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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.6 Santiago jun. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000600002 

La clasificación de lesiones coronarias
de la Society for Cardiac Angiography and
Interventions
predice mejor el éxito de la
angioplastia coronaria que la del American
College of Cardiology
/American Heart
Association

Prediction of coronary angioplasty
success using different coronary artery
lesion scores

Gastón R Dussaillant N, Francisco Cumsille A1, Alfredo Ramírez N,
Claudio Pacheco C, Héctor Ugalde P, Miguel Oyonarte G.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia a: Dr Gastón R Dussaillant N. Av Santos Dumont 999, Independencia, Santiago, Chile. Teléfono: 2-678 8356, Fax: 2-732 0683. E-mail: gdussail@ns.hospital.uchile.cl

Background. The classification of coronary lesion complexity, using the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) is a predictor of balloon angioplasty success. Stents have improved results even in complex lesions. Aim. To compare the ACC/ AHA and the new Society for Cardiac Angiography (SCAeI) coronary lesion scores as predictors of angioplasty success. Patients and Methods. Alí consecutive angioplasty procedures (n=346, 456 lesions, 47% stents) were prospectively analized from August 1996 to March 1999. Coronary lesions were classified using the ACC/AHA and SCA&I scores. Angiographic success was assesed and its multivariate predictors determined with logistic regression analysis. Results. According to the ACC/AHA score, angiographic success was 97, 92.7, 93.3, and 82.3% in A, Bl, B2 and C lesions respectively (p=0.013). There only were significant differences in success between C and A, Bl or B2 lesions. According to the SCAeI score success was achieved in 97.3, 97.9, 75.8 and 33.3% in nonCP, CP, nonCO and CO lesions respectively (P<0.001). With the SCAeI score statistically significant differences in angiographic success were found for all lesion score comparisons, except between nonCP and CP lesions. No other variables had predictive value for angiographic success. Conclusions. Coronary angioplasty angiographic success is better predicted by the new SCAel lesion score than with the ACC/AHA lesion clasification in a group of patiens with frequent use of stents. (Rev Méd Chile 2001,129: 605-10).
(Key-Words: Angioplasty, balloon, coronary; Angioplasty, transluminal percutaneous, coronary; Coronary disease)

Recibido el 11 de diciembre, 2000. Aceptado en versión corregida el 19 de abril, 2001.
Centro Cardiovascular, Hospital Clínico y Escuela de Salud Pública de la Universidad de
Chile. Santiago, Chile
1 Doctor de Bioestadística

Poco después del desarrollo de la angioplastia coronaria percutánea se reconoció la importancia que tenía la complejidad de las lesiones coronarias en el éxito del procedimiento. El American College of Cardiology (ACC) y American Heart Association (AHA) propusieron clasificar la complejidad de las lesiones coronarias en A, B o C, en un sistema de clasificación que ha sido ampliamente usado1,2. Hacia fines de la década de 1980 la tasa de éxito angiográfico, en ausencia de complicaciones mayores intrahospitalarias para la angioplastia con balón, eran 91, 86, 79 y 68% para las lesiones tipo A, B1, B2 y C respectivamente3. Con la incorporación de nuevos dispositivos para la angioplastia coronaria, en particular de los stents o endoprótesis vasculares, el éxito de la angioplastia ha mejorado significativamente, incluso en lesiones complejas.

Recientemente la Society for Cardiac Angiography and Interventions (SCAeI) ha propuesto una nueva clasificación de complejidad de las lesiones basada en la de la ACC/AHA, que da una mayor importancia a la presencia de las oclusiones totales. Esta nueva clasificación demostró mejor poder predictivo que la de la ACC/AHA en una población tratada predominantemente con balón y con un bajo uso de stents (8%)4.

En el presente trabajo comparamos la capacidad predictiva de éxito angiográfico de ambas clasificaciones en una serie consecutiva de pacientes tratados en un solo centro con uso relativamente alto de stents.

PACIENTES Y MÉTODOS

Estudiamos todas las angioplastias coronarias efectuadas entre agosto de 1996 y marzo de 1999 en nuestro centro. Como tal se incluyeron todos los procedimientos en que se introdujo un catéter guía con la intención de realizar angioplastia a una o más lesiones coronarias. En todas ellas se recolectó en forma prospectiva la información demográfica, clínica, del procedimiento y angiográfica y fue ingresada a una base de datos computarizada.

Las películas de la coronariografía diagnóstica y la angioplastia fueron analizadas en forma sistemática en sus aspectos cualitativos como cuantitativos por un único operador experimentado en estas técnicas. Se determinaron las características morfológicas de las lesiones incluyendo la clasificación del ACC/AHA (A, B1, B2 y C)3. Se definió como oclusión aquellas lesiones con estenosis de alto grado (habitualmente 100%) con un flujo anterógrado TIMI grado 0 ó 1.

Clasificación. De acuerdo a la clasificación de la SCA&I las lesiones A, B1 o B2 de la ACC/AHA y a la presencia de oclusión total se clasificaron como lesiones no C permeables (noCP) o no C ocluidas (noCO) y las lesiones tipo C se clasificaron como lesiones C permeables (CP) o C ocluidas (CO), dependiendo de la presencia o ausencia de una oclusión total4. Las lesiones tipo C tienen una o más de las siguientes 6 características: difusa (>2 cm de largo), tortuosidad excesiva del segmento proximal, segmentos extremadamente angulados (>90º), oclusión total >3 meses de edad, inhabilidad para proteger ramas mayores y puentes aortocoronarios venosos con degeneración y lesiones friables. Las lesiones noC, no presentan ninguna de estas características.

Angiografía coronaria cuantitativa. Se realizó con un compás de calibre electrónico graduado en la proyección angiográfica con menor sobreproyección y que mostrase la mayor estenosis antes y después de la angioplastia. Se midió el largo de la lesión, los diámetros de referencia proximal y distal y el diámetro luminal mínimo. Se calculó la estenosis usando el promedio de los diámetros de referencia. Se definió como éxito angiográfico de una lesión una estenosis final <50% con una reducción >20% de la estenosis. Se consideraron complicaciones mayores intrahospitalarias a la muerte, infarto al miocardio Q, oclusión aguda de la lesión fuera del laboratorio de hemodinamia o revascularización urgente del vaso tratado con nueva angioplastia o cirugía. Se definió como éxito clínico al éxito angiográfico total o parcial (en casos con más de una lesión tratada durante el procedimiento) en ausencia de complicaciones mayores.

Análisis estadístico. Se consideró como unidad de análisis la lesión coronaria que se intentó tratar con angioplastia. Los resultados de las variables categóricas se muestran como frecuencias y/o porcentajes y las variables continuas como promedio ± desviación estándar. Un valor de p<0,05 fue considerado como significativo. Para comparar las frecuencias de las variables clínicas y angiográficas entre lesiones con y sin éxito angiográfico se utilizó la prueba de c2 o el test de Fisher en el caso de las variables categóricas y para la comparación de las medias de las variables continuas entre lesiones con y sin éxito angiográfico se utilizó la prueba T de Student.

Se construyeron dos modelos de regresión logística para determinar los predictores independientes de éxito angiográfico. Un modelo incluyó la clasificación del ACC/AHA, pero no la de SCA&I. El segundo modelo incluyó a esta última pero no la primera. En estos modelos se incluyeron todos los predictores univariados clínicos y angiográficos con un valor de p<0,1 para la diferencia entre las lesiones con y sin éxito angiográfico. Además fueron incluidas dada su importancia la edad, sexo, la diabetes mellitus y la angina inestable con el objetivo de obtener estimaciones ajustadas de riesgo relativo (RR).

RESULTADOS

Durante el período en estudio se intentó tratar un total de 456 lesiones coronarias en 346 pacientes. Dos lesiones se encontraban en el tronco protegido de la arteria coronaria izquierda, 199 en la arteria descendente anterior, 113 en la arteria circunfleja, 136 en la arteria coronaria derecha y 6 en un puente de vena safena. En 300 pacientes se trató sólo un vaso y en 46 se trataron múltiples arterias coronarias. El número de lesiones tratadas por procedimiento fue de una en 256, dos en 74, y tres o más lesiones sólo en 16 procedimientos. Las características clínicas de los pacientes fueron típicas de los pacientes tratados con angioplastia, como se muestra en la Tabla 1.


Se trataron 39 (8,6%) lesiones reestenóticas, que incluían 25 (5,5%) post dilatación con balón y 14 (3,1%) intra stent. De acuerdo a la clasificación del ACC/AHA, 66 (14,5%) lesiones eran tipo A, 178 (39%) tipo B1, 150 (32,9%) tipo B2 y 62 (13,6%) tipo C. De acuerdo a la clasificación de la SCA&I, 332 (72,8%) lesiones eran tipo noCP, 62 (13,6%) noCO, 47 (10,3%) CP y 15 (3,3%) CO. Otras características angiográficas de las lesiones se muestran en la Tabla 2.


Doscientos treinta y nueve lesiones se trataron con angioplastia con balón, 214 (47%) con stents coronarios y sólo 3 con aterectomía rotacional (solamente disponible durante 1999). El diámetro de referencia, diámetro luminal mínimo y el grado de estenosis fueron respectivamente 3,05 ± 0,61 mm; 0,76 ± 0,46 mm y 69% antes del procedimiento y 3,10 ± 0,62 mm, 2,35 ± 0,85 mm y 25% después del procedimiento. Se obtuvo éxito angiográfico en 420 (92,1%) lesiones. Las causas del fracaso angiográfico fueron la imposibilidad de cruzar la lesión con la guía de angioplastia en 16, disección mayor en 7 y causas misceláneas en 13 lesiones. Se documentaron complicaciones mayores en 16 (4,6%) pacientes, que incluyeron la muerte del paciente en 9 casos. La mayoría de estas muertes (n=8) ocurrieron luego de angioplastia para el tratamiento de un infarto agudo del miocardio Killip IV y sólo un paciente falleció luego de un procedimiento electivo. Cuatro procedimientos se complicaron de oclusión aguda e IAM Q y en 6 pacientes se efectuó una nueva revascularización urgente (5 angioplastias y 1 cirugía). De esta manera se obtuvo éxito clínico en 308 (89%) pacientes.

La tasa de éxito angiográfico fue significativamente distinta para las lesiones tipo A (97,0%), B1 (92,7%), B2 (93,3%) y tipo C (82,3%) (p=0,013). Debido a que las lesiones tipo C tuvieron una tasa de éxito angiográfico significativamente más bajo que los otros tipos de lesiones (A,B1 o B2; P<0,05). Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los otros tipos de lesiones de acuerdo a la clasificación del ACC/AHA. Un mayor grado de diferencia en el éxito angiográfico fue encontrado entre los distintos tipos de lesiones de la SCA&I, siendo éste de 97,0%, 97,9%, 75,8% y 33,3% para las lesiones tipo noCP, CP noCO y CO respectivamente (p<0,001). El éxito angiográfico fue significativamente inferior para las lesiones CO en relación a las lesiones noCO, y de estas últimas respecto de los otros tipos de lesiones (p<0,05). No encontramos diferencias significativas al comparar lesiones noCP y CP.

Los modelos de regresión logística efectuados mostraron que sólo la clasificación angiográfica de la lesión ya sea de acuerdo a la del ACC/AHA o de la SCA&I, son predictores independientes del éxito angiográfico como se muestra en la Tabla 3. La presencia de lesiones noCP o CP es altamente predictiva del éxito angiográfico (RR=100,3 y 133,7 respectivamente).


DISCUSIÓN

Sistema de clasificación de lesiones del ACC/AHA. Este sistema incluye la evaluación de 26 criterios angiográficos y fue propuesto en base a los resultados de la angioplastia con balón. En ese contexto era capaz de predecir el éxito del procedimiento y las complicaciones mayores dentro del hospital3. Ellis y cols en su estudio obtuvieron éxito con el procedimiento (equivalente al éxito clínico de nuestro estudio) en 91, 86, 79 y 68% para las lesiones tipo A, B1, B2 y C lesiones respectivamente, y la diferencia entre ellas estuvo en el rango del 5-11% entre los distintos tipos de lesiones3. Gran aceptación ha tenido esta clasificación, siendo su empleo rutinario en muchos centros y la mayoría de las publicaciones. Sin embargo, desde esa publicación se han introducido importantes avances en el campo de la cardiología intervencional. En particular, el uso de stents como dispositivo primario o de rescate ha mejorado la seguridad y el resultado angiográfico de la angioplastia coronaria. En este estudio los stents se usaron en casi la mitad de las lesiones y se implantaron con las técnicas actuales de alta presión y bajo la administración de antiplaquetarios. Probablemente éstos, junto a otros avances explican el mayor éxito clínico (89 vs 82%) y las menores complicaciones mayores (4,6 vs 8,6%) encontradas en esta serie comparada con la de Ellis y cols3.

Un resultado importante de este estudio, es la tasa similar de éxito angiográfico de las lesiones A, B1 y B2. Estas lesiones son las más frecuentemente tratadas con angioplastia, alcanzando al 86% en este estudio. Solamente las lesiones tipo C tuvieron un éxito angiográfico significativamente menor. De esta manera, en el sistema de clasificación de la ACC/AHA sólo las lesiones tipo C tienen una tasa de éxito significativamente inferior, lo que conlleva una importante disminución en el poder discriminatorio del sistema de clasificación en el universo habitual de lesiones coronarias. De hecho, el porcentaje absoluto para la diferencia de éxito angiográfico entre las lesiones tipo A y C en nuestra serie es de 13,2% y en el estudio de Ellis y cols. era de 23%3.

Sistema de clasificación de lesiones de la SCAeI. Este sistema es más simple y se basa en el uso de sólo 7 criterios angiográficos a diferencia de los 26 usado por la del ACC/AHA. En este estudio encontramos una alta y similar tasa de éxito angiográfico entre las lesiones noCP y CP. Todas las comparaciones intergrupales mostraron diferencias significativas, excepto entre estos dos tipos de lesiones permeables. La diferencia porcentual absoluta en la tasa de éxito angiográfica entre las lesiones más complejas y simples fue de 64,6%. Krone y cols, en una serie 41,071 lesiones del registro de la SCA&I tuvieron éxito angiográfico de 96,8%, 90%, 87% y 75% en las lesiones noCP, CP, noCO y CO respectivamente5. Sin embargo, en este estudio no se usó un laboratorio de análisis angiográfico centralizado y no se hicieron diferencias entre las lesiones B1 y B2. La mayor tasa de éxito de las lesiones noCO y CO en ese estudio, respecto de lo observado por nosotros, puede deberse entre otras causas a un uso más estricto por nosotros de los criterios de clasificación de lesiones y al bajo número de lesiones CO tratadas en esta serie

Krone efectuó su estudio en un periodo con un bajo uso de stents (8,6%). Nosotros en cambio durante el período estudiado usamos stents en casi la mitad de las lesiones tratadas, en concordancia con la tendencia actual de un creciente uso de stents a nivel mundial. Actualmente nosotros empleamos stents en 75% de las lesiones (observaciones no publicadas). Pensamos como otros grupos que el mayor uso de stents ha significado una mejoría en los resultados obtenidos con la angioplastia coronaria, en particular en lesiones complejas4.

Otros sistemas de clasificación angiográfica. Recientemente Ellis y cols ha propuesto un nuevo sistema de clasificación angiográfica basado en 9 criterios angiográficos6. Dependiendo del tipo y número de los criterios angiográficos presentes en el caso en particular se puede establecer el riesgo muy alto (10,3%), alto (5,7%), moderado (3,3%) y bajo (1,5%) de complicaciones mayores tales como muerte, cirugía de puentes de emergencia e infarto al miocardio. Su utilidad clínica es promisoria, sin embargo no entrega información predictiva del éxito angiográfico a diferencia de las otras clasificaciones. Tampoco considera al evaluar el riesgo clínico algunas variables clínicas importantes tales como la edad y la función ventricular izquierda.

Limitaciones. La casuística estudiada es relativamente pequeña, si bien nos permitió demostrar los méritos de la clasificación de la SCA&I, los intervalos de confianza de 95% son muy amplios impidiendo mayor precisión en la estimación de los riesgos relativos. Adicionalmente, el número de lesiones ocluidas en particular las CO fueron poco frecuentes como es habitual en la práctica clínica. Es posible que una casuística mayor de este tipo de lesiones se acompañe de mejores tasas de éxito que las encontradas por nosotros. Otra limitación potencial es la ausencia de calificación de consenso en nuestro estudio, ya que el análisis angiográfico fue efectuado por un solo médico. Pensamos sin embargo que el uso de criterios uniformes en el tiempo y la vasta experiencia en estos métodos garantizan el análisis objetivo y preciso de los estudios angiográficos.

En resumen en esta serie de pacientes consecutivos el nuevo y más simple (con sólo 7 criterios) sistema de clasificación de la SCA&I demuestra un poder predictivo mayor del éxito angiográfico inmediato y clínico en el corto plazo (intrahospitalario) que la clasificación del ACC/AHA. Los autores deberían preferir este nuevo sistema de clasificación en futuros artículos que informen sobre el éxito de la angioplastia coronaria. Así mismo, esta nueva clasificación será una herramienta de mayor utilidad al informar a los pacientes sobre la probabilidad de éxito de una angioplastia coronaria.

REFERENCIAS

1. Ryan TJ, Faxon DP, Gunnar RM, Kennedy JW, King SB, Loop FD et al. Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty). J Am Coll Cardiology 1988; 12: 529-45.        [ Links ]

2. Ryan TJ, Bauman WB, Kennedy JW, Kereiake DJ, King SB, McCallister BD et al. Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Committee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty). Circulation 1993; 88: 2987-3007.        [ Links ]

3. Ellis SG, Vandormael MG, Cowley MJ, DiSciascio G, Deligonul U, Topol EJ et al. Coronary Morphologic and Clinical Determinants of Procedural Outcome with Angioplasty for Multivessel Coronary Disease: Implications for Patient Selection. Circulation 1990; 82: 1193-1202.        [ Links ]

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