SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.129 número5Sexo ambiguo: prevalencia al nacimiento en la maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de ChileHepatitis aguda por virus A, E y no A-E en adultos chilenos a fines de los años 90 índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.5 Santiago mayo 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000500007 

Heterogeneidad de la presentación
clínica del síndrome de microdeleción
del cromosoma 22, región q11

Clinical heterogeneity of the
chromosome 22q11 microdeletion
syndrome

Sebastián Muñoz C1, Francisco Garay G, Ingrid Flores C2,
Felipe Heusser R, Eduardo Talesnik G, Mariana Aracena A,
Cecilia Mellado S, Cecilia Méndez R, Pilar Arnaiz G,
Gabriela Repetto L.

Background: DiGeorge anomaly, velocardiofacial syndrome and conotruncal anomaly face syndrome are part of a group of congenital malformations of the chromosome 22q11 microdeletion syndrome, since they share certain phenotypic features as well as a common genetic abnormality. The malformations include mild facial dysmorphic features, conotruncal heart defects, thymic and parathyroid hypoplasia or aplasia and cleft palate. Aim: To describe the initial clinical presentation of children with clinical and molecular diagnosis of 22q11 microdeletion. Patients and methods: Ten children (seven male) with the phenotypic features of 22q11 microdeletion syndrome are reported. Microdeletion was detected in peripheral Iymphocytes by fluorescent in situ hybridisation (FISH) with the TUPLE-1 DNA probe. Results: Two children had abnormal karyotypes, one of them had a visible deletion and another child had an unbalanced translocation inherited from his mother who had a balanced translocation between chromosomes 14 and 22. Two of the 10 patients had an anterior laryngeal web, a malformation infrequently described in this syndrome. Five patients had the diagnosis of DiGeorge anomaly, had a more serious clinical presentation and a higher early mortality. Conclusions: The high frequency of the 22q11 microdeletion syndrome, estimated at 1:5.000 newborns, and its variable presentations requires a high level of awareness for its early diagnosis and appropriate management of associated complications. (Rev Méd Chile 2001; 129: 515-21)
(Key-words: Ahnormalities; Chromosome abnormalities; Chromosome deletion; DiGeorge syndrome)

Recibido el 27 de diciembre, 2000. Aceptado en versión corregida el 20 de marzo, 2001.
Trabajo financiado por la Dirección de Investigación y Postgrado Pontificia Universidad
Católica de Chile (DIPUC) Proyecto 98/13E.
Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile
y Servicio de Pediatría, Hospital Sótero del Río. Santiago de Chile.
1Interno. 2Bioquímico

El avance en las técnicas de biología molecular en los últimos años ha permitido un mayor conocimiento de las causas de algunas malformaciones congénitas. Entre éstas destacan la anomalía de DiGeorge (ADG), el síndrome velocardiofacial (SVCF) y el síndrome facies-anomalía conotruncal (SFAC) que tienen una etiología común, la presencia de una microdeleción en la región cromosómica 22q11, habitualmente no visible por las técnicas de citogenética convencional.

La ADG fue descrita en 1965 y se caracteriza por una facie típica, aplasia o hipoplasia del timo con alteraciones variables en la cantidad y/o función de los linfocitos T, hipocalcemia debida a hipoparatiroidismo y defectos cardíacos del conotronco, como la interrupción del arco aórtico tipo B, el tronco arterioso, la tetralogía de Fallot y los defectos septales ventriculares, entre otros1,2. La facie incluye micrognatia con apariencia de "boca de pez", hipertelorismo, malformaciones de las orejas y fisura palatina3. El SVCF o síndrome de Shprintzen, descrito en 1978, se caracteriza por incluir fisura palatina, anomalías cardíacas conotruncales, fenotipo facial característico y problemas de aprendizaje. La mayoría de los pacientes presenta nariz prominente con la raíz nasal cuadrada y una base alar angosta, relativa hipoplasia del área malar, retrognatia, fisuras palpebrales estrechas y anomalías auriculares menores4. Típicamente presentan voz hipernasal debido a incompetencia velofaríngea o fisura palatina oculta. El SFAC o síndrome de Takao, descrito en Japón, presenta anomalías cardíacas conotruncales asociadas a una facie característica, con hipertelorismo, fisuras palpebrales angostas, boca pequeña, anomalías auriculares y fisura palatina5,6.

Originalmente se postuló una etiología multifactorial de la ADG, ya que se había asociado, en forma aislada, a anormalidades cromosómicas, exposición a teratógenos como ácido retinoico y diabetes materna. En 1981 de la Chapelle y cols7 publicaron la primera asociación de ADG con una deleción del cromosoma 22, lo que fue posteriormente corroborado por diversos autores8-10. Por técnicas de bandeo de alta resolución se pueden detectar deleciones intersticiales en la región 22q11 hasta en 25% de los pacientes con ADG11. Sin embargo, con el uso de técnicas como la hibridación in situ con fluorescencia (FISH), la eficiencia de detección aumenta a 90% de los casos12. Hoy es universalmente aceptado que este método debería ser incluido en el análisis citogenético de rutina de los pacientes con ADG. Existe un pequeño grupo de pacientes en quienes no se ha detectado una microdeleción dentro de la "región crítica", sugiriendo heterogeneidad genética y la existencia de otros loci que determinan el mismo fenotipo9,13,14.

Deleciones de la misma ubicación y del mismo tamaño molecular en el cromosoma 22 se han detectado en pacientes con SVCF y SFAC, confirmando que estos 3 síndromes representan el rango de variabilidad fenotípica de una misma alteración genética12. Las causas de la heterogeneidad son desconocidas, se ha demostrado que no existe relación entre el tamaño de la deleción y la presentación clínica15.

El presente estudio pretende ilustrar la variabilidad fenotípica asociada a este síndrome. Se presentan los hallazgos clínicos y citogenético-moleculares de pacientes identificados sobre la base de su fenotipo como portadores del síndrome de microdeleción del cromosoma 22q11. Además, en un caso con translocación cromosómica heredada se intenta aclarar el mecanismo de deleción involucrado.

MATERIAL Y MÉTODO

Se estudiaron 10 pacientes con características fenotípicas del síndrome de microdeleción 22q11, diagnosticados entre marzo de 1998 y diciembre del 2000 en los Servicios de Pediatría del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile y del Hospital Sótero del Río. Cada paciente fue examinado por una genetista. Se realizó un ecocardiograma y/o cateterismo cardíaco, recuento de linfocitos y subpoblaciones linfocitarias en aquellos con linfopenia, calcemia y niveles plasmáticos de hormona paratiroídea en los niños con hipocalcemia. Además, se realizó un cariotipo y FISH para la región 22q11.2. En algunos casos se estudió también a los padres. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la P Universidad Católica de Chile.

Se preparó un cultivo de linfocitos de sangre periférica de cada paciente16, en los que se realizó la hibridación in situ según el método de Knoll y Lichter17. Para la detección de la microdeleción, se utilizó la sonda TUPLE- 1 (Vysisâ) marcada con el fluorocromo Spectrum Red, que está en la "región crítica". Se utilizó como control de hibridación una sonda para la región 22q13 (ARSA), marcada con el fluorocromo Spectrum Green. Los cromosomas se contratiñeron con 2,4 diaminofenilindol (DAPI) y las preparaciones se analizaron bajo un microscopio de fluorescencia equipado con un filtro triple. Se contaron al menos 10 metafases por paciente y se fotografiaron núcleos representativos. En la muestra del paciente 3 y de sus padres se realizó además hibridación simultánea con sondas para cromosomas completos, específicas para los cromosomas 14 y 22 (WCPâ Vysis), marcadas con fluorocromos distintos.

RESULTADOS

Los pacientes fueron 3 mujeres y 7 hombres, cuya edad promedio al diagnóstico fue de 21,7 meses con un rango desde el cuarto día de vida hasta los 7 años.

Los hallazgos clínicos y de laboratorio de los pacientes se resumen en la Tabla 1. Cinco niños tenían fenotipo compatible con una ADG, por presentar cardiopatías congénitas conotruncales, aplasia o hipoplasia del timo observada durante la cirugía cardíaca y/o linfopenia con disminución de subpoblaciones linfocitarias T hipocalcemia con hipoparatiroidismo y rasgos faciales característicos. En todos ellos el diagnóstico se realizó en los primeros días de vida. De este grupo, el paciente 3 tenía además microcefalia y artrogriposis multiplex, que no son rasgos de este síndrome. Cinco niños tenían el diagnóstico de SVCF, manifestado en 4 de ellos por talla baja, facie característica, problemas de aprendizaje y voz hipernasal por incompetencia velofaríngea, y una paciente tenía una membrana laríngea anterior congénita y rasgos dismórficos faciales leves, sin evidencia de otras malformaciones. En estos cinco niños, la edad promedio de diagnóstico fue de 42,6 meses. En nueve pacientes se realizó un cariotipo, y dos de ellos fueron anormales. En el paciente 6 se observó la deleción 22q11 y el paciente 3 presentó una alteración estructural no balanceada con deleción de la mayoría del brazo largo del cromosoma 22 y presencia de material adicional de otro cromosoma, no identificado. Se realizó un cariotipo a los padres, encontrándose en la madre una translocación recíproca, aparentemente balanceada, entre los cromosomas 14 y 22, con un cariotipo 46, XX, t(14;22) (q24;q12) (Figura 1.B).


La microdeleción del gen TUPLE-1 se comprobó en los diez pacientes mediante FISH. El paciente con la translocación no balanceada mostró además ausencia de hibridación con la sonda control en 22q13, confirmando la pérdida de una cantidad de material genético mayor que la región comúnmente ausente en los pacientes con síndrome de microdeleción 22q11.2. La ausencia de la señal TUPLE-1 indicó, además, que la translocación involucraba una región más proximal en 22q que la señalada en el cariotipo.

El análisis realizado con las sondas WCP confirmó en la madre del paciente 3 la presencia una translocación recíproca entre los cromosomas 22 y 14, aparentemente balanceada (Figura 1). Este análisis no pudo ser realizado en el paciente afectado debido a un número insuficiente de metafases en las preparaciones.


Figura 1. Ideograma de los cromosomas 14 (columna izquierda) y 22 (columna derecha) en el paciente 3 y sus padres, con resolución de 400 bandas. p= brazo corto, q= brazo largo.
A: cromosomas paternos normales, note la posición aproximada de los genes TUPLE1 y ARSA utilizadas en FISH. B: cromosomas maternos, con una translocación balanceada entre los cromosomas 14 y 22. La línea horizontal muestra el lugar aproximado de la fractura. C: cromosomas del paciente 3, mostrando la translocación no balanceada, con trisomía parcial del cromosoma 14 y monosomía parcial del 22.-

 

DISCUSIÓN

Estos 10 pacientes presentaron distintas características clínicas que alertaron a la presencia de la microdeleción 22q11. Los cuadros clínicos incluyeron desde malformaciones congénitas múltiples y graves con una presentación neonatal, hasta pacientes con manifestaciones más leves que se diagnosticaron en la etapa escolar e ilustran la variabilidad fenotípica de esta condición. Los diagnósticos presentados en la tabla son clínicos, y existe un límite poco preciso entre cada uno de ellos, lo que apoya la preferencia de utilizar un término común que los agrupe. La presentación neonatal, predominantemente como ADG, tuvo una alta mortalidad en nuestra serie. El hecho de que sea la presentación clínica más grave dentro del espectro clínico y que fuera la primera descrita, explica que se siga utilizando esta denominación para estos casos. Los distintos diagnósticos, ADG, SFAC o SVCF son probablemente un reflejo de sesgos en la identificación de los pacientes en las descripciones iniciales, con predominio de problemas inmunológicos, cardíacos o de lenguaje, según el origen de la serie clínica. Sin embargo, se ha planteado que los síndromes secundarios a la microdeleción 22q11 son una unidad compleja, que comparten características clínicas y moleculares, y que representan distintos grados de expresividad, más que representar entidades clínicamente distinguibles. Se ha acuñado un acrónimo unitario que agrupa a estos fenotipos malformativos: CATCH 22, derivado de "Cardiac defects, Abnormal facies, Thymic hypoplasia, Cleft palate, Hypocalcemia" y una deleción en el cromosoma 2212,19. Sin embargo, CATCH 22 es una expresión peyorativa que se refiere a una situación negativa que no tiene solución20,21. Dado las consideraciones respecto al consejo genético, es preferible no utilizar este acrónimo, y se ha propuesto la denominación de síndrome de microdeleción del cromosoma 22q11.222.

La presencia de sólo una de las características del fenotipo de la microdeleción 22q11.2 debería ser indicación de descartar objetivamente alguna de las otras características del fenotipo. La presencia de cardiopatías "aisladas" de conotronco tienen una probabilidad aparentemente importante de presentar la microdeleción 22q, y no deberían ser consideradas como aisladas sin un estudio previo detallado. Hay trabajos que demuestran una frecuencia de deleción entre 10 y 50% de los niños con cardiopatías de conotronco, independiente de si hay o no manifestaciones extracardíacas23-26.

El otro grupo de malformaciones comunes son las otorrinolaringológicas, fundamentalmente la fisura palatina y la incompetencia velofaríngea; esta última, por razones obvias, es difícil de identificar en la infancia4. La membrana laríngea, manifestada como estridor congénito, es un hallazgo poco común en este complejo malformativo, sin embargo fue observada en dos pacientes en esta pequeña serie clínica. Su presencia debe hacer sospechar con alta certeza la microdeleción 22q11.2, dado su aparente especificidad27. A la inversa, si se comprueba la alteración genética, se debe buscar sistemáticamente todas las posibles anomalías asociadas, incluyendo una evaluación anatómica cardiovascular, inmunológica, calcemia y PTH, otorrinolaringológica y neurológica con el objetivo de prevenir complicaciones, en particular las de presentación tardía como los trastornos del lenguaje.

Con respecto a la confirmación diagnóstica, los resultados en este pequeño grupo de pacientes reflejan la complementariedad entre el cariotipo y el análisis mediante FISH. Sólo una microdeleción fue visible mediante cariotipo. Sin embargo, aunque el estudio de FISH tenga mayor sensibilidad, no debe reemplazar al cariotipo, ya que este último puede identificar determinar un mayor riesgo de recurrencia. En casos de translocaciones complejas, en que no es posible identificar claramente los cromosomas involucrados utilizando las técnicas citogenéticas de bandeo, es posible aplicar técnicas de FISH con sondas que pintan cromosomas ("whole cromosome paint probes"). Es así como nuestro análisis permitió deducir que el paciente 3 recibió un producto no balanceado de la translocación aparentemente balanceada t(14;22) de su madre, probablemente a consecuencia de una segregación meiótica tipo adyacente 128, con pérdida de la mayoría del 22 y con trisomía parcial del 14 (Figura 1.C). Esto seguramente es la causa del resto de sus malformaciones. Es posible que los cromosomas maternos puedan segregarse dando productos aún más desbalanceados, que pudieran haber sido determinantes de sus abortos recurrentes.

El síndrome de microdeleción 22q11 es una patología frecuente, se estima que su prevalencia es de 1:500029, llegando a ser una de las causas más comunes de malformaciones congénitas. La variedad de las manifestaciones clínicas predominantes tiene como consecuencia que los pacientes sean vistos por distintos especialistas, lo que hace necesario que cada uno de ellos reconozca esta condición para permitir un adecuado diagnóstico y manejo multidisciplinario.

Correspondencia a: Dra Gabriela Repetto L Teléfono: (56-2) 686 37 53. Fax: (56-2) 638 43 07 E-mail: grepetto@med.puc.cl

Agradecimientos

Los autores agradecen a los Laboratorios de Citogenética del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, el Hospital José Joaquín Aguirre y el Hospital Luis Calvo Mackenna, donde se realizaron los cariotipos de los pacientes.

REFERENCIAS

1. DiGeorge AM. Congenital absence of the thymus and its inmunological consequences: concurrence with congenital hypoparathyrodism. Birth Defects 1968; 4: 116-.        [ Links ]

2. Driscoll DA. Genetic basis of DiGeorge and velocardiofacial syndromes. Curr Opin Pediatr 1994; 6: 702-6.        [ Links ]

3. Stevens CA, Carey JC, Shigeoka AO. Di George anomaly and velocardiofacial syndrome. Pediatrics 1990; 85: 526-30.        [ Links ]

4. Shprintzen RJ, Goldberg RB, Lewin ML, Sidoti EJ, Berkman MD, Argamaso RV, et al. A new syndrome involving cleft palate, cardiac anomalies, typical facies, and learning disabilities: velo-cardio-facial syndrome. Cleft Palate J 1978; 15: 56-62.        [ Links ]

5. Kinouchi A, Mori K, Ando M, Takao A. Facial appearance of patients with conotruncal anomalies. Pediatr Jpn 1976; 17:84.        [ Links ]

6. Matsuoka R, Kimura M, Scambler PJ, Morrow BE, Imamura S, Minoshima S, et al. Molecular and clinical study of 183 patients with conotruncal anomaly face syndrome. Hum Genet 1998; 103: 70-80.        [ Links ]

7. De La Chapelle A, Herva R, Koivisto M, Aula P. A deletion in chromosome 22 can cause DiGeorge syndrome. Hum Genet 1981; 57:253-6.        [ Links ]

8. Kelley Ri, Zackai EH, Emanuel BS, Kistenmacher M, Greenberg F, Punnett HH. The association of the DiGeorge anomalad with partial monosomy of chromosome 22. J Pediatr. 1982; 101: 197-200.        [ Links ]

9. Greenberg F, Elder FF, Haffner P, Northrup H, Ledbetter DH. Cytogenetic findings in a prospective series of patients with DiGeorge anomaly. Am J Hum Genet 1988; 43: 605-11.        [ Links ]

10. Greenberg F. DiGeorge syndrome: an historical review of clinical and cytogenetic features. J Med Genet 1993; 30:803-6.        [ Links ]

11. Wilson DI, Cross IE, Goodship JA, Brown J, Scambler PJ, Bain HH, et al. A prospective cytogenetic study of 36 cases of DiGeorge syndrome. Am J Hum Genet 1992; 51: 957-63.        [ Links ]

12. Burn J, Wilson DI, Scambler P, Goodship J. DiGeorge syndrome: part of CATCH 22. J Med Genet 1993; 30:852-6.        [ Links ]

13. Tsai C, Van Dyke DL, Feldman GL. Child with velocardiofacial syndrome and del (4) (q34.2): Another critical region associated with a velocardiofacial syndrome-like phenotype. Am J Med Genet 1999; 8: 336-33.        [ Links ]

14. Berend SA, Spikes AS, Kashork CD, Wu JM, Daw SC, Scambler PJ, et al. Dual-probe fluorescence in situ hybridization assay for detecting deletions associated with VCFS/DiGeorge syndrome I and DiGeorge syndrome II loci. Am J Med Genet 2000; 91:313-7.        [ Links ]

15. Desmaze C, Prieur M, Amblard F, Aikem M, Ledeist F, Demczuk S et al. Physical mapping by FISH of the DiGeorge critical region (DGCR): involvement of the region in familial cases. Am J Hum Genet 1993; 53: 1239-49.        [ Links ]

16. Verma RS, Babu A. Human chromosomes: Principles and techniques. Nueva York: Mc Graw-Hill, 1995; 9-14.        [ Links ]

17. Knoll JHM, Lichter P. In situ hybridization to metaphase chromosomes and interphase nuclei. En: Dracopoli N. Laines JL, Korf BR, Moir DT, Morton CC, Seidman CE, Seidman JG, Smith DR (eds). Current Protocols in Human Genetics. Nueva York, John Wiley and sons, Inc., 1994; 4.3.1-4.3.28.        [ Links ]

18. Erkeller-Yuksel FM, Deneys W, Yuksel B, Hannet I, Hulstaert F, Hamilton C et al. Age-related changes in human blood Iymphocyte subpopulations. J Pediatr 1992; 120: 216-222        [ Links ]

19. Glover T. CATCHing a break on 22. Nat Genet 1995; 10:257-258.        [ Links ]

20. Heller J. Catch 22, Jonathan Cape, Londres 1962.        [ Links ]

21. Burn J. Closing time for CATCH 22. J Med Genet 1999; 36: 737-8        [ Links ]

22. Wulfsberg EA, Leanna-Cox J, Neri G. What's in a name? Chromosome 22q abnormalities and the DiGeorge, velocardiofacial, and cono-truncal anomalies face syndrome. Am J Med Genet 1996; 65: 317-319.        [ Links ]

23. Goldmuntz E, Driscoll D, Budarf ML, Zackai EH, Mcdonald-Mcginn DM, Biegel JA et al. Microdeletions of chromosomal region 22q11 in patients with congenital conotruncal cardiac defects. J Med Genet 1993; 30: 807-12.        [ Links ]

24. Payne RM, Johnson MC, Grant JW, Strauss AW. Toward a molecular understanding of congenital heart disease. Circulation 1995; 91: 494-504.        [ Links ]

25. Mehraein Y, Wippermann CF, Michel-Behnke I, Nhan NGO TK, Hillig U, Giersberg M et al. Microdeletion 22q11 in complex cardiovascular malformations. Hum Genet 1997; 99: 433-42.        [ Links ]

26. Goldmuntz E, Clark BJ, Mitchell LE, Jawad AF, Cuneo BF, Reed L, et al. Frequency of 22q11 deletions in patients with conotruncal defects. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 492-8.        [ Links ]

27. Stoler JM, Ladoulis M, Holmes LB. Anterior laryngeal webs and 22q11 deletions. Am J Med Genet 1998; 79: 152.        [ Links ]

28. Gardner RJM, Sutherland GR. Chromosome abnormalities and genetic counseling. Nueva York: Oxford University Press, 1996; 59-91.        [ Links ]

29. Goodship J, Cross I, Liling J, Wren C. A population study of chromosome 22q11 deletions in infancy. Arch Dis Child 1998; 79: 348-51.        [ Links ]

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons