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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.4 Santiago abr. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000400008 

Complicaciones en niños con
varicela en cuatro hospitales de
Santiago- Chile: Espectro clínico y
estimación de costos directos

Varicella complications requiring
hospitalization in four hospitals in
Santiago, Chile: clinical spectrum
and estimation of direct costs

Katia Abarca V, Tamara Hirsch B, Marcela Potin S,
Cecilia Perret P, Juana Zamorano R, Cecilia González C,
Pablo Vial C

Background: The knowledge of varicella complications and their associated cost may help for a better evaluation of varicella immunization benefits. Aim: To determine frequency, type, outcome and affected population of varicella complications in children requiring hospitalization, and to estimate their direct costs. Material and methods: Retrospective analysis of medical records of children admitted to four hospitals in Santiago, Chile, due to varicella complications between January 1997 and February 1999. Calculation of direct costs of hospitalizations in a sample of 30 patients. Results: One hundred fifty four patients were identified, 74% were younger than 5 years old, only one was immunocompromised. Complications identified were skin and soft tissue infections in 63%, invasive infections in 25,3%, neurological in 7.1% and miscellaneous in 4,5%. Staphylococcus aureus and Group A ß-haemolytic Streptococcus (GABS) were predominantly isolated. S. aureus was the main agent identified in superficial infections and GABS in invasive infections (sterile sites). Two patients died due to invasive infections (streptococcal toxic shock and S. aureus septicaemia) and 11 required surgical procedures. The average cost per hospitalization was US$ 600 in public hospitals and US$ 1,800 in the private hospital. Conclusions: Varicella complications requiring hospitalization are due mainly to bacterial infections and they affect immunocompetent toddlers. These complications can be severe and even fatal. (Rev Méd, Chile 2001; 129, 397-404)
(Key-Words: Bacterial infections; Chicken pox; Cost of illness; Viral vaccines)

Recibido el 30 de agosto, 2000. Aceptado en versión corregida el 6 de marzo, 2001.
Trabajo financiado con apoyo de Laboratorio SmithKline Beecham
Servicios de Pediatría Hospitales Clínico Universidad Católica de Chile, Sótero del Río,
Parroquial de San Bernardo, Roberto del Río, Laboratorio SmithKline Beecham.

La varicela ha sido tradicionalmente considerada una enfermedad benigna de la infancia, que puede producir complicaciones principalmente en adultos1-5, y en individuos inmunocomprometidos3,6. Los niños sanos también están expuestos a desarrollar diversas complicaciones, desde infecciones bacterianas de piel a infecciones sistémicas de alta morbimortalidad1,7,9. Entre éstas, las infecciones invasivas por Streptococcus ß hemolítico grupo A (SGA) han adquirido en los últimos años especial relevancia en diversas regiones del mundo1,2,7,17.

En nuestro país, se desconoce la real incidencia de varicela debido a una importante subnotificación. Considerando que la infección es raramente subclínica y que la incidencia anual teórica corresponde al 90% de una cohorte de recién nacidos, se puede estimar que en Chile con una cohorte anual de 270.000 recién nacidos en 1998, anualmente se presentarían alrededor de 250.000 casos de infecciones por virus varicela-zoster. De acuerdo con esto y según cifras del MINSAL, sólo serían notificados 20 a 35% de los casos reales. Existen indicadores que permiten establecer que 90% de la población ha adquirido la infección antes de los 10 años de edad18. Las tasas de hospitalización por casos notificados fluctúan entre 16,3 y 14,8/1.000 en 1990 y en 1993 19. El número de muertes asociadas a varicela varía entre 5 y 16 casos anuales, la mayoría de las cuales ocurren en niños19. Debido a esta subnotificación, y a que sólo se notifica el número de casos sin especificar edad, no es posible obtener datos respecto a letalidad general ni por edad.

En la actualidad no se dispone de información nacional respecto de las complicaciones de varicela ni de los costos derivados de la enfermedad. Una revisión de estos aspectos puede aportar información útil para el análisis de una eventual incorporación de la vacuna en los programas regulares de inmunización infantil. El propósito del presente estudio fue conocer la frecuencia, tipo y evolución de las complicaciones de varicela que motivan hospitalización, el tipo de población afectada así como estimar los costos directos derivados de las hospitalizaciones.

MATERIAL Y MÉTODO

Se revisaron en forma retrospectiva los registros computacionales o escritos de todos los egresos hospitalarios de 4 centros pediátricos de Santiago de Chile, pertenecientes a 3 hospitales que atienden preferentemente a beneficiarios del sistema público: Hospitales Dr. Roberto del Río, Dr. Sótero del Río y Parroquial de San Bernardo y uno del sistema privado: Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile, entre enero de 1997 y febrero de 1999 que incluyeran entre los diagnósticos de egreso el de varicela.

Definiciones operacionales. Complicación de varicela: cualquier condición médica secundaria a la infección por virus varicela zoster (VVZ). Inmunodeprimido: sujeto portador de inmunodeficiencia primaria o secundaria: infección por VIH, quimioterapia por cáncer, terapia esteroidal prolongada u otros fármacos inmunodepresores. Muertes atribuibles a varicela: muertes causadas por complicación de la infección por VVZ como causa primaria, en un individuo previamente sano. En inmunodeprimidos, muerte no anticipable por el estadío de la enfermedad de base y no explicable por otras causas asociadas. Infección invasiva: infección de cualquier sistema que presente aislamiento de una bacteria de un sitio normalmente estéril o infección profunda que clínicamente compromete más allá de piel y celular subcutáneo. Costos directos de complicaciones de varicela: todo costo derivado del manejo intrahospitalario, incluyendo atención médica, exámenes de laboratorio, medicamentos, procedimientos invasivos y quirúrgicos.

Estudio de las complicaciones. Se revisaron las fichas clínicas y se registró en un formulario ad hoc la siguiente información: edad, sexo, antecedente de contacto con varicela, asistencia a sala cuna o jardín infantil, historia médica previa, diagnósticos, fecha de comienzo de la/s complicación/es, número de días de hospitalización en sala común o de cuidados intensivos, procedimientos quirúrgicos, medicamentos, evolución y exámenes de laboratorio como hemograma, velocidad de eritrosedimentación (VHS), proteína C reactiva, aislamientos bacterianos de piel y de sitios normalmente estériles (hemocultivos, líquido pleural, articular, tejido muscular o fascia). Considerando que se trató de un estudio retrospectivo, se utilizaron los diagnósticos tal como aparecían registrados en las fichas clínicas. En los casos con más de una complicación, para simplificar el análisis, se consideró el diagnóstico de mayor gravedad para cada paciente. Las complicaciones principales se agruparon en cuatro grandes categorías: infecciones de piel y partes blandas, infecciones invasivas, complicaciones neurológicas y misceláneas.

Para el análisis de factores de gravedad se definieron como graves la enfermedad invasiva bacteriana, necesidad de cirugía, secuelas al alta y muerte. Se analizó la relación de estas variables con: edad, antecedente de contacto intradomiciliario, trombocitopenia (plaquetas<100.000/mm3) y bacteremia al ingreso.

Análisis de costos. Luego de un análisis preliminar de las complicaciones, para la estimación de costos directos se seleccionó una muestra de 30 pacientes, 21 atendidos en el sistema público de salud (Hospital Dr. Roberto del Río) y 9 en el sistema privado (Hospital Clínico Universidad Católica). Estos hospitales disponían de un mejor registro de esta información. La muestra se seleccionó aleatoriamente manteniendo la proporción de cada uno de las categorías diagnósticas. Se detallaron los costos de hospitalización a partir de las cuentas de cada paciente, en pesos chilenos equivalentes al mes de junio de 1999 (US$1 equivale a $500 chilenos). En el sistema público se aplicó arancel Fonasa y en el privado, el arancel básico de la institución. Se calculó un valor promedio por categoría de complicación y un promedio para cada hospital.

Análisis estadístico. Se utilizó base de datos Excel. Para el análisis se utilizó el programa estadístico SPSS 8.0 para Windows. Para la comparación de porcentajes se utilizó la prueba de Chi cuadrado y prueba exacta de Fischer.

RESULTADOS

Población. En el período estudiado se registraron 175 hospitalizaciones con varicela entre los diagnósticos de alta. De éstas, 21 fueron excluídas por no corresponder a complicaciones de varicela (hospitalizaciones por otra patología con varicela concomitante, lactantes pequeños o inmunodeprimidos con varicela no complicada).

La distribución por hospital de los 154 pacientes con complicaciones de varicela fue: 72 en el Hospital Dr. Roberto del Río, 55 en H. Dr. Sótero del Río, 15 en H. Clínico de la Universidad Católica y 12 en H. Parroquial de San Bernardo, constituyendo entre el 0,3% y el 0,7% del total de egresos pediátricos anuales de estos centros.

La edad de los pacientes fluctuó entre 28 días y 17 años, con un promedio de 3,6 años y una mediana de 3 años (DS 3,4). El 75% de los niños tenía menos de 5 años y el 55% eran varones. No hubo diferencias significativas en las características demográficas al comparar los 4 hospitales. Sólo un paciente presentaba inmunodepresión (leucemia linfática aguda en quimioterapia de mantención) y 27 pacientes tenían antecedentes de asma bronquial. El antecedente de contacto con varicela estaba registrado en la historia clínica de 88 niños (57%), en 68 de ellos (77%) el contacto fue intradomiciliario.

Ochenta y cuatro pacientes (54,5%) tenían registrado haber recibido al menos un medicamento previo a la hospitalización: antibióticos (38), antihistamínicos (34), paracetamol (34), antiinflamatorios no esteroidales (21), medicamentos tópicos (14) y aciclovir (7).

La distribución temporal de los casos se presenta en la Figura 1. Destaca que el 55% de los casos se presentó entre los meses de noviembre de 1998 y febrero de 1999, coincidiendo con un aumento de los casos notificados a nivel nacional.


Figura 1. Número de casos notificados de varicela por año (Chile) y número de casos hospitalizados por complicaciones de varicela en 4 Servicios Pediátricos de Santiago.

Complicaciones. Las complicaciones observadas se describen en la Tabla 1. Las más frecuentes fueron las infecciones bacterianas (88%) de piel y partes blandas 63% e invasivas 25%. Entre las infecciones de piel y partes blandas destacaron por su frecuencia celulitis (n=28), escarlatina (n=26) y piodermitis (n=24), todas las cuales recibieron terapia antimicrobiana parenteral.


En el grupo de las infecciones invasivas destacan las complicaciones pleuropulmonares (n=19) y los sindromes de shock y/o sepsis (n=13). Las complicaciones neurológicas fueron poco frecuentes, predominando las meningoencefaltis sobre la clásicamente descrita cerebelitis.

El tiempo transcurrido entre el inicio de la varicela y la complicación, excluyendo los pacientes con herpes zoster, fue en promedio 8,3 días, variando según el tipo de complicación: 3,6 días en las infecciones bacterianas invasivas, 4,9 días en las neurológicas y 6,8 días en las infecciones de piel y partes blandas (diferencias no significativas).

Agentes aislados. Se realizaron 59 cultivos de piel, aislándose algún patógeno en 41 (70%), en 5 de estos casos se aisló más de un patógeno. Los agentes aislados en piel con mayor frecuencia fueron Staphylococcus aureus (S.aureus) (n=30) y Streptococcus ß hemolíticus grupo A (SGA) (n=14).

Se tomaron 102 hemocultivos, resultando positivos 7 de ellos (6,8%), que correspondieron tres a SGA, 3 a S. aureus y uno a otra bacteria. Además destaca el aislamiento de patógenos en liquido pleural en tres de las cuatro pleuroneumonias; 2 SGA y 1 Streptococcus neumoniae. Ninguna de ellas tuvo hemocultivos positivos.

Al revisar los agentes aislados de las infecciones catalogadas como invasoras se observa que predomina como agente SGA (8/12). (Tabla 2)


Manejo y evolución. La duración de la hospitalización fue en promedio de 4,9 días (rango 1 a 54). Veintiún pacientes (14,2%) requirieron hospitalización en unidades de cuidados intensivos,en promedio 2,75 días (rango 1 a 41). El tiempo de hospitalización fue significativamente mayor para las infecciones invasivas (9,3 días) en relación a las otras complicaciones (3,5 días infecciones piel y partes blandas, 3,6 días neurológicas y 4,1 días misceláneas) p=0,001. Se utilizó terapia antibiótica en 124 pacientes (80,5%), aciclovir en 17 (11%) y drogas vasoactivas en 10 (6,5%).

La evolución clínica fue desfavorable en 26 niños (17%): 11 requirieron cirugía, 13 presentaron alguna secuela al momento del alta (7 secuela estética, 5 neurológica y 1 ortopédica). Dos pacientes fallecieron, ambos de sexo masculino, uno de 15 meses de edad con flegmón de cuello y shock tóxico por SGA y otro de 9 años con shock séptico por S. aureus. En ambos casos el agente fue aislado de hemocultivos, ambos ingresaron en shock y fallecieron en las primeras 24 h de hospitalización. La letalidad de la serie completa es 1,2% y la de las infecciones invasivas, de 5,3%.

El 18,4% de los pacientes con infecciones invasivas requirió cirugía a diferencia del 4,1% de los pacientes con infecciones de partes blandas (p= 0,0063).

En el análisis de factores de gravedad se encontró asociación significativa con antecedente de contacto intradomiciliario (p= 0,014), trombocitopenia (p= 0,017) y bacteremia al ingreso (p= 0,016).

Costos. Los costos directos derivados de hospitalización en un centro público y otro privado, por tipo de complicación se presentan en la Tabla 3. El costo promedio por paciente hospitalizado en el sistema público fue de US$ 600 y de US$ 1.875 en el sistema privado. Al analizarlo por categoría diagnóstica se observa que las infecciones bacterianas invasivas producen el mayor costo en ambos sistemas. Se observó una diferencia significativa en todas las categorías diagnósticas entre los costos del sistema privado y público que va desde el doble en las infecciones invasivas hasta nueve veces más en las complicaciones neurológicas. El costo total teórico estimado para la muestra de los 154 pacientes hospitalizados en 4 centros de Santiago corresponde a US$ 89.510 (MN$ 44.755.000) El costo anual estimado a nivel nacional asumiendo un total de 739 hospitalizaciones por complicaciones de varicela reportadas en el país en 1993 y calculando 10% de éstas en el sistema privado es de US$ 536000 (MN$ 268.000.000.)


DISCUSIÓN

En esta serie, las complicaciones de varicela que requieren hospitalización ocurren principalmente en niños previamente sanos, sin antecedentes de inmunodepresión o enfermedades crónicas. Esta observación concuerda con lo comunicado en diversas publicaciones1,2,8,15,17.

El grupo etario mayoritariamente afectado por complicaciones de varicela fue el de pre-escolares (75% de la serie son < 5 años); contrastando con la mayor incidencia de varicela entre los 5 y 9 años de edad observada en distintas series1,17,18. Esta mayor tasa de complicaciones en niños pequeños puede estar en relación a que los segundos casos intradomiciliarios tienden a concentrarse en este grupo etario22, quienes pueden adquirir la varicela de sus hermanos mayores que han sido contagiados principalmente en la escuela.

Diversos estudios han mostrado que las complicaciones más frecuentes de varicela corresponden a infecciones bacterianas secundarias con puerta de entrada cutánea1,2,8,9, siendo nuestros hallazgos concordantes con esto. Tal como se encontró en el estudio de Aebi en Texas, USA8, aproximadamente dos tercios de las complicaciones bacterianas en niños de este estudio corresponden a piel y partes blandas y un tercio a infecciones invasivas o profundas.

Los principales agentes responsables de las complicaciones bacterianas de varicela fueron S. aureus y SGA, aislándose cada uno de ellos en las dos muertes ocurridas en esta serie. Mientras que S. aureus fue el principal agente encontrado en los cultivos de piel, SGA fue la bacteria más frecuentemente aislada de sitios estériles y la principal causa de infecciones invasivas. Esto es coincidente con el aumento del número de casos de infecciones invasivas por SGA y su asociación con varicela en niños observado en todo el mundo8,10,14 y recientemente en Chile entre los meses de diciembre 1998 y febrero 199923. Las razones para esta asociación no están claras, se ha postulado que la alteración de la integridad de piel y mucosas durante la varicela favorecería el ingreso de bacterias y toxinas, situación facilitada por el grataje. Otra hipotesis es que el ambiente dentro de la vesícula varicelatosa induciría la producción de superantígenos por SGA y por ende la asociación con shock tóxico por este agente24. Predisposición a las infecciones debida a depresión inmunológica durante la varicela no ha sido comprobada.

Llama la atención la baja frecuencia de aislamiento de agentes bacterianos de las infecciones invasivas (30,7%), esto puede tener su explicación en el alto número de neumonías dentro de este grupo (15/39), en las cuales es conocido el bajo rendimiento de los hemocultivos.

Por tratarse de un estudio retrospectivo sin grupo control de niños con varicela no complicada, no es posible obtener conclusiones definitivas respecto a factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones. Destaca el hecho que el 45% de los pacientes y el 78% de quienes tenían el antecedente consignado en la ficha adquirieron la infección por contacto intradomiciliario. Hace ya casi dos décadas se observó que el segundo caso dentro de una familia con frecuencia evolucionaba en forma más severa que la infección en el caso índice25. Esto podría estar relacionado a una mayor carga de virus infectante al momento de contagio25. En esta situación el uso de profilaxis o terapia con antivirales podría disminuir la morbilidad en los segundos casos.

Se ha sugerido como otro factor asociado al desarrollo de complicaciones graves por SGA el uso de antiinflamatorios no esteroidales24,26, en esta serie no se pudo establecer relación con su uso, debido a que no se contaba con el antecedente en los registros. Se han informado resultados contradictorios respecto al uso de broncodilatadores y corticoides en niños asmáticos y riesgo de complicación cuando presentan varicela1,16,27. En esta serie, el antecedente de asma bronquial fue de 18%, cifra que no difiere significativamente de la frecuencia en la población escolar de Santiago (Sánchez I, comunicación personal). Otros factores de riesgo encontrados en el presente estudio para el desarrollo de infecciones invasivas o evolución desfavorable fueron la presencia de trombocitopenia y bacteremia al ingreso, coincide con lo reportado por otros autores8. Se requieren estudios prospectivos de casos y controles, para obtener conclusiones definitivas

Costos. Este estudio aporta datos preliminares para un conocimiento de los costos que genera la varicela en nuestro país, puesto que se trata de un estudio retrospectivo y sólo se analizaron los costos directos generados por la hospitalización de los casos complicados. Un análisis completo debe considerar la totalidad de los costos directos así como los indirectos. Los costos directos deben incluir los casos de varicela no complicada, grupo mayoritario, casos de varicela complicada no hospitalizados, así como los costos de las terapias instauradas para evitar la infección o sus complicaciones en sujetos de alto riesgo. Asimismo el cálculo del costo para la sociedad de los casos fallecidos por esta enfermedad es importante y no ha sido estimado en esta serie.

Estudios económicos realizados en países desarrollados han mostrado que los mayores costos generados por la enfermedad derivan de los casos de varicela no complicada que constituyen la gran mayoría28,29 y que los costos indirectos: pérdida de vidas humanas, ausentismo escolar y/o laboral superan en hasta diez veces los directos22,30,31.

Destacan las marcadas diferencias de valores obtenidos en el sistema público y el privado, diferencias menos notorias en los casos de infecciones invasivas probablemente por una estimación más real de este tipo de gastos en unidades de cuidados intensivos. Asimismo se observa una gran diferencia de los costos obtenidos en nuestro estudio (US $ 600-1.800) respecto a los obtenidos en estudios realizados en países desarrollados US$ 4.700-8.000, por cada caso hospitalizado29,30,32. Es probable que el cobro de prestaciones en nuestro país y en especial en el sistema público esté subvalorado, siendo más real y más cercano al de estudios extranjeros el del sistema privado. A pesar de estas limitaciones, es clara la importancia de las infecciones invasivas en términos de costos directos, sin considerar todas las otras implicancias que tiene una enfermedad grave, potencialmente mortal en un niño previamente sano.

Para un análisis costo beneficio de la incorporación de la vacunación en nuestro medio se requieren estudios que contemplen la totalidad de los gastos que genera la enfermedad. Estudios de este tipo realizados en EEUU y Canadá han concluido que la vacunación contra la varicela es costo-efectiva con un ahorro de US$ 66 por individuo vacunado30 y de US$ 5 por cada dólar invertido en vacuna32. Para un país como Chile, con un ingreso per capita y un gasto en salud notoriamente menores que los países mencionados, probablemente la introducción de la vacunación universal anti-varicela podrá ser costo beneficio cuando se disponga de formulaciones más baratas. El desarrollo de vacunas combinadas que incorporen varicela a otras vacunas ya en uso en el calendario de inmunización universal, como es el caso de una combinación con vacuna tresvírica, podría ofrecer una alternativa.

Correspondencia a: Dra. Katia Abarca V. Centro de Investigaciones Médicas Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 391, 4º piso. Santiago, Chile. Fax 56-2-638 7457. E-mail: katia@med-puc.cl

Agradecimientos:

Expresamos nuestros sinceros agradecimientos a Elizardo Muñoz y Soledad Riveros por su participación en el análisis de costos, a Luis Villarroel por su ayuda en el análisis estadístico de los datos y a las Dras. Constanza Glenz y Adriana Wegner por su colaboración en la recolección de información desde las fichas clínicas.

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