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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.5 Santiago mayo 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000500013 

Tratamiento de la enfermedad
bipolar durante el embarazo y
puerperio. Caso clínico

Treatment with lithium of a pregnant
patient with a bipolar disorder.

Pedro Retamal C, Vanessa Cantillano A

We report a 37 years old woman with a severe bipolar disorder, that became pregnant during treatment with lithium. The patient and her family were informed about the 0.05-0.1% risk of cardiac malformations of the newborn, but decided to maintain her pregnancy and not to discontinue the use of lithium, fearing a relapse of her psychiatric ailment. She continued under medical surveillance and had a normal delivery, but no breast feeding was allowed (Rev Med Chile 2001; 129: 556-60)
(Key-words: Bipolar disorder; Lithium; Pregnancy complications)

Recibido el 20 de diciembre, 2000. Aceptado en versión corregida el 18 de enero, 2001.
Unidad de Enfermedades del Animo, Servicio de Psiquiatría, Campus Oriente, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile, Hospital Salvador, Santiago Chile.

La enfermedad bipolar presenta una prevalencia del 1% de la población adulta, sin embargo utilizando un concepto amplio, puede elevarse al 5%1,2. Su inicio en la adolescencia y adultez joven expone a un buen número de mujeres en edad fértil a padecerla, generando dificultades clínicas y éticas con respecto a los efectos tóxicos de los fármacos en el feto durante el embarazo así como en el período de lactancia3-5 y por otra parte debemos considerar el gran impacto que provoca una recaída al suspender la terapia de mantención6,7.

A continuación describiremos el caso de una paciente mujer que se atiende en la Unidad de Enfermedades del Animo del Servicio de Psiquiatría del Hospital Salvador y que en enero del año 2000 nos comunica que estaba embarazada.

CASO CLÍNICO

Se trata de una paciente de 37 años, soltera, Técnico en Nutrición. La conocemos desde comienzos del año 1995; fue derivada a nuestra Unidad con el diagnóstico de enfermedad bipolar, después de haber requerido hospitalización por una fase maníaca. Sus primeros síntomas se iniciaron en septiembre de 1993 en relación con la ocurrencia de un aborto espontáneo mientras residía en Alemania: anorexia, disminución de peso, hipersomnio, desinterés, desánimo, que sufrió durante 5 meses; habría presentado una recuperación espontánea de este cuadro. En enero de 1994 presenta otro episodio de baja de ánimo, siendo tratada con dosis no precisadas de maprotilina y clorpromazina, recuperándose al cabo de varios meses.

Regresa a Chile a fines de ese año; habría presentado pensamientos de contenido persecutorio, alucinaciones auditivas y visuales, irritabilidad, agresividad física y verbal en contra de sus familiares; otros síntomas son verborrea e insomnio importante. Requirió ser internada en el Instituto Psiquiátrico de Santiago durante un mes, sin embargo la persistencia de los síntomas después del alta llevó a una pronta rehospitalización en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Salvador en enero de 1995 y que duró 3 semanas. Fue dada de alta en buenas condiciones con tratamiento de carbonato de litio (900 mg/día). Al ingreso a la Unidad se practicaron exámenes de rutina, incluidos EEG y ECG que resultaron normales8,9.

Desde entonces la paciente ha presentado varios episodios de irritabilidad, ideación paranoide y alucinaciones auditivas de pocos días de duración, que responden prontamente a tioridazina 100 a 200 mg diarios, requiriendo controles más estrictos que incluyen evaluación clínica, medición de niveles de litio y de hormonas tiroideas. En ocasiones la litemia se ha encontrado bajo 0,4 mEq/L, ha faltado a algunos controles y nos ha relatado consumo ocasional de marihuana. En 1998 recibe apoyo psicoterapéutico una vez por semana durante 6 meses, donde se revisaron los conflictos de separación de su pareja en Alemania, así como las repercusiones del aborto.

La paciente ha trabajado en forma esporádica de promotora de productos en supermercados y asiste en forma irregular a un grupo de baile de flamenco. Mantiene relaciones interpersonales complicadas con sus familiares, tiene pocas amistades y relaciones sentimentales breves y escasas desde que volvió a Chile. En algunos controles la paciente aparece muy demandante, con reclamos que resultan inadecuados y muy rabiosos.

En los antecedentes mórbidos personales y familiares destaca que probablemente fue abusada sexualmente por un familiar cercano entre los 6 y 12 años de edad.

Consumiría marihuana en forma ocasional. Actualmente no consume drogas ni alcohol.

No presentó problemas de aprendizaje escolar y no relata presencia de síntomas psiquiátricos en la adolescencia. Cursó hasta 4º de enseñanza media y realizó estudios superiores de Técnico en Nutrición. No ha sufrido patología somática relevante.

Su madre padeció episodios depresivos, también el abuelo materno. La abuela paterna consumía alcohol.

Manejo de la enfermedad durante el embarazo y lactancia. La paciente se embaraza a fines de 1999 en una relación sentimental de corta duración, manifestando su intención de que este hijo pudiera reemplazar al que perdió (aborto espontáneo año 1993). Si bien no existía pérdida del juicio de realidad y tampoco estaba en una fase afectiva sintomática, este estilo de relaciones interpersonales representa la importante patología del tipo limítrofe que presenta su personalidad.

Sus padres inicialmente la presionan para que se practique un aborto y a continuación insinúan que la enfermedad psiquiátrica sería una buena justificación. Se les plantea que la decisión de la paciente está avalada por la ausencia de síntomas y que puede decidir sobre sus actos.

En otra reunión la paciente y el padre que la acompaña, preguntan por el efecto teratogénico del litio. Se les informa sobre los riesgos en el primer trimestre y respecto de los efectos tóxicos sobre el recién nacido durante la lactancia. La paciente manifiesta que no está dispuesta a suspender los fármacos, puesto que reconoce la elevada probabilidad de recaídas y teme la emergencia de la psicosis. Así se decide que continúe con litio, controles mensuales, idealmente en compañía del padre. Como una manera de darle mayor formalidad a la decisión tomada, se le solicita a la paciente y al padre en calidad de testigo, que estampen sus firmas en la ficha clínica, reconociendo haber recibido información sobre los aspectos anotados más arriba.

En el control del mes de abril tiene una litemia de 0,3, reclama de manera irritada e inadecuada respecto del empleo de litio y sus temores sobre las malformaciones cardíacas en el feto, sin embargo, acepta subir la dosis de 900 a 1200 mg de carbonato de litio. Se le explica que ya no existe riesgo pues se encuentra en el segundo trimestre de gestación y se solicita que su padre concurra con ella al siguiente control. En mayo tiene litemia de 0,5 y al elevar la dosis a 1350 mg se consigue en junio un nivel plasmático de 0,7. En ese mes se practicó una ecografía que no demuestra anormalidades fetales. Además se revisa con el obstetra la especial vulnerabilidad durante el postparto y la necesidad de continuar en tratamiento. Se instruye a la paciente respecto de bajar la dosis antes del parto y se decide no proporcionar lactancia materna. Tiene un parto vaginal sin complicaciones el día 30 de agosto. El recién nacido se presenta normal en el post parto y continúa sano en los meses siguientes.

En octubre asiste a control, relata alucinaciones auditivas que enjuicia parcialmente; además refiere insomnio e irritabilidad que ceden después de algunos días, sin necesidad de modificar las dosis. Recibe 75 mg de tioridazina y 1050 mg de litio, con litemia 0,7. Tiene pendiente resultados de niveles de hormonas tiroideas.

DISCUSIÓN

Probablemente en años anteriores existía la tendencia a suspender el carbonato de litio durante el primer trimestre del embarazo, dada la posibilidad de malformaciones cardíacas en el feto. En la actualidad se estima que este evento podría aparecer en un caso cada 1000 a 2000 mujeres tratadas (0,05% a 0,1%), riesgo que continúa siendo bajo respecto de la aparición espontánea de la malformación cardíaca (anomalía de Ebstein) que corresponde a 1 cada 20000 embarazos10,11.

Con nuestra paciente teníamos que sopesar esta posibilidad frente a la elevada probabilidad de recaída al suspender la terapéutica, muy temida por ella, quien reconocía la mejoría significativa que había presentado con el uso del fármaco en forma regular, con ausencia de depresiones severas y cuadros psicóticos arrastrados. En nuestro Hospital la paciente había recibido información pormenorizada respecto de la importancia de la compliance7-9.

Se sabe que la recaída durante el embarazo puede tener severas complicaciones10:

1) Riesgo para la paciente y el feto secundario a la impulsividad que se produce durante los episodios. 2) La falta de cuidados prenatales en una enfermedad psiquiátrica no tratada. 3) La recaída puede predecir un pobre resultado con la reinstalación del tratamiento y un curso clínico más crónico. 4) El impacto de la manía y depresión no tratadas en el desarrollo del feto es aún desconocida.

Se sabe que la interrupción abrupta del tratamiento con litio y tal vez de otros estabilizadores del ánimo se asocia con un riesgo alto de recaída, que excede la historia natural de la enfermedad maníaco depresiva no tratada6,10, incluyendo la elevación de la posibilidad de ocurrencia de suicido5,6,10. Existen algunos estudios estiman que puede producirse una mejoría sintomática durante el embarazo12, en tanto que muchos estudios demuestran que la suspensión del litio lleva a recaídas en el 50% de las mujeres embarazadas10.

En este caso no fue posible participar en la planificación del embarazo. Se sabe que algunas medidas útiles pueden ser buscar el inicio de la gestación después de un tiempo prolongado de eutimia y en un período en que no se presenten situaciones estresantes adicionales (viajes, cambios de domicilio y trabajo, conflictos ambientales e interpersonales); evitar la concepción en las estaciones del año en que se sabe que los síntomas reaparecen o se exacerban. Considerando estas variables puede ser menos riesgosa la suspensión del tratamiento.

Otra alternativa a tener en cuenta es el cambio de un anticonvulsivante a litio antes del comienzo del embarazo, ya que aquel presenta mayor riesgo teratogénico. Cuando se trata de pacientes con ciclos rápidos o que no responden o no toleran litio, la terapéutica con un anticonvulsivante se debería acompañar con ácido Fólico, con lo que se reduce el riesgo de malformación del tubo neural (el riesgo de espina bífida con el uso de carbamazepina es de 1%; el riesgo de defectos en el tubo neural con el uso de ácido valproico es de 3 a 5%)10.

En esta paciente no era posible plantear la suspensión del litio por el alto riesgo de recaída de la enfermedad. Pero se sabe que en aquellas mujeres que han presentado un episodio único de manía o largos períodos interepisódicos eutímicos, se puede sugerir una lenta disminución de dosis previo al intento de concepción, aminorando la posibilidad de una recaída. Cuando en la historia se registran varios episodios, la suspensión del tratamiento debería esperar la confirmación del embarazo, así se minimiza la exposición fetal y se proporciona profilaxis mientras la mujer busca la concepción; además mantener la farmacoterapia es especialmente importante en mujeres de más edad puesto que habitualmente requieren mayor tiempo que las más jóvenes para conseguir el embarazo. El problema es que con esta estrategia existe una suspensión brusca del tratamiento (para evitar la exposición fetal), lo que incrementa la posibilidad de recaída10.

Esta paciente estaba en la categoría de riesgo alto de recaída al suspender el tratamiento, y aceptando que la posibilidad de malformación fetal era muy baja se justificaba continuar con litio. Sobre todo porque un nuevo episodio habría necesitado una terapéutica bastante activa y de mayor complejidad, incluyendo hospitalización, algún tipo de neuroléptico, clonazepam y probablemente terapia electroconvulsiva4,10.

Esta paciente se sintió bastante aliviada al conocer el resultado de la ecografía (este examen se recomienda realizar a las 16-18 semanas de gestación) que no demostró lesiones fetales. Por otra parte estaba instruida para bajar la dosis de litio algunos días previos al inicio del trabajo de parto (se le indicó disminuir de 1350 a 1050 mg diarios). Con este medida se evitó que se elevaran los niveles plasmáticos con la disminución brusca del volumen plasmático que ocurre en el postparto. En general se estima reducir la dosis entre 30-50% una semana antes del parto10.

No está recomendada la suspensión del tratamiento en el puerperio, pues este etapa constituye un período muy vulnerable, con recaídas de hasta 50%12. Se sabe que una significativa reducción de recaídas se obtiene en las puérperas que reciben litio durante las primeras 48 h del post parto. Sin embargo conviene recordar que existe la posibilidad de letargia e hipotonía en el recién nacido de madres que reciben litio11,13. A la paciente se le advirtió que el litio es excretado en niveles altos en la leche materna y que por lo tanto no era posible manejar los efectos en el lactante, quien está en riesgo de presentar hipotonía, letargia y cianosis. Algo distinto ocurre con los fármacos estabilizadores anticonvulsivantes; el ácido valproico, al igual que carbamazepina, se excretan muy poco en la leche materna y su uso no contraindica la lactancia materna. Sin embargo conviene recordar que se han descrito casos de ictericia en lactantes que han recibido carbamazepina por la leche materna11.

El recien nacido no presenta problemas hasta el cuarto mes de seguimiento del caso clínico.

El riesgo de presentar episodios maníacos o depresivos en el puerperio además debe ser reducido al mínimo por el impacto que se sabe producirían en el niño, incluso desde los primeros días de vida; se han sugerido factores prenatales (cambios neuroendocrinos en la madre con depresión). Los niños de madres depresivas tienen diferencias con los hijos de mujeres sanas desde los primeros dos meses de edad: miran menos a la madre, establecen menor contacto con otros, tienen menos actividad y niveles más elevados de frecuencia cardíaca y cortisol. Al año de edad pueden presentar mayores dificultades cognitivas y tienen un vínculo más inseguro con la madre, lo que podría provocar alteraciones conductuales en el período preescolar y escolar, constituyéndose en un mecanismo ambiental y familiar que predispone a la emergencia de psicopatología14.

Correspondencia a: Pedro Retamal C. Departamento de Psiquiatría, Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Hospital Salvador. Avda Infante 551, Providencia. Santiago, Chile. Fax 56-2-2360145.

REFERENCIAS

1. Retamal P, Fullerton C. Litio y Enfermedad Bipolar. Rev Méd Chile 1999; 127: 1274-1276.        [ Links ]

2. Akiskal H, Pinto O. The Evolving Bipolar Spectrum Prototypes I, II, III and IV. En Akiskal H (Ed). Bipolarity. Beyond Classic Mania Psych Clin North Am Vol 2: 3. 1999.        [ Links ]

3. Jadresic E, Heerlein A. Psicofarmacoterapia durante el embarazo y lactancia, en Psiquiatría Clínica, Heerlein A. (Ed.). Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Santiago. 2000.        [ Links ]

4. Burt V, Hendrick V. Psychiatric Assesment of Female Patients. En Hales R, Yudofsky S, Talbott G (Eds). Textbook of Psychiatry. III Edition. American Psychiatric Press. Washington DC.1999.        [ Links ]

5. Stowe Z, Strader J, Nemeroff C. Psychopharmacology During Pregnancy and Lactation . En Schatzberg A., Nemeroff C. (Eds). Textbook of Psychopharmacology, American Psychiatric Press. Washington DC. 1998.        [ Links ]

6. Goodwin G. Clinical and Biological Investigation of Mania Following Lithium Withdrawal. En Manji H, Bowden CH, Behmaker R (Eds.). Bipolar Medications. Mechanisms of Action. American Psychiatric Press. Washington DC. 2000.        [ Links ]

7. Retamal P, Palacios G, Soto H. Acatamiento de la prescripción en los enfermos bipolares. Acta Psiquiátrica Psicol. Amér Lat 1998; 44: 50-7.        [ Links ]

8. Retamal P, Humphreys D. Características de los pacientes con Enfermedad Bipolar. Hospital del Salvador. Santiago. Chile. Acta Psiquiátr Psicol Amér Lat 2000; 46: 60-6.        [ Links ]

9. Retamal P. Depresión. Guías para el paciente y la familia. Editorial Universitaria. Santiago. 1998.        [ Links ]

10. Cohen L, Rosenbaum J. Psychotropic Drug Use During Pregnancy: Weighing the Risks. J Clin Psychiatry 1998; 59 (suppl 2)        [ Links ]

11. Llewellyn A, Stowe Z. Psychotropic Medications in Lactation. J Clin Psychiatry 1998;59 (suppl 2).        [ Links ]

12. Viguera A, Nonacs R, Cohen. Risk of Recurrence of Bipolar Disorder in Pregnant and Nonpregnant Women After Discontinuing Lithium Maintenance. Am J Psychiatry 2000; 157: 157-9.        [ Links ]

13. Altshuler L, Hendrick V, Cohen L. Course of Mood and Anxiety Disorders During Pregnancy and the Postpartum period. J Clin Psychiatry 1998; 59 (suppl 2): 29-33.        [ Links ]

14. Weinberg K, Tronick E. The Impact of Maternal Psychiatric Illness on Infant Development. J Clin Psychiatry 1998; 59 (suppl 2): 53-61.        [ Links ]

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