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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.5 Santiago maio 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000500002 

Cambios en los patrones de
prescripción de medicamentos en
el infarto agudo del miocardio.
Comparación de dos períodos

Changes in pharmacotherapy for
acute myocardial infarction.
Comparison of two periods

Juan Carlos Prieto D, Ramón Corbalán H, Carolina Nazza| N2,
Eduardo Chávez S, Fernando Lanas Z, Jorge Bartolucci J,
Francisco Cumsille G1 y Grupo de Estudio Multicéntrico del
Infarto (GEMI)*

Background: Pharmacotherapy of Chilean patients with acute myocardial infarction has been recorded in 37 hospitals since 1993. Aim: to compare pharmacotherapy for acute myocardial infarction in the period 1993 to 1995 with the period 1997-1998. Patients and methods: Drug prescription during hospital stay was recorded in 2957 patients admitted to Chilean hospitals with an acute myocardial infarction in the period 1993-1995 and compared with that of 1981 subjects admitted in the period 1997-1998. Results: When compared with the former period, in the lapse 1997-1998 there was an increase in the frequency of prescription of aspirin (93 and 96.1% respectively) ß blockers (37 and 55.2% respectively) and angiotensin converting enzyme inhibitors (32 and 53%). The prescription of thrombolytic therapy did not change (33 and 33.7% respectively). There was a reduction in the prescription of calcium antagonists and antiarrhythmic drugs. Conclusions: During the period 1997-1998, the prescription of drugs with a potential to reduce the mortality of acute myocardial infarction, increased. The diffusion of guidelines for the management of this disease may have influenced this change. (Rev Med Chile 2001; 129: 481-8)
(Key words: Adrenergic beta-antagonists; Aspirin; Myocardial infarction; Thrombolytic therapy)

Recibido el 17 de octubre, 2000. Aceptado en versión corregida el 14 de marzo, 2001.
1Doctor en Bioestadística
2Enfermera
*Centros participantes se enumeran al final de éste trabajo.

En las últimas décadas se han evaluado e identificado los fármacos capaces de reducir la mortalidad en pacientes con infarto agudo del miocardio (IAM). El primer grupo corresponde a los betabloqueadores, cuya eficacia es explicada por su capacidad para reducir el consumo de oxígeno del miocardio junto a su actividad antiarrítmica1. El uso de la aspirina confirmó que la agregación plaquetaria es un fenómeno central en el accidente de placa que lleva a la obstrucción de las coronarias2. Gracias a su actividad antiagregante, su administración reduce significativamente la mortalidad en el IAM. Los trombolíticos fueron la primera medida eficaz orientada a recanalizar la arteria ocluida por un trombo, con lo que se consigue la reperfusión del territorio afectado en aproximadamente el 50 a 60% de los casos2-4. Finalmente, el empleo de los inhibidores de la enzima de conversión logra reducir la severidad de la falla ventricular post infarto, como consecuencia del efecto que poseen estos fármacos en el remodelamiento o dilatación ventricular post IAM5-9.

El presente trabajo tiene como objetivo comparar los cambios en los patrones de prescripción de medicamentos en el IAM durante dos períodos (1993-1995 y 1997-1998) por medio del registro sistemático de los pacientes que ingresaban con el diagnóstico de IAM en hospitales de Santiago y regiones. Antes de iniciar el segundo período de registro, se planificaron y pusieron en práctica acciones orientadas a estimular el uso racional de los medicamentos empleados en el IAM. Nuestra hipótesis de trabajo se basa en que durante el segundo período de registro, estas acciones determinaron un aumento de la frecuencia de uso de los medicamentos que se han demostrado útiles en el tratamiento del IAM.

MATERIAL Y MÉTODO

Registro. El primer registro del IAM se inició en agosto de 1993. Se invitó a participar a través de la Sociedad Chilena de Cardiología a hospitales de Santiago y regiones que hubieran recibido al menos 20 pacientes con IAM durante el año precedente.

En cada hospital se formó un equipo de trabajo integrado por un investigador responsable, un coinvestigador y una enfermera, los que se comprometieron a actuar como encargados locales del desarrollo del estudio.

La población estudiada fueron 2957 pacientes, de 37 hospitales, que ingresaron con el diagnóstico de IAM entre septiembre 1993 y septiembre 1995.

Antes del inicio del segundo período de registro, un grupo de expertos convocado por la Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, confeccionó las "Pautas para el manejo Intrahospitalario del Infarto Agudo del Miocardio", las que fueron publicadas y difundidas a todos los centros participantes en el estudio10. Además, miembros del comité coordinador del Estudio GEMI participaron en una serie de cursos y conferencias dirigidas a los hospitales participantes tanto en Santiago como Regiones, que tuvieron por finalidad mejorar el patrón de prescripción de medicamentos en el infarto. Los grupos participantes recibieron información sobre el porcentaje de uso de estos medicamentos en su hospital.

Cumplida esta etapa, entre mayo de 1997 y diciembre de 1998 se inició el segundo registro. Participaron 34 hospitales de Santiago y regiones -seis de los cuales no habían participado en el primer registro- y se incluyeron 1981 pacientes.

Criterios de inclusión: Se incluyeron los pacientes que ingresaron con diagnóstico de IAM que cumplieran con al menos 2 de los siguientes criterios: a) dolor anginoso prolongado (duración >30 min), b) elevación del segmento ST en el ECG en dos derivaciones contiguas, c) aumento característico de las enzimas CK y CK-MB.

En cada período, cada paciente fue seguido en forma prospectiva durante su hospitalización. Para ello se registraron las siguientes variables en una ficha diseñada para tal propósito11.

a) Antecedentes demográficos: Hospital, fecha de ingreso, nombre del paciente, edad, sexo, RUT, domicilio, teléfono.

b) Factores de riesgo cardiovascular. Para hipertensión arterial, hiperlipidemia y diabetes se consideró tanto el dato aportado por el paciente como antecedentes de tratamiento con fármacos específicos para estas patologías. La obesidad se evaluó, por razones prácticas, mediante la apreciación clínica del médico. El tabaquismo se estimó positivo con un consumo de 10 o más cigarrillos al día. El antecedente familiar de cardiopatía coronaria se calificó positivo en la eventualidad de infarto antes de los 55 años en familiar directo (padre, hermano).

c) Antecedentes coronarios previos y de procedimientos de revascularización miocárdica (angioplastía o cirugía coronaria).

d) Características clínicas del IAM: localización (anterior, inferior) tipo (Q o no Q), alza enzimática, tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas e ingreso al hospital, y permanencia o no en Unidad Coronaria o de Tratamiento Intensivo. Se analizaron además la incidencia de insuficiencia cardíaca según criterios de Killip11 y la mortalidad intrahospitalaria.

e) Tratamiento farmacológico: Fármacos administrados durante los cinco primeros días de hospitalización y los prescritos al momento del egreso. Se analizó además el empleo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos como coronariografía, angioplastía y cirugía de revascularización miocárdica.

Análisis estadístico. Para el estudio de las variaciones en la frecuencia de uso de los distintos fármacos, según período de registro, se utilizó la prueba de chi cuadrado. Para el análisis de las variables continuas se utilizó la prueba t de Student. La variación en la prevalencia de prescripción de los fármacos también se expresó como % de variación absoluta y su intervalo de confianza (95%). El análisis de los datos se realizó mediante el programa estadístico SAS (Statistical Analysis System). Un valor de p<0,05 fue considerado significativo.

RESULTADOS

Las características de los pacientes incluidos en cada registro se muestran en la Tabla 1. En la Figura 1 se muestra la distribución de los pacientes según edad. El porcentaje de pacientes < 60 años aumentó de 38,3% en el período 93-95 a 43,4% en el segundo registro. A la inversa, la proporción de pacientes >70 años fue menor en el segundo período.



Figura 1. Distribución de pacientes (%) con infarto agudo del miocardio según edad y período de registro.

Las características del infarto que motivó el ingreso en cada período se muestran en la Tabla 2.


Los cambios en la frecuencia de uso de los medicamentos que han demostrado eficacia para reducir la mortalidad en el IAM, se muestran en la Figura 2. Destaca el significativo aumento de la administración de betabloqueadores e inhibidores de la enzima de conversión (IECA). La aspirina, que se utilizó en el 93% de los pacientes en el registro 93-95, aumentó de modo significativo su uso durante el segundo registro (96,1%) (p<0,01). En relación a trombolíticos, se mantuvo constante su uso durante los dos períodos (33% vs 33,7%). Sin embargo, cuando se analizan sólo los pacientes con infartos Q, en el período 93-95 recibieron trombolíticos el 38%, mientras que en el registro 97-98, esta proporción aumenta al 41,4% (p<0,02).


Figura 2. Frecuencia de uso intrahospitalario de fármacos en el IAM I. Comparación de dos períodos.

Otros fármacos empleados en el tratamiento del IAM se grafican en la Figura 3. Destaca la reducción significativa en el empleo de los antagonistas del calcio, especialmente de la nifedipina que fue empleada en sólo el 13% de los pacientes que recibieron este tipo de fármacos durante el segundo registro.


Figura 3. Frecuencia de uso intrahospitalario de fármacos en el IAM II. Comparación de dos registros.

La frecuencia de uso de los betabloqueadores e IECA según edad, se muestran en las Tablas 3 y 4. En todos los rangos de edad se apreció un aumento significativo del empleo de ambos fármacos. En el caso de los betabloqueadores se debe destacar el aumento que experimentó su prescripción en los >70 años. En relación a los IECA, el aumento fue más significativo en los <60 años.

En la Figura 4 se grafican los cambios en la frecuencia de uso de los fármacos indicados al momento del egreso hospitalario, donde se aprecia el aumento de empleo de IECA y betabloqueadores y la reducción de la prescripción de antagonistas del calcio.


Figura 4. Frecuencia de uso de fármacos al momento del egreso hospitalario. Comparación de dos períodos.

La mortalidad intrahospitalaria en el registro 93-95 fue de 13,4%, y en el período 97-98 fue de 10,8%.

DISCUSIÓN

Las características demográficas en relación a edad promedio y proporción de hombres y mujeres, fueron similares en ambos períodos de registro, aunque se aprecia un cambio en la distribución de la edad. Esto se refleja en el segundo registro por una disminución de la proporción de sujetos entre los 60 y 70 años y aumento de los pacientes entre 40 y 59 años. En relación a los factores de riesgo, durante el segundo período aumentó la proporción de pacientes que tenían como antecedente hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia. Esto podría explicarse en parte por un mayor grado de conocimiento de los pacientes de la presencia de este factor de riesgo, y no exclusivamente por un aumento real dado que este dato se obtenía por anamnesis. El tabaquismo fue significativamente más frecuente en el segundo registro, que podría ser explicado en parte por la mayor proporción de "jóvenes" en este período.

El principal hallazgo de este estudio radica en el aumento de la utilización de los fármacos útiles en el IAM, y la reducción de los que no han demostrado beneficio.

La proporción de pacientes que recibe aspirina en el IAM, es una de las más elevadas que se han comunicado en la literatura, proporción que se mantiene en ambos períodos12,13. La amplia utilización de este antiagregante plaquetario en nuestro país, refleja en cierta forma una cultura de la aplicación de terapias eficaces por parte de los cardiólogos o internistas tratantes, especialmente cuando no hay una limitación por el costo del medicamento.

En el caso de los trombolíticos, se observa un aumento de su utilización en el período 97-98 cuando se analizan sólo los infartos Q. Estos resultados se pueden comparar con un estudio poblacional efectuado en 11 países de Europa, que reveló que los trombolíticos se emplearon en el 36% de los pacientes con diagnóstico de IAM, con un rango según el país de 13 a 52%14. El aumento del empleo de trombolíticos cobra mayor significación si consideramos que durante el segundo registro apareció la angioplastía primaria como una alternativa de reperfusión, la que se efectuó en el 9,5% de los pacientes.

En el primer registro se comprobó que a mayor edad del paciente con IAM, menor probabilidad de recibir trombolíticos15. Esto ocurre a pesar que los pacientes sobre 70 años tienen mortalidad intrahospitalaria >20%, con un importante beneficio potencial en reducción de mortalidad con el empleo de la trombolisis. En el segundo registro no se observó un aumento del empleo de la estreptoquinasa en este grupo de edad, probablemente por temor -no bien sustentado- a las complicaciones de la trombolisis.

El aumento del empleo de los beta bloqueadores fue muy significativo. Este hallazgo tiene importancia dado el beneficio en reducción de mortalidad que producen los beta bloqueadores al disminuir el consumo de oxígeno del miocardio y la incidencia de arritmias. La proporción de pacientes que recibe estos fármacos puede variar según el grado de insuficiencia cardíaca al ingreso, la que puede constituir una contraindicación a su empleo. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en el porcentaje de pacientes que ingresaron con Killip lll y IV en cada período de registro (11,6 en registro 93-95 vs 10,4% en registro 97-98). El propranolol se mantiene como el fármaco indicado con mayor frecuencia en los primeros días posterior al infarto, seguido del atenolol. Esto es concordante con el texto de las Pautas del Manejo Intrahospitalario del IAM, en las que se menciona el propranolol como el fármaco beta bloqueador tipo, especialmente por la posibilidad de su administración intravenosa. Desde el punto de vista farmacocinético, su corta vida media permitiría una finalización rápida del efecto en caso de reacciones adversas.

Se ha comunicado en la literatura que a mayor edad de los pacientes con IAM, se indican con menor frecuencia los beta bloqueadores. Esto fue corroborado en el registro GEMI 93-9516. Sin embargo, en el segundo período de registro, los pacientes >70 años fue el grupo que tuvo el mayor aumento proporcional del empleo de beta bloqueadores (de 20% en registro 93-95 a 42% en registro 97-98). En el análisis efectuado por Krumholz y cols sobre el empleo de beta bloqueadores en pacientes >65 años con IAM, ha quedado en evidencia la subutilización de estos fármacos en hospitales de EEUU, ya que fue empleado sólo en el 49% de los pacientes que no tenían contraindicaciones para su administración17.

Los inhibidores de la enzima de conversión demostraron su utilidad en el IAM en ensayos clínicos efectuados en la primera mitad de la década de los noventa. Ha sido el grupo terapéutico que aumentó de manera más significativa su frecuencia de uso (32% vs 53%). El remodelamiento o dilatación progresiva del ventrículo izquierdo post IAM, ocurre en alrededor del 30% de los pacientes y existen evidencias del rol central que tiene la angiotensina, y probablemente la aldosterona, en este proceso. Los beneficios del empleo de los IECA en el post IAM -a través de la prevención del remodelamiento-, son evidentes en términos de reducción de mortalidad a mediano y largo plazo y no necesariamente son pesquisables en la evolución intrahospitalaria.

La reducción en mortalidad que se logra con el empleo de los IECA en todo paciente con IAM que no tenga contraindicaciones para su uso, es de 6,5% en términos relativos18. Pero el grupo de pacientes que obtiene el mayor beneficio con estos fármacos son los que presentan disfunción ventricular. En estos casos la reducción de mortalidad alcanza al 20% aproximadamente después de al menos 15 meses de tratamiento5,6,19. En este sentido, es relevante que en el momento del alta al 63% de los pacientes se le indicó un IECA, vs el 42% que lo recibió en el período 93-95.

En relación al empleo de IECA según edad, el aumento en el segundo registro fue más importante en sujetos <60 años que en los de más edad. Este hallazgo contrasta con el aumento más significativo del uso de beta bloqueadores en ancianos y la explicación podría estar en el temor a la mayor labilidad renal y/o hemodinámica de estos pacientes.

La adhesión a guías de tratamiento redactadas por expertos de Sociedades Científicas, han tenido en la práctica un impacto variable20. En Chile se publicaron en 1997 las recomendaciones para el tratamiento del IAM, elaboradas por un comité de expertos de la Sociedad Chilena de Cardiología10. El texto fue difundido a nivel nacional y especialmente discutido con los médicos que participaban en la red de hospitales GEMI. Posterior a esta campaña de difusión, se inició el segundo período de registro. Los cambios favorables observados en el patrón de tratamiento farmacológico del IAM en esta red de hospitales, puede explicarse en parte por la difusión de estas recomendaciones. Esta idea se refuerza cuando se analiza la reducción del uso de los antagonistas del calcio, especialmente tipo dihidropiridinas como la nifedipina. En las pautas del manejo del IAM se estableció que los antagonistas del calcio no han demostrado beneficio en el pronóstico de estos pacientes. Además, de aquellos pacientes que recibieron antagonistas del calcio, el 36% recibió nifedipina en el primer registro, mientras que sólo el 13,3% en el segundo registro. En la literatura puede encontrarse además información sobre el eventual riesgo del empleo de nifedipina en pacientes con cardiopatía coronaria21.

En cuanto a los nitratos, su utilidad es indiscutida como antianginoso, a pesar que aún no hay evidencias de su utilidad en la reducción de eventos coronarios7,8. En el momento del alta se apreció una reducción significativa de la prescripción de nitratos orales en el segundo registro, dato que concuerda con el bajo porcentaje de pacientes que seguramente son dados de alta sin angina residual. Una proporción de los pacientes que se les indicó nitratos al alta hospitalaria, pueden haberlo recibido para el manejo de insuficiencia cardíaca.

En conclusión, la formación de una red nacional para el registro del IAM (GEMI), ha sido una instancia de discusión y difusión de las medidas recomendadas internacionalmente para el tratamiento farmacológico del IAM. La aplicación de las recomendaciones para el manejo del IAM editadas por la Sociedad Chilena de Cardiología y distribuidas en todos los hospitales participantes, han sido, en nuestra opinión, decisivas para el uso más racional de los fármacos empleados en el tratamiento del IAM.

Correspondencia a: Dr Juan Carlos Prieto D. Centro Cardiovascular Hospital Clínico Universidad de Chile y Programa de Farmacología Molecular y Clínica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Independencia 1027 Casilla 70.000 Santiago 7 Chile.

Comité Coordinador GEMI:
Bartolucci J, Corbalán R, Chávez E, Lamich R, Lanas F, Prieto JC

Enfermera Coordinadora: Carolina Nazal
(Enfermera Universitaria)

Análisis Estadístico: Francisco Cumsille
(Doctor en Bioestadística)

Listado de investigadores por centro.

Hospital Juan Noé, Arica: Iván Criollo, Mario Gatica
Hosp. Regional Iquique: Virginia Araya, lgnacio Auger
Hosp. Regional Antofagasta: Juan Cotorás
Clínica Antofagasta: Guillermo lllanes, EU Marcela Carmona
Hosp. Regional de Copiapó: Mario Contreras, Walter Evans
Hosp. Regional de la Serena: Claudio Bugueño
Hosp. Regional de Coquimbo: Carlos Saldías, Hans González
Hosp. Naval de Valparaíso: Fernando Cárdenas,
Marcelo Opazo
Hosp. Gustavo Fricke: Jorge Bartolucci, Carlos Raffo
Clínica Reñaca: Rienzi Díaz, Mónica Carvajal
Hosp. Quilpué: Minerva Jara
Hosp. San Felipe: José Pérez
Clínica Miraflores: Pedro Chadid, Jessica Berríos
Hosp. Regional de Rancagua: Leopoldo Manríquez, Héctor Díaz
Hosp. Regional de Talca: Enrique Mercadal, Patricio Vildósola
Hosp. H. Martin de Chillán: Gonzalo Marín, Gustavo Yanine, EU América Yañez
Hospital Angol: Brenda Flores, Patricia Rosales
Hosp. Victoria: Margarita Figueroa
Hosp. Naval de Talcahuano: Alejandro Dapelo
Hosp. Regional de Temuco: Femando Lanas, Benjamin Stockins
Hosp. Valdivia: Herminia Riquelme, Eduardo Garcés
Hospital Base Osorno: Sergio Potthoff, Guido Mutizabal, EU Cecilia Rivas
Hosp. Puerto Varas: Cristián García
Hosp. Regional de Pto. Montt: Luis F. del Campo, Jaime Venegas, Claudio Kenner
Hospital Coyhaique: Mauricio Tapia, Osvaldo Abarca, EU Hortensia Poblete
Hosp. Regional de Pta. Arenas: Guillermo Araneda, Bogdam Liberon

Santiago.

Hosp. San Juan de Dios: Eleodoro Espinoza, Carmen Andrade
Hosp. del Salvador: Alvaro Puelma, Francisco Manzur, EU Elena Carreño
Hosp. Dipreca: Milton Alcaino, EU M. Teresa Arrau
Hosp. Clínico U. de Chile: Jorge Yovanovich, Felipe Ashwel, Juan Carlos Prieto
Asistencia Pública: Eduardo Chávez, Mario Ratkam, Marcela Argandoña
Hosp. Barros Luco Trudeau: Ligia Gallardo, Rubén Lamich.
Hosp. P. U. Católica: Pablo Castro, Mónica Acevedo, EU Juanita Rosales, Mariana Baeza
Hosp. Fach: Rodrigo Hernández, EU: Elizabeth Cortés

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