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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.5 Santiago maio 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000500006 

Sexo ambiguo: prevalencia al
nacimiento en la maternidad
del Hospital Clínico de la
Universidad de Chile

Ambiguous sex: prevalence at birth
in a University Obstetric Wards in
Santiago, Chile

María Eugenia Hubner G, Julio Nazer H, Lucía Cifuentes O.

Background: Ambiguous sex has a great phenotypic variability and is a serious medical and social problem. Aim: To study the prevalence of ambiguous sex among newborns. Material and methods: As part of the ECLAMC (Cooperative Latin American Study of Congenital Malformations) all newborns with malformations are registered and the next normal newborn is considered as a control. Results: 50.253 births occurred (between 1982 and 1999) in the University of Chile Maternity Hospital. The rate of congenital malformations was 6.78% and the prevalence of ambiguous sex was 4.7 per 10.000 births. Affected children had a lower birth weight, lower gestational age and a lower maternal age than controls. The most frequent associated malformations were of the urinary (64%) and cardiovascular systems (60.7%). Thirty two percent of affected children had specific syndromes. Conclusions: The prevalence of ambiguous sex in this study was 4.7 per 10.000 births, which is higher than that reported in the ECLAMC (1.9 per 10000). (Rev Méd Chile 2001; 129: 509-14).
(Key-words: Abnormalities; Sex characteristics; Sex differentiation)

Recibido el 14 de agosto, 2000. Aceptado en versión corregida el 6 de marzo, 2001.
Unidad de Neonatología. Hospital Clínico Universidad de Chile. Instituto de Ciencias
Biomédicas. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

La diferenciación sexual es un proceso complejo en el que intervienen varios genes. La clave del dimorfismo sexual es el cromosoma Y, que contiene entre sus genes el factor determinante de los testículos. La presencia o ausencia de este factor tiene efecto directo sobre la diferenciación gonadal y también actúa como llave desencadenante de una cascada de numerosos genes que determinarán el destino final de los órganos sexuales. En presencia de este factor se producirá el desarrollo del sexo masculino, en tanto que su falta dará origen al sexo femenino, si bien el sexo del embrión es determinado genéticamente en el momento de la fecundación, las gónadas sólo adquieren carácter morfológico masculino o femenino en la séptima semana del desarrollo.

El sistema de conductos indiferenciados y los genitales externos se desarrollan por influencia de las hormonas, la testosterona y la dehidrotestosterona en el sexo masculino y los estrógenos en el sexo femenino. Los defectos de producción o la falta de sensibilidad a las hormonas testiculares favorece el predominio de los caracteres sexuales femeninos por influencia de los estrógenos placentarios y maternos. Los genitales ambiguos se pueden presentar con una gran heterogeneidad fenotípica y en mucho casos con malformaciones asociadas.

En los últimos años se han producido notables avances en el diagnóstico precoz de esta patología, con tratamientos que deben comenzar en algunos casos en la vida intrauterina. Se han desarrollado también técnicas bioquímicas y moleculares que ayudan al diagnóstico y que permiten en forma rápida determinar el sexo en estos pacientes.

Los objetivos de este estudio son conocer la prevalencia al nacimiento de la ambigüedad sexual en la Maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, compararla con las otras maternidades del país y con las obtenidas por el ECLAMC en Latinoamérica; analizar algunas variables con el fin de identificar factores de riesgo; determinar aquellas malformaciones con las cuales se asocia en forma preferente y revisar los avances en el diagnóstico y manejo precoz de esta patología.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes y controles. El material corresponde a los datos registrados en la base de datos del Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC). Según el manual Operacional del ECLAMC, se registra a todos los nacimientos consecutivos, vivos o mortinatos, de 500 gr o más que ocurren en las maternidades. Se toma como control al recién nacido del mismo sexo sin malformaciones que nace a continuación. En el caso de este trabajo y por tener los niños malformados sexo ambiguo, se tomó como controles a un recién nacido del sexo masculino y otro de sexo femenino que nacieron a continuación. La muestra disponible la constituyen 59.253 nacimientos ocurridos en el período 1982-1999 en la maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Este es un estudio descriptivo, transversal de base hospitalaria que analiza la frecuencia de sexo ambiguo según su distribución geográfica, temporal y de factores de riesgo y compara las respectivas distribuciones con las observadas en el del resto ECLAMC. Para los fines de este estudio, se incluye a todos los recién nacidos de sexo ambiguo, aislado, asociado a otras malformaciones o formando parte de algún síndrome específico.

Variables. La frecuencia de sexo ambiguo fue analizada en las siguientes variables: nacido vivo, nacido muerto, muerto al alta hospitalaria, peso de nacimiento, edad gestacional, edad de la madre, otros malformados en la familia, abortos previos, metrorragia durante el embarazo y enfermedades maternas agudas y crónicas.

Análisis estadístico. La comparación de las tasas con el resto del ECLAMC se hizo a través de c2, la de las variables cuantitativas se hizo mediante prueba de t de Student.

RESULTADOS

En el período estudiado hubo en la maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, 59.253 nacimientos consecutivos, 58.847 fueron nacidos vivos (NV), 406 mortinatos, representando una mortinatalidad de 0,69%.

En esta muestra se encontraron 4.020 recién nacidos que presentaban una o más malformaciones congénitas (6,8 %). Del total de NV hubo 3956 malformados (6,7%) y de los 406 mortinatos, 64 (15,9%) eran malformados

Al revisar la muestra de 4.020 recién nacidos con anomalías congénitas, se encontró 28 con sexo ambiguo, lo que corresponde a una prevalencia de 4,7 por 10.000 nacimientos. Nacieron vivos 22 (78,5 %), 6 mortinatos (21,4 %), hubo 10 casos aislados (35,7%) y 18 se presentaron con malformaciones asociadas (64,3%).

La Tabla 1 muestra estos datos y la comparación con lo comunicado por el ECLAMC en el mismo período, se observa que son significativamente mayores las tasas en el Hospital Clínico tanto entre las de nacidos vivos como de mortinatos (p<0,05).


La Tabla 2 muestra la comparación entre los casos y sus controles en las variables peso de nacimiento, edad gestacional, edad materna y número de gestaciones. Se aprecia que hay diferencias significativas en todas ellas con excepción de número de gestas (p<0,005)


Al analizar otras variables como abortos previos, metrorragia del primer trimestre, otros malformados en la familia (p<0,8089), patologías maternas, agudas y crónicas, medicamentos recibidos durante el embarazo, sólo se encontró diferencias en metrorragia del primer trimestre (p<0,0117) (Tabla 3).


No encontramos consanguinidad entre los padres de los casos estudiados ni en los controles.

Al estudiar la distribución de los niños con sexo ambiguo según su catalogación en adecuados, grandes y pequeños para la edad gestacional, se encontró una tendencia a ser pequeños para la edad gestacional pero no alcanzó a ser significativa (p<0,089)

En la Tabla 4 se presenta las asociaciones con otros defectos congénitos, según sistemas. Se observa que la asociación más frecuentes fue con aparato urinario (64%), le siguen el aparato digestivo (60,7%) y el esquelético (46,4%).


De los 28 recién nacidos con sexo ambiguo, hubo 4 casos de síndrome de Potter, 1 Prune Belly, 1 con triploidía, 1 acardioacéfalo, 1 Sirenomelia y 1 trisomía 13

DISCUSIÓN

La tasa de prevalencia al nacimiento de los genitales ambiguos en los recién nacidos en la Maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile en los últimos 18 años es de 4,7 por 10.000 nacimientos. Esta tasa es superior a la encontrada en otras maternidades del país. En el mismo período, el Hospital Grant Benavente de Concepción tiene 1,9 por 10.000 nacidos vivos, el Hospital Gustavo Fricke en Viña y el Hospital Naval de Valparaíso registra una prevalencia de 0,9 por 10.000 nacimientos y el Hospital Regional de Valdivia informa una tasa de 2,6 por 10.0002. El ECLAMC entre 1982 a 1998 registra una prevalencia de 1,9 por 10.000 NV, tasas que también son inferiores a lo encontrado en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile2. La explicación probable de estas diferencias es que, el Hospital Clínico es un centro de alta complejidad, al cual se derivan embarazos de alto riesgo, entre ellos aquellos con diagnóstico prenatal de malformaciones congénitas, para completar estudio y su resolución posterior. En efecto de los 28 niños analizados hubo 32% de recién nacidos con anomalías genéticas severas.

Los niños con genitales ambiguos, tenían un peso de nacimiento significativamente menor, menor edad gestacional y mayor promedio de edad materna que los recién nacidos controles (p<0,05), lo que corrobora lo encontrado en otros trabajos publicados por los autores3-4. Con respecto a la edad materna, Nazer5 publica las tasas de prevalencia de recién nacidos con malformaciones congénitas según grupo de edad materna y observa que las mujeres > 35 años tienen tasas significativamente más altas que las mujeres más jóvenes.

Los recién nacidos con sexo indiferenciado pueden ser adecuados a su edad gestacional y no presentar ninguna otra característica dismórfica, lo que correspondió a 35,7 % de la serie estudiada, pero también es posible que tengan malformaciones que comprometen otros sistemas además del genital. Es así como encontramos que 64% de los niños con genitales ambiguos tenían además malformaciones del aparato urinario, lo que se puede explicar porque desde el punto de vista embriológico y anatómico el aparato urinario y genital guardan íntima relación, los dos provienen de un pliegue mesodérmico común y los conductos excretores de los dos sistemas desembocan en un período inicial en una cavidad común, la cloaca1. McGillivray6 en su estudio de recién nacidos con anormalidades genitales también encontró que las malformaciones asociadas más frecuentes eran renales, le seguían las gastrointestinales, cardiovasculares y del tubo neural.

En muchos estudios de recién nacidos con anomalías congénitas se destaca la importancia de los antecedentes como la presencia de hermanos afectados, abortos previos, mortinatos, metrorragia3,4,7, dentro de estos factores de riesgo en la serie estudiada solamente el antecedente de metrorragia fue significativo.

El diagnóstico de los fetos y/o recién nacidos con genitales ambiguos requieren además de un adecuado examen clínico, un estudio genético, hormonal y una investigación molecular para realizar un tratamiento y/o asignar el sexo adecuado. Estos pacientes, tienen en la actualidad una mayor posibilidad de obtener un diagnóstico, de recibir una terapia de sustitución y someterse a una reconstrucción con cirugía funcional, que hace 15 años.

Actualmente se sabe que numerosas son las causas de los genitales ambiguos entre ellas la hiperplasia suprarrenal congénita es la más frecuente, le sigue las disgenesias gonadales, incluyendo el hermafrotidismo verdadero. El síndrome de insensibilidad parcial a andrógenos (PAIS), cuyo fenotipo es extremadamente variable y la deficiencia de 17-ß hidroxiesteroide dehidrogenasa (defecto en la síntesis de testosterona) le siguen en prevalencia, agregándose en la lista un grupo de raras condiciones de diferentes deficiencias enzimáticas8. Existen marcadores sonográficos para el diagnóstico prenatal de anomalías genitales, Bronstein9 reporta su experiencia realizando ecografía precoz y tardía durante la gestación y diagnóstica; hipospadias, epispadias, genitales ambiguos y feminización testicular, concluyendo que el diagnóstico prenatal de tales anomalías es posible.

La hiperplasia suprarrenal consiste en un desorden de la síntesis del colesterol de tipo autosómico recesivo en la que la mayoría de los casos resulta en la deficiencia de 21-ß hidroxilasa. Otra causa es la deficiencia de la 11-ß hidroxilasa, en ambas formas la excesiva secreción de andrógenos provoca una virilización genital del feto femenino. En la actualidad el diagnóstico prenatal de esta patología ha adquirido especial relevancia, especialmente cuando se conoce el antecedente de hermanos afectados. Ya desde 1986, los fetos femeninos afectados con déficit de 21-ß hidroxilasa han sido satisfactoriamente tratados prenatalmente con dexametasona, describiéndose también en los últimos años éxito en el tratamiento prenatal del déficit de 11-ß hidroxilasa. El diagnóstico se puede hacer por amniocentesis o bien a través del estudio de las vellosidades coriónicas10,11.

En el diagnóstico postnatal de hiperplasia suprarrenal congénita ya sea en neonatos con genitales ambiguos, recién nacido perdedor de sal o ambos, se ha demostrado la utilidad de la ultrasonografía. Al-Alwan12 describe para la ultrasonografía adrenal una sensibilidad de 92% y una especificidad del 100%. La presencia de suprarrenales aumentada de tamaño (cuerpo > de 4 mm), adrenales lobuladas con un punteado o granulado ecogénico está invariablemente asociada con hiperplasia suprarrenal. La determinación del sexo puede ser realizada en el período prenatal o post natal a través de la reacción de polimerasa en cadena, técnica que es rápida, sensible y de menor costo que un cariotipo13. No es adecuado realizar cromatina sexual especialmente en el período de recién nacido porque no permite reconocer situaciones como mosaicos y no pesquisa anormalidades de otros cromosomas, por lo que se debe efectuar cariotipo rápido o reacción de polimerasa13-6.

La asignación del sexo en recién nacidos con genitales ambiguos siempre ha planteado problemas a los clínicos, pero según la experiencia americana y europea se ha basado en las siguientes premisas: a) la asignación del sexo debe ser lo más precoz posible b) se asignará independiente del cariotipo, el sexo al que más fácilmente puedan adaptarse los genitales externos, teniendo en cuenta que es mucho más fácil y seguro obtener buenos resultados en la reconstrucción de los genitales femeninos14.

Correspondencia a: María Eugenia Hübner, Unidad de Neonatología. Hospital Clínico Universidad de Chile.

REFERENCIAS

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