981-2000         [ Links ]

10. FONDEF. Memorias correspondientes a años 1991-1999.         [ Links ]

11. Rosselot E.- Cantidad, perfil y calidad en la formación de profesionales de la salud en Chile. I -La aporía numérica. Cuad Méd Soc XL, 1999; 2: 55-66.        [ Links ]

12. IDRC/CONICYT. Science, technology and innovation programs and policies in Chile. Informe final de la misión internacional. 1998-1999.        [ Links ]

13. National Research Council. Washington. 23/11/ 2000         [ Links ]

14. Lagos R. Programa de gobierno. Políticas de desarrollo científico y tecnológico para el período 2000- 2006. Concertación de partidos por la democracia. Comisión Ciencia y Tecnología. 1999        [ Links ]

15. Norero C, Rosselot E, Armas R, Reyes H.- ¿Hacia dónde deberían dirigirse las ciencias biomédicas en el Chile del siglo XXI? Encuentro Chile-Ciencia 2000. Santiago, Junio 2000.        [ Links ]

16. Norero C. Perspectivas de la investigación clínica en Chile. Presentación a la Academia de Medicina. Instituto de Chile. Sesión del 8 de Noviembre/2000.        [ Links ]

17. Melero J. Cambio tecnológico y política de innovación: un debate necesario. El País. Debates. Agosto 2000.        [ Links ]

18. Ministerio de Educación. Decreto Supremo 347. 7 de julio de 1994. Crea Consejo Asesor de la Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica. Publicación Diario Oficial del 26 de noviembre de 1994.        [ Links ]

19. Programa académico de formación de especialistas. Escuela de Postgrado. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.        [ Links ]

20. Diario oficial. 14 de noviembre/2000. Decreto Supremo 494 del 19 de julio de 1999. Ministerio de Salud. (Modifica decretos 42 de 1986 y 1876 de 19 95, de la misma Secretaría de Estado.)        [ Links ]

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons