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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.5 Santiago mayo 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000500008 

Hepatitis aguda por virus A, E y
no A-E en adultos chilenos a fines
de los años 90

Acute hepatitis caused by virus A, E
and non A-E in Chilean adults

Humberto Ibarra V, Stella Riedemann G1, Freddy Siegel G,
Claudio Toledo A, Germán Reinhardt V1

Background: Sanitary and socioeconomic changes and the identification of new causative virus, have changed the epidemiology of hepatitis in Chile. Aim: To study the natural history of acute hepatitis caused by virus A, E and non A-E in Chilean adults. Patients and methods: A special study protocol was followed for patients with a clinical picture of acute hepatitis. Anti HAV IgM, anti HBc IgM, anti HEV IgG and IgM and Anti HCV antibodies were determined by ELISA. Results: Fifty nine patients (30 male), aged 15 to 58 years old were studied. Eighty nine percent had jaundice and 50 to 70% had malaise and abdominal pain. Virus A was positive in 80%, virus E in 7%. In 14% of patients, all viral markers were negative. The evolution was typical in 78%, biphasic in 14% and cholestatic in 5%. One patient had a prolonged and one a fulminant course. Mean ALT was 1148 U/l and mean total bilirubin was 5.5 mg/dl. Seventy three percent of cases occurred during early winter and spring and 27% during summer and early autumm. Conclusions: The main etiology of acute viral hepatitis in Chile is virus A and most cases occur during the rainy season. Clinical features of hepatitis non A-E are similar to enteral transmission forms. (Rev Méd Chile 2001; 129: 523-30)
(Key-words: Epidemiology; Hepatitis A virus, human; Hepatitis antibodies; Hepatitis B; Hepatitis C; Hepatitis D; Hepatitis E)

Recibido el 27 de marzo, 2000. Aceptado en versión corregida el 18 de marzo, 2001.
Trabajo financiado por proyecto FONDECYT # 1940898
Instituto Medicina y Microbiologia. Universidad Austral de Chile.
1Médico veterinario

En los últimos años, se han logrado importantes avances en el diagnóstico etiológico de la hepatitis viral, con la identificación de nuevos agentes tales como los virus C, E, G y TTV1-5. Por otro lado, se dispone de vacunas para los virus A y B, las que dadas sus características de seguridad y eficacia, están siendo aplicadas en muchas regiones del mundo. Sin embargo, la hepatitis sigue siendo un problema de salud de alta relevancia, puesto que afecta a individuos en etapa productiva escolar y laboral. Además, han ocurrido importantes cambios socioeconómicos y culturales, que han ido modificando el perfil epidemiológico de los distintos agentes virales de la hepatitis. Hace más de una década, comunicamos el estudio de la etiología de las hepatitis virales en el Sur de nuestro país6.

No hay suficiente información de la historia natural de la hepatitis aguda, por lo que el objetivo del presente trabajo fue evaluar las principales características, clínicas, evolutivas y de laboratorio de individuos con hepatitis aguda por virus A, E y no A-E, en los últimos años en la región Sur de Chile.

MATERIAL Y MÉTODO

Ingresaron al estudio 59 individuos adultos, entre 15 y 58 años, 30 mujeres y 29 hombres, de las áreas de Valdivia, Osorno y Puerto Montt. Todos consultaron por cuadro clínico compatible con hepatitis aguda de acuerdo a los criterios clásicos7 y fueron incluidos en un protocolo de seguimiento, donde se consignaron datos: biodemográficos, principales síntomas y signos clínicos, y eventuales factores de riesgo (Tabla 1). Se tomó muestra de sangre para determinar ALT y bilirrubina y marcadores virales. En algunos pacientes se hicieron controles clínicos y de laboratorio adicionales según la evolución del cuadro. El protocolo clínico y de laboratorio se aplicó desde enero 1996 a septiembre 1998, entre 5 a 15 días de iniciada la enfermedad, continuándose el seguimiento de algunos pacientes hasta 5 meses. Cuando las ALT fueron < 100 UI/L, o la bilirrubina total (BT) < 2 mg/dL, el diagnóstico de hepatitis se basó en la positividad a alguno de los marcadores virales del estudio. El estudio de marcadores virales se realizó por enzima inmunoensayo (ELISA Abbott Laboratories) para la detección de anti-HAV IgM, anti-HBc IgM, anti-HEV (IgG e IgM), anti-HCV (3ª generación). En aquellos individuos negativos a los marcadores anteriores, se realizó anti-EBV y anti-CMV. Se aplicó el criterio de hepatitis no A-E cuando todos los marcadores virales anteriores fueron negativos. El estudio fue aprobado por el Comité de Etica de la Facultad de Medicina de la Universidad Austral de Chile, con el consentimiento informado de los pacientes.


RESULTADOS

Los años 1996, 1997 y 1998 ingresaron al estudio 22, 21 y 16 casos respectivamente. De los 59 pacientes, 30 correspondieron a mujeres y 29 a hombres. La edad promedio fue 27,1 años, con un rango de 15 a 58 años (Figura 1). Los antecedentes clínicos se presentan en Tabla 1. El estudio de marcadores virales fue positivo para Anti-HAV IgM en 47 (79,6%); Anti-HEV IgG en 4 (6,8%), con un anti-HEV IgM (Tabla 3). Todos los marcadores virales fueron negativos en 8 (13,6%) Los principales síntomas y signos se describen en la Figura 2. En el momento de la primera consulta, para los 59 individuos, el promedio de ALT fue 1148 UI/L (rango de 34-4620 UI/L). La BT promedio fue 5,5 mg/dL (0,3-19,1 mg/dL). Los meses de presentación de la hepatitis se observan en la Figura 3. En los 3 años de observación, desde diciembre a abril hubo 16 casos (27,1%) y de mayo a noviembre 43 casos (72,9%). Presentaron una evolución clínica clásica 46 pacientes (78%), bifásica 8 (13,6%), colestásica 3 (5%), prolongada 1 (1,7%) y fulminante 1 (1,7%). Las formas bifásica, colestásica, prolongada y fulminante sólo se presentaron en pacientes con hepatitis A, sin mortalidad asociada. Un paciente, presentó simultáneamente una forma colestásica y bifásica, correspondiendo también a virus A. En las Tablas 2, 3 y 4 se describen respectivamente, algunas características de los 47 casos de hepatitis A, 4 de hepatitis E y 8 de hepatitis no A-E. En éstos últimos (no A-E). La edad promedio fue de 30,7 años. Síntomas como la anorexia, astenia, adinamia y dolor abdominal se presentaron en 6 casos (75%), ictericia en 5 (62,5%), náuseas en 4 (50%), hepatomegalia y vómitos en 3 (37,5%), diarrea en 2 (25%) y fiebre y prurito en 1 caso (12,5%). La BT promedio fue de 5,5 mg/dL y la ALT promedio fue de 321 UI/L.


Figura 1. Distribución de 59 casos en adultos con hepatitis aguda según rangos etáreos




Figura 2. Síntomas y signos en 59 adultos con hepatitis aguda según porcentaje.


Figura 3. Distribución de 59 pacientes con hepatitis aguda según meses del año.


DISCUSIÓN

En una investigación anterior, entre 1985 y 1988 habíamos evaluado las manifestaciones clínicas y de laboratorio en un grupo de 87 adultos con hepatitis aguda por virus A8. El presente trabajo corresponde a un estudio, en que se describe la historia natural de la hepatitis, diez años después, entre 1996 y 1998, en un grupo de 59 adultos residentes en la misma región Sur de Chile.

Al evaluar los antecedentes, sólo entre 5% y 8,5% de los pacientes informaron eventuales factores de riesgo relacionados con la enfermedad, tales como contacto reciente con hepatitis, consumo de moluscos o antecedentes laborales (Tabla 1), lo que implica que las formas poco sintomáticas de la hepatitis son posiblemente responsables de mantener la infección ambiental. Esto debiera alertarnos por un lado, para optimizar aún mas los sistemas sanitarios y por otro, promover en edades tempranas la inmunización específica disponible para virus A.

Respecto de la estacionalidad observamos que la enfermedad se presentó principalmente al inicio del otoño y se prolongó durante los meses de invierno (72,9% desde mayo a noviembre) (Figura 3). Dadas las características climáticas de ésta región, corresponden a los meses más lluviosos del año, con inundaciones, en donde ocurre con mayor facilidad arrastre y eventual contaminación de napas de agua subterráneas, que pudiera explicar en parte este fenómeno de hepatitis de transmisión enteral.

Destacamos en relación a los hallazgos clínicos, que la ictericia fue el signo más frecuente. Entre 50% a 70% de los pacientes refirió náuseas, dolor abdominal, astenia, anorexia y adinamia (Figura 2). La mayoría de nuestros pacientes evolucionó en forma clínica clásica (78%). Observamos que 13,6% presentó evolución de tipo bifásica, que se prolongó en uno de ellos 5 meses y correspondió a hepatitis por virus A, descartándose infección simultánea con virus E. La forma colestásica se detectó en 5%, también correspondió a virus A y dada la intensidad del prurito estos pacientes requirieron medicamentos. En menor proporción se presentó la forma prolongada y fulminante (1,7% respectivamente), ésta última con recuperación total. Las evoluciones descritas implican para estos pacientes, reposo prolongado y pérdida de sus labores habituales en forma altamente significativa. Las formas clínicas no clásicas de hepatitis aguda detectadas en este estudio (22%), permiten concluir que actualmente 1 de cada 5 adultos hace enfermedad más sintomática.

Para hepatitis A, la relación hombre/mujer fue 1,1:1 (Tabla 2). En cuanto al laboratorio los niveles promedio de BT al momento de consultar: 5,9 mg/dL, son algo inferiores a lo comunicado anteriormente, pero los promedios de ALT: 1350 UI/L, son superiores al estudio previo8.

Durante los años de la investigación, observamos que la enfermedad globalmente se presentó con edad promedio de 27,1 años (para hepatitis A promedio 24,7 años), lo cual indica un desplazamiento de la incidencia de hepatitis viral aguda a edades mayores que las detectadas anteriormente (Figura 1)6,8. Esto es concordante con la disminución de la inmunidad para hepatitis por virus A (anti-HAV total), comunicada recientemente en 510 adultos chilenos9. Todo lo descrito anteriormente haría actualmente a nuestra población, más susceptible de desarrollar la hepatitis aguda más tardíamente y mucho mas sintomáticamente.

En esta investigación el virus A sigue siendo el principal agente causal de hepatitis aguda (79,6%). Sin embargo, la detección del virus E (6,8%), revela un escenario epidemiológico no descrito previamente en esta región. En nuestra casuística, no es sorprendente encontrar casos de Virus E, ya que su transmisión es enteral como el virus A. Sumando ambas etiologías en este grupo de individuos se alcanza 86,4%.

En un estudio retrospectivo en población urbana en India de 19 casos confirmados los virus A y E alcanzaron en conjunto 68% y los virus B, C y D 32%10. Algo similar ocurre en otras regiones del mundo11-13.

El virus E se caracteriza por provocar epidemias14, inclusive en forma simultánea con hepatitis A15. Además, en países con antecedentes epidémicos para hepatitis E, la incidencia de casos esporádicos de hepatitis ha sido descrita en 27%16. Sin embargo, en Chile, a pesar de haber detectado prevalencias de anti-HEV de 4% en población sana en Santiago17 y desde 7,2% hasta 18,8% en el Sur del país18,19, no tenemos antecedentes de epidemias por virus hepatitis E. El primer caso de hepatitis aguda de forma esporádica por virus E, fue descrito en nuestro país en 1994, en una trabajadora de salud de Valdivia20.

Tanto la casuística como las descripciones del cuadro clínico en hepatitis aguda por virus E son escasas21-24. Nuestros 4 casos (6,8%), se presentaron como hepatitis aguda esporádicas, en edades mayores, lo cual está en concordancia con lo descrito para 11 pacientes en Singapore con edad media 41 años25. Los individuos de nuestro estudio evolucionaron satisfactoriamente como formas clásicas (Tabla 3). Ninguno dio antecedentes de contacto previo con hepatitis y en sólo uno, se reconoció consumo de moluscos bivalvos, 2 meses previos al inicio de la enfermedad, en un viaje a la XI Región de Chile. El mismo paciente, resultó también positivo para anti-HEV IgM. En este sentido, cabría la posibilidad que los otros 3 pacientes anti-HEV IgG positivos, IgM negativos, no hubieran correspondido a casos agudos de hepatitis E, sino a otro(s) agente(s) viral(es) en individuos "sanos" con serología previa positiva a virus E. Esta alternativa nos parece poco probable ya que un gran porcentaje de nuestra población adulta no tiene inmunidad para el virus E. Estudios de población "sana" efectuados en Valdivia revelaron positividad para anti-HEV de sólo 7,3% en edades entre 40 a 50 años. En Osorno 0% sobre 50 años. En Puerto Montt 11,6% entre 20 a 30 años19. Sin embargo, se requiere efectuar más estudios de seguimiento serológico de hepatitis aguda por virus E ya que la inmunidad podría no ser de por vida26. Por esto, creemos que para efectos de diagnóstico etiológico, un paciente con cuadro clínico y laboratorio compatible que no corresponda a virus A, B o C, con una prueba anti-HEV IgG positivo, debería ser considerado como hepatitis aguda E.

La hepatitis aguda no A-E es un desafío etiológico. Aún cuando el número detectado es pequeño (Tabla 4), en este estudio se diagnosticó en 13,6%. La edad promedio de esta hepatitis en nuestros pacientes fue superior a la hepatitis A. Los niveles promedio de BT fueron similares, pero las ALT fueron inferiores, lo que concuerda con lo descrito en Taiwan. Estas hepatitis se presentaron a lo largo de todo el año, pero hubo mas casos en los meses de junio y diciembre, con una estacionalidad similar a la hepatitis A y E. Los pacientes con hepatitis no A-E, evolucionaron en forma clásica, similar a las de transmisión enteral y por consiguiente indistinguibles de las otras etiologías disponibles de detectar serológicamente (Virus A, B, C, E). Esto difiere de lo encontrado en 20 pacie27ntes en EEUU, que hicieron una enfermedad aún más severa cuando la compararon con hepatitis aguda por virus C28.

No se sabe con certeza el verdadero impacto que en hepatitis aguda no A-E, puedan tener los nuevos virus G o TTV. El virus G pudiera no tener gran significado como se le habría atribuido inicialmente29,30. El rol del TTV está en discusión31,32. Recientes estudios en Japón indicarían que no se asocia a hepatitis aguda esporádica de causa conocida o desconocida ni tampoco afecta el curso clínico en dichos individuos33,34. Su vía de transmisión principal es parenteral35, antecedente que no recogimos en nuestros pacientes, estando en investigación otras vías alternativas de contagio36.

Una alternativa etiológica en nuestros enfermos clasificados como no A-E, pudiera ser la existencia de variantes del virus E en Chile, que no es posible pesquisar con los métodos disponibles en la actualidad. Así se ha comunicado en EEUU, Europa y Asia37-40. Estos antecedentes abren un espacio de investigación, que podría contestar algunas de estas interrogantes en nuestro país.

El avance en la identificación de nuevos agentes de hepatitis es un desafío permanente, ya que permitiría ofrecer a individuos con hepatitis aguda sin agente conocido, mejores alternativas tanto de pronóstico como de prevención. Quedan muchas letras del alfabeto a las cuales atribuir responsabilidad de esta enfermedad41. Recientemente se ha comunicado en Italia la identificación de otro nuevo virus provisoriamente denominado SEN-V, cuya transmisión sería parenteral (Identification of a new transmissible viral agent associated with viral hepatitis of unknown etiology. Dia Sorin Inc., 1999).

Pensamos que el mejor y constante conocimiento de la historia natural de hepatitis aguda en otras regiones de Chile, puede aportar importantes antecedentes para una enfermedad cuyo perfil epidemiológico está cambiando, acorde tanto a nuestros cambios socioculturales como económicos, y por lo tanto poder adoptar medidas eficaces de control y erradicación de esta enfermedad.

Correspondencia a: Humberto Ibarra V. Instituto Medicina. fono-fax 63-214772. E-mail hibarra@uach.cl. Casilla 567. Valdivia. Chile.

Agradecimientos

Nuestros agradecimientos a los profesionales y personal de apoyo de los hospitales de Valdivia, Osorno y Puerto Montt, especialmente de los laboratorios y bancos de sangre que colaboraron con la recolección, almacenaje y envío de datos y muestras que hicieron posible esta investigación.

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