SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.129 número4Terapia endovascular en el sindrome de vena cava superior: caso clínico¿Son los estrógenos transdérmicos cardioprotectores? índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.4 Santiago abr. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000400012 

Mielinolisis central pontina e
hiponatremia. Un problema no
resuelto. Caso clínico

Central pontine myelinolysis and
hyponatremia. Report of one case

Balduin Lawson P y Jorge Silva C.

There is a controversy wheter central pontine myelinolysis can complicate either hyponatremia or its rapid correction. We report a 69 years old woman with a history of one month of vertigo, nausea, vomiting and diarrhea. She was admitted dehydrated ad stuporous, and initial laboratory values showed a serum sodium of 96 mEq/L She was treated with dextrose 5% and 3% NaCI. Serum sodium raised to 120 mEq/L at the next day and the level of consciousness improved. At the 4th day of admission, the patient was again stuporous and with spastic quadriplegia. A magnetic resonance imaging showed a central and symmetrical pontine lesion on T1 and T2 weighed images. Thereafter, the patient experienced a progressive improvement of her neurological condition and was discharged three months later, moving her lower limbs. Nine month later she was able to walk. (Rev Méd Chile 2001; 129: 427-32)
(Key-Words: Hyponatremia; Magnetic resonance imaging; Myelinolysis, central pontine;)

Recibido el 15 de septiembre, 2000. Aceptado en versión corregida el 5 de enero, 2001
Servicios de Neurología y Medicina, Unidad de Pacientes Críticos. Hospital Dr. Sótero del Río.

El tratamiento de la hiponatremia y su relación con mielinolisis central pontina (MCP) es aun motivo de controversia y como tal ha originado diversas opiniones.

Representa una de aquellas temibles y raras complicaciones médicas que está en la mente de quien debe enfrentar una hiponatremia, pero que muy pocos han podido presenciar y menos aún seguir su evolución en los casos no fatales como el de nuestra enferma.

CASO CLÍNICO

Mujer de 69 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento llevado en forma irregular. Ingresó el 15-2-2000 al Servicio de Urgencia con historia de aproximadamente 2 meses de mareos, vértigo, náusea, vómitos, ortopnea y edema de extremidades de predominio vespertino, agregándose el úlimo mes diarrea sin elementos patológicos. Dos semanas antes de consultar fue evaluada por médico particular, quien indicó enalapril, cinarizina y difenidol. Además solicitó exámenes de laboratorio, entre los que destacaban un hemograma con valores dentro de límites normales, uremia de 108 mg/dl y creatininemia de 1,2 mg/dl, colesterol total de 203 mg/dl, HDL 42 mg/dl, trigliceridos 119 mg/dl. Pese a estas medidas continuó con sus síntomas, agregándose decaimiento progresivo, oliguria y compromiso de conciencia llegando hasta el sopor. Al examen de ingreso despertaba con estímulos dolorosos, desorientada temporoespacialmente pero obedecía órdenes simples, movilizaba extremidades con fuerza conservada, reflejos plantares indiferentes, reflejos osteotendineos presentes y simétricos. La sensibilidad fue difícil de evaluar por su estado de conciencia. Pares craneanos sin hallazgos, signos meníngeos ausentes. Las pupilas isocóricas y reactivas a la luz. Fondo de ojo con papilas de bordes netos. Deshidratada, PA 147/68, pulso 68 por min, afebril y eupneica, mucosas secas. Examen cardiopulmonar normal. Hígado 2 cm bajo reborde costal, hernia umblical reductible, globo vesical palpable, (se extraen 1500 cc de orina por sonda). Extremidades con discreto edema.

Los exámenes de laboratorio iniciales mostraron Na+ plasmático 96 mEq/l, K+ 3,3 mEq/l, Cl- 73 mEq/l, nitrógeno ureico 13 mg/dl, creatininemia 0,71 mg/dl y glicemia 111 mg/dl. Ingresó con los siguientes diagnósticos: 1) hipertensión arterial 2) dislipidemia 3) síndrome vestibular periférico 4) hiperemesis 5) hiponatremia severa con volumen extracelular disminuido. Es trasladada a la unidad de cuidados intermedios del servicio de medicina donde se inicia la corrección de su trastorno metabólico con infusión ev. de sol. glucosada al 5% con NaCI 8 g/l y sol. de NaCI 3% con lo que se logran los siguientes valores de electrolitos en las horas señaladas (Tabla 1).


Desde el segundo día se apreció clara mejoría de su conciencia, estado de hidratación y condiciones generales. Al tercer día está vigil y atingente, sin embargo a partir del cuarto día está nuevamente soporosa pese a mejoría de la natremia; 126 mEq/l el día 4, y 132 mEq/l el día 5. Posteriormente presentó secreciones bronquiales abundantes y febrículas. Se realizó Rx tórax que sugería bronconeumonia por lo que se inició tratamiento con ceftriaxona. Aunque el cuadro respiratorio mejoró al séptimo día se hace evidente una paraparesia que evolucionó a tetraparesia espástica con reflejos plantares extensores. No hubo compromiso de pares craneanos ni hallazgos neuro-oftalmológicos. No tuvo disartria, ni disfagia, aunque su existencia no pudo descartarse puesto que la paciente permaneció un largo periodo comprometida de conciencia y con alimentación parenteral. Se solicitó TAC de cerebro al décimo día que no mostró lesiones, el electroencefalograma que evidenció una lentitud difusa de los ritmos de base, y el estudio citoquímico de líquido cefalorraquideo que fue normal. Finalmente se efectuó resonancia nuclear magnética de cerebro que dio cuenta de una lesión simétrica y central en el puente con respecto de la superficie y el tegmento en T2, que en cortes transversales adopta forma triangular (Figura 1). La misma lesión se apreció en cortes sagitales en T2 (Figura 2) y en T1 (Figura 3).

Figura 1. Lesión de forma triangular y simétrica en el centro de la protuberancia, con respecto de la superficie. Corte transversal en T2.

La paciente experimentó una lenta pero notable mejoría desde el punto de vista neurológico, pudiendo movilizar sus extremidades, aunque aún sin poder deambular, al momento del alta después de 3 meses de hospitalización. El último control se efectuó en policlínico 6 meses posterior a su egreso. En el examen neurológico estaba lúcida, ya lograba caminar con la ayuda de terceros. Pese a no tener déficit motor, es llamativa la presencia de dismetría en sus 4 extremidades.


Figura 2. Lesión en el centro de la protuberancia. Corte sagital en T2. Figura 3. Lesión en el centro de la protuberancia. Corte sagital en T1.

DISCUSIÓN

La historia de MCP se remonta a 1949 en el Boston City Hospital de Massachusetts cuando ingresó un hombre de 38 años con delirium tremens, quien presentó luego un cuadro de mutismo, disfagia y cuadriplejia. Los neurólogos interconsultores, Raymond Adams y Maurice Victor, dedujeron la existencia de una lesión en la base del puente, la que fue confirmada en la autopsia 22 días después1.

Esta mostró una destrucción de la mielina en el centro de la protuberancia, con relativa indemnidad de neuronas y axones, sin infiltrado inflamatorio. Por este motivo llamaron "mielinolisis" a este proceso, término que permitía diferenciarlo además de la desmielinización de la esclerosis múltiple. Posteriormente evaluaron varios casos similares y sospecharon que su causa era metabólica, probablemente una deficiencia nutricional, considerando las características de sus pacientes; alcohólicos y desnutridos.

A partir de ese momento aparecen en la literatura decenas de casos como los descritos, pero no fue hasta mediados de los años setenta cuando se vinculó MCP con hiponatremia2.

El término mielinolisis central pontina se amplió después al comprobarse que las lesiones descritas no se limitaban al puente, si no podían afectar además otras estructuras como cápsula interna, cuerpo estriado, tálamos y sustancia blanca subcortical, incluso sin comprometer la protuberancia. Así aparece el concepto de mielinolisis extrapontina y más adelante el de "síndrome de desmielinización osmótica"10.

En 1976 Tomlinson y col4 postula que la corrección rápida de la hiponatremia es causa de mielinolisis, más que la hiponatremia per se. Desde entonces adquieren importancia las tasas de corrección del sodio, definidas arbitrariamente en algunas publicaciones como "lentas" si son menores a 0,7 mEq/l/h, y "rápidas" o mayores a 2 mEq/K/h. que se asociarían a un mayor riesgo de presentar esta complicación3,8.

Luego el énfasis se trasladó a la variación neta que experimenta el sodio plasmático en un determinado período de tiempo, independientemente de las tasas de corrección.

Basados en análisis retrospectivos, algunos autores sugieren que la mielinolisis puede evitarse limitando el incremento del sodio a 12 mEq/l en 24 h10 y 25 mEq/l en 48 h13.

Posteriormente Karp y Laureno12 en 1993 publican una serie de 14 pacientes que tras la corrección de su hiponatremia sufren mielinolisis pontina y extrapontina, en 3 de los cuales el sodio se mantuvo en el rango sugerido. En consecuencia recomiendan bajar estos límites a menos de 10 mEq/l en 24 h y menos de 21 mEq/l en 48 h. En el caso de nuestra enferma podríamos especular que desarrolló MCP por que la natremia aumentó en aproximadamente 25mEq/l en 24 h. Sin embargo la literatura confirma que puede haber mielinolisis con modestas tasas de elevación14,15, o solamente con restricción de volumen16. Más aún, se ha descrito MCP en ausencia de hiponatremia, en pacientes que por diversas causas han desarrollado hipernatremia17,19.

Por otro lado autores como Sarnaik y col5 han demostrado que el uso de soluciones salinas hipertónicas a elevadas tasas de incremento (3,1 mEq/l/h) es un método seguro y efectivo. En otros reportes se sobrepasa los 5 mEq/l/h, con buena respuesta y sin evidencia de morbilidad6.

Igual disparidad de resultados y opiniones ha existido en el plano experimental. Los defensores del rol patogénico de la elevación rápida del sodio como Laureno y col21 han inducido mielinolisis en perros sometidos a hiponatremia, en los cuales se aumentó el sodio plasmático en un breve lapso de tiempo. En cambio en los animales sometidos solo a hiponatremia o a corrección lenta de ésta, no se observó lesión en la autopsia. Lo señalado coincide con otros experimentos efectuados en ratas y conejos18.

A distintos hallazgos y conclusiones llega A. Arieff7, un prominente investigador en el campo de la hiponatremia, quien observó en perros y ratas a los que mantuvo con sodio bajo 120 mEq/l por al menos dos días, letargo, debilidad, paresia de extremidades, crisis convulsivas y falla respiratoria. La mortalidad sobrepasó el 50%.

Para este autor la hiponatremia por sí sola puede explicar la clínica y lesiones descritas en pacientes y animales. También hay otras publicaciones que concuerdan con esta apreciación20.

Como es de esperar, tampoco existe consenso en cuanto a la fisiopatología del daño neurológico asociado a hiponatremia. Aunque nadie duda que los síntomas iniciales como náusea, vómitos, compromiso de conciencia y convulsiones

se deben a la encefalopatía hiponatrémica, que revierte con aporte de sodio, después de un período de mejoría que va de uno a tres días, los pacientes experimentan deterioro progresivo, llegando nuevamente al estupor o coma, apareciendo esta vez parálisis pseudobulbar, tetraplejia o síndrome de enclaustramiento, en muchos casos con resultado fatal.

Estas últimas complicaciones se deberían a procesos de mielinolisis propiamente tal, producto de la terapia según Laureno y col2,12. Lo anterior explicaría el curso bifásico observado en estos enfermos, que también pudimos corroborar en la nuestra.

Arieff en cambio sostiene que esta secuencia puede aparecer sin tratamiento alguno y plantea que el daño neurológico está mediado por hipoxia, secundaria al edema cerebral e hipertensión intracraneana asociados a hiponatremia7,8. Agrega que en estos casos habitualmente existe el antecedente de falla respiratoria y convulsiones, que también contribuyen a la hipoxia. En efecto, se ha descrito mielinolisis, edema, herniación e infartos en cerebros de pacientes que fallecieron como consecuencia de hiponatremia no tratada9. No obstante, este autor acepta que la terapia inadecuada puede originar secuelas neurológicas o la muerte en un grupo seleccionado de pacientes, especialmente cuando la concentracion del sodio ha aumentado en más de 25 mEq/l en las primeras 48 h o se ha producido una sobrecorrección hasta niveles de hipernatremia. El curso bifásico según A. Arieff, resultaría de un proceso homologable a la encefalopatía post anóxica. En opinión de R. Adams1 este concepto es insostenible puesto que la hipoxia no fue un factor en ninguno de sus enfermos ni en los reportados por otros como Laureno y col11. Más aun, afirma que no se han detectado las lesiones pontinas y extrapontinas típicas en casos de hipertensión intracraneana o de hipoxia de origenes diversos1.

Pero A. Arieff va más allá y considera que la aplicación de los términos mielinosis central pontina y síndrome de desmielinización osmótica a los pacientes con hiponatremia tratada, representa un artefacto de la literatura médica, puesto que en muchos casos en que se ha pretendido inculpar al tratamiento, no se ha detectado lesiones o éstas se encuentran en cualquier parte del cerebro y no en el puente8. Sostiene además que se ha vinculado erróneamente a la corrección del sodio con lesiones desmielinizantes encontradas en la autopsia de pacientes que ni siquiera tuvieron el antecedente de hiponatremia o que nunca fueron tratados. Cabe recordar que los primeros enfermos en los que R. Adams describió MCP no recibieron ningún tipo de terapia, algunos de los cuales datan de la época previa a la medición rutinaria del sodio que comenzó en la década de los años cincuenta21.

También parece claro que MCP se ha diagnosticado reiteradamente sólo en base a sospechas clínicas. R. Tien y col23 comunican una serie de 20 pacientes con hiponatremia sintomática en los que se planteó el diagnóstico de MCP. Retrospectivamente se revisó las imágenes (RNM o TAC) y hallazgos de anatomía patológica. De estos, solo 3 cumplieron criterios de MCP ,en los que además hubo el antecedente de alcoholismo. Los autores concluyen que ni la encefalopatía hiponatrémica ni su tratamiento se asocia habitualmente con MCP.

A la vez la literatura radiológica demuestra que una multitud de lesiones puede semejar MCP, incluyendo infartos, metástasis, gliomas, esclerosis múltiple, encefalitis, quimioterapia y radioterapia22. No obstante, con el antecedente de un trastorno electrolítico severo, es muy sugerente de MCP la presencia de una lesión simétrica y central en la base del puente con respecto de la superficie, generalmente sin extensión al tegmento, tálamo y mesencéfalo, descripción que coincide con nuestro caso. De todos modos es necesario considerar en el diagnóstico diferencial estas otras entidades, en especial por su incidencia, los infartos del territorio de la arteria basilar.

Las características distintivas que orientan a trombosis o embolia vertebrobasilar, son su inicio repentino, progreso escalonado de la clínica, asimetría de los signos de vías largas, compromiso más extenso de las estructuras tegmentarias protuberanciales, lo mismo que del mesencéfalo y el tálamo, que puede traducirse en diversos trastornos de la sensibilidad y conciencia, afección de pares craneanos y signos neuroftalmológicos (paresia de mirada conjugada, defectos del campo visual, alteraciones pupilares, nistagmus, oftalmoplejia internuclear, etc), hallazgos infrecuentes de observar en la MCP, que es fundamentalmente una lesión del fascículo corticoespinal que da lugar a manifestaciones motoras. Sin embargo es necesario insistir en que ningún elemento clínico o radiológico es exclusivo de MCP y que el diagnóstico de certeza sólo es posible por la necropsia en los casos fatales.

Otro hecho objeto de discusión ha sido la distinta susceptibilidad de los pacientes a la hiponatremia o su corrección. Se ha especulado que las hiponatremias de curso prolongado implican un mayor riesgo de complicaciones que las agudas. En términos generales la explicación ha aludido a diferencias en el contenido de agua y soluto neuronal entre ambas condiciones, que haría más vulnerable de sufrir cambios de volumen y daño a las neuronas bajo hiponatremia crónica después de aportar soluciones salinas8. Desafortunadamente esta distinción es de escasa utilidad práctica, puesto que lo habitual es que se ignore el tiempo de evolución, salvo en algunos casos de intoxicación acuosa.

Existe además entre los enfermos con secuelas neurológicas una clara predilección por el sexo femenino7,24. Aquí aparecen involucrados los estrógenos que tienen efecto inhibitorio sobre la Na+-K+ATPasa, considerado uno de los principales mecanismos contra la hiponatremia, y una mayor reactividad vascular a la vasopresina observada en las mujeres, responsable de vasoespasmos24.

Por último es pertinente señalar que pese a que en un comienzo se consideró MCP como inexorablemente fatal, hoy es claro que muchos pacientes sobreviven y pueden tener un grado significativo de recuperación. Nuestra enferma completó 9 meses de seguimiento y experimentó una sorprendente mejoría de su tetraparesia, al punto de poder deambular con ayuda, aunque como se mencionó, presenta una notable dismetría, que también ha sido el déficit residual de otros enfermos que se han recuperado de una tetraparesia, según la literatura12. También en la actualidad ya no parece tan ilusoria la posibilidad de ofrecer algún tipo de terapia cuando los síntomas de MCP se han iniciado. Algunos investigadores han obtenido resulados alentadores con el uso de plasmaferesis, administración de esteroides u hormona liberadora de tirotrofina, aunque todavía se trata de pocos casos como para sacar conclusiones definitivas25.

De lo expuesto podemos concluir que está lejos de demostrarse una relación causal entre MCP y corrección de hiponatremia. Sólo es posible afirmar que en algunos casos MCP se relaciona con el tratamiento. Pese a las recomendaciones de algunos autores de no incrementar el sodio más allá de ciertos límites en un determinado periodo de tiempo, es evidente que no existe un método seguro que permita evitar esta complicación. Tal vez sea aconsejable ser prudentes en el manejo de una hiponatremia, pero no hay que olvidar que siempre se debe tratar los casos sintomáticos.

Correpondencia a: Balduin Lawson, Alfredo Errazuriz 1953, piso 4, Santiago Chile.

REFERENCIAS

1. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principios de neurología. Sexta edición en español 1999.        [ Links ]

2. Laureno R, Illowsky B. Myelinolysis after Correction of Hyponatremia. Ann Inter Med. 1997; 126:57-62.        [ Links ]

3. Harris CP, Townsend JJ, Baringer JR. Symptomatic Hyponatremia: can myelinolysis be prevented by treatment? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 626-32        [ Links ]

4. Tomlinson BE, Pierides AM, Bradley WG. Central Pontine Myelinolyisis: Two cases with associated electrloyte disturbances. QJ Med 1976; 45: 373-85.        [ Links ]

5. Sarnaik AP, Meert K, Hackbarth R, Fleischmann L. Management of hyponatremic seizures in children with hypertonic saline: A safe and effective strategy. Crit Care Med 1991; 19: 758-62.        [ Links ]

6. Worthtley LIG, Thomas PD. Treatment of hyponatremic seizures with intravenous 29,2% saline. BMJ 1986; 292:198.        [ Links ]

7. Arieff AI. Hyponatremia, convulsions, respiratory arrest, and permanent brain damage after elective surgery in healthy women. N Engl J Med 1986; 314:1529-35.        [ Links ]

8. Arieff AI. Treatment of symptomatic hyponatremia: Neither haste nor waste. Crit Care Med 1991; 19: 748-51.        [ Links ]

9. Fraser CL, Arieff AI. Fatal central diabetes mellitus and insipidus resulting from untreated hyponatermia: A new syndrome. Ann Inter Med 1990;112:113.        [ Links ]

10. Sterns RH, Riggs JE, Schochet SS. Osmotic demyelination syndrome following correction of hyponatremia. N Engl J Med 1986; 314: 1535-42.        [ Links ]

11. Cluitmans FH, Meinders A. Management of severe hyponatremia: rapid or slow correction? Am J Med 1990; 88: 161-66.        [ Links ]

12. Illowsky B, Laureno R. Pontine and Extrapontine Myelinolysis: A Neurologic Disorder following Rapid Correction of Hyponatremia. Medicine 1993; 72: 359-73.        [ Links ]

13. Ayus JC, Krothapalli RK, Arieff AI. Treatment of symptomatic hyponatremia and its relation to brain damage. N Engl J Med 1987; 317: 1190-5.        [ Links ]

14. Gerber O, Geller M, Stiller J, Yang W. Central pontine myelinolysis: Resolution shown by computed tomography. Arch Neurol. 1983;40:116-8.        [ Links ]

15. Price BH, Mesulam MM. Behavioral manifestations of central pontine myelinolysis. Arch Neurol 1987; 44: 671-3.        [ Links ]

16. Tanneau R, Garre M, Pennec YL, Jouquan J, Le Menn G. Brain damage and spontaneous correction of hyponatremia. Lancet 1988; 2:1031-32.        [ Links ]

17. Boon AP, Carey MP, Salmon MV. Central pontine myelinolysis not associated with rapid correction of hyponatremia (letter). Lancet 1988; 2:458.        [ Links ]

18. Verbalis JG, Martinez AJ. Neurological and neuropathological sequelae of correction of chronic hyponatremia. Kidney Int 1991; 39: 1974-82.        [ Links ]

19. Mc Kee AC, Winkelman MD, Banker BQ. Central pontine myelinolysis in severely burned patients: Relationship to serum hyperosmolality. Neurology 1988; 38:1211-17.        [ Links ]

20. Ayus JC, Krothapalli RK, Armstrong DL. Rapid correction of severe hyponatremiain the rat: histopathological changes in the brain. Am J Phisiol 1985; 248: F711-F719.        [ Links ]

21. Laureno R. Central Pontine Myelinolysis Following Rapid Correction of Hyponatremia. Ann Neurol 1983; 13: 232-42.        [ Links ]

22. Miller GM, Baker HL Jr, Okasaki H, Whisnant JP. Central Pontine Myelinolisis and its imitators: MR findings. Radiology 1988; 168: 795802.        [ Links ]

23. Tien R, Kucharczyk W, Wasik A, Kucharczyk J. Hyponatremic Encephalopathy: Is Central Pontine Myelinolysis a Component?. Am J Med 1992; 92: 513-22.        [ Links ]

24. Ayus JC, Arieff AI. Brain damage and postoperative hyponatremia: The role of gender. Neurology 1996; 46: 323-28.        [ Links ]

25. Brown WD. Osmotic demyelination disorders: central pontine and extrapontine myelinolysis. Current Opinion in Neurology. 2000 13: 691-97.        [ Links ]

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons