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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.6 Santiago jun. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000600007 

Susceptibilidad in vitro de cepas de
Helicobacter pylori: aislamiento de
cepas resistentes a claritromicina

In vitro antimicrobial susceptibility
of Helicobacter pylori strains
isolated in Chile

Carlos González C1, Apolinaria García C1,
Fabiola Daroch M2, Fernando Kawaguchi P, Henry Solar R3,
Nancy Rivera F4 y Edith Vega C5

Correspondencia a: Dr. Carlos L González Correa. Departamento de Microbiología, Facultad de Ciencia Biológicas, Universidad de Concepción. Casilla 160-C, Concepción, Chile. Fono: 56-41-204118. Fax: 56-41-245975. E-mail: cgonzale@udec.cl

Background: Our laboratory has carried out an epidemiological surveillance of Helicobacter pylori antimicrobial susceptibility since 1997. Aim: To report the antimicrobial susceptibility of H pylori strains, isolated in Chile from August 1997 to August 2000. Material and methods: Ninety one H pylori strains, obtained from antral gastric biopsies during upper gastrointestinal endoscopies were studied. Susceptibility towards clarithromycin, amoxicillin, bismuth subcitrate and metronidazole was studied by an agar diffusion technique. Results: All strains were susceptible to amoxicillin and two strains were resistant to clarithromycin. Forty two percent of strains were resistant to metronidazole and 13% were resistant to bismuth subcitrate. Conclusions: These results underscore the need to maintain an epidemiological surveillance of H pylori antimicrobial susceptibility, to modify its eradication therapy accordingly. (Rev Méd Chile 2000; 129; 643-6).
(Key-Words: Amoxicillin; Antibiotics; Bismuth; Helicobacter pylori; Metronidazole)

Recibido el 6 de noviembre, 2000. Aceptado en versión corregida el 20 de marzo, 2001.
Trabajo financiado por Proyectos 99.036.015-1.0 y 99.036.017-1.0. Dirección de
Investigación, Universidad de Concepción. Concepción, Chile.
Departamento de Microbiología, Facultad Ciencias Biológicas y Departamento de
Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción y Unidad de
Gastroenterología, Hospital del Trabajador, ACHS.
1Bioquímico, Doctor en Ciencias; 2Biólogo, Magister en Microbiología; 3Bioquímico;
4Tecnólogo Médico; 5Enfermera.

Helicobacter pylori es un patógeno del tracto duodenal humano, cuyo hábitat es la mucosa gástrica1. Se le considera uno de los factores etiológicos fundamentales de la enfermedad péptica ulcerosa (PUD) y, también es un agente etiológico importante de la dispepsia no ulcerosa (NUD) y, desde 1994, la IARC (Grupo de Estudio del Cáncer, OMS, 1994) lo ha incluido entre los agentes carcinógenos tipo 1, constituyéndose así en una de las especies bacterianas de mayor interés en patología humana2.

En la actualidad, uno de los mayores desafíos clínicos que presenta H pylori se relaciona con la decisión de cuándo realizar un tratamiento de erradicación y cómo efectuarlo3, aunque existe consenso del beneficio de la erradicación de H pylori en todo paciente con úlcera péptica documentada4. Los tratamientos utilizados incluyen inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol), antagonistas de los receptores H2 (ranitidina, famotidina, cimetidina) y antibacterianos como sales de bismuto, amoxicilina, macrólidos (azitromicina, claritromicina y roxitromicina), nitroimidazoles (metronidazol, tinidazol) o tetraciclina. Los esquemas de tratamiento son variados, sin embargo, parece existir consenso que deben administrarse asociados, pues la monoterapia no ha demostrado utilidad clínica5. Se recomienda el empleo de terapias dobles, triples o incluso cuádruples, las cuales incluyen un agente antiulceroso y 2 o más antibióticos, respectivamente6,7.

Las cepas de H pylori son susceptibles in vitro a un número elevado de antibióticos, aunque muchos de ellos no son útiles in vivo. Esto se debe a que el antibiótico no se distribuye adecuadamente en los sitios profundos de la mucosa gástrica donde esta especie bacteriana se localiza o porque el antibiótico se inactiva con el pH ácido del estómago. Además, algunos de ellos pueden seleccionar mutantes resistentes durante el tratamiento (Y Glupczynski et al. Abstract: 2107. 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemoterapy, San Francisco, 26 al 29 de septiembre de 1999). Uno de los principales antibióticos de uso actual es la claritromicina, frente a la cual las cepas de H pylori son en su mayoría sensibles. La aparición de resistencia a claritromicina, amoxicilina y metronidazol se asocia con mutaciones en el gen que codifica para rRNA ribosomal 23S, la producción de ß-lactamasas y mutaciones en el gen rdxA o flaV, respectivamente8,9. Esta resistencia se puede prevenir con el empleo de terapias que utilizan nitroimidazoles o amoxicilina en combinación con claritromicina (S Sadian et al. Abstract: 1257. 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, San Francisco, 26 al 29 de septiembre de 1999).

Es importante destacar que la resistencia a los antibióticos señalados afecta la tasa de erradicación de H pylori. Así, se ha observado que la elevada CMI de amoxicilina, claritromicina o metronidazol disminuye el porcentaje de erradicación de esta especie bacteriana en pacientes pediátricos10. Por otra parte, se ha informado que la erradicación de la infección por H pylori tiene mayor éxito cuando los individuos están colonizados por cepas que son simultáneamente sensibles a claritromicina, cagA+, genotipo vacA s1 e iceA- o bien, cuando se aíslan de pacientes con gastritis (D Domingo et al. Abstract: 2224. 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, San Francisco, 26 al 29 de septiembre de 1999). Los fundamentos de este comportamiento no están claros.

En consecuencia, el conocimiento de la susceptibilidad antibiótica de cada aislado clínico tiene importancia para la toma de decisión en el esquema de erradicación a utilizar para la infección por H pylori.

En este trabajo se informa la susceptibilidad antibiótica de cepas aisladas en Concepción, Chile, y el primer aislamiento de cepas resistentes a claritromicina en nuestra región.

MATERIAL Y MÉTODO

Cepas bacterianas. Se analizaron 91 cepas de H pylori obtenidas del Laboratorio de Diagnóstico Microbiológico, Departamento de Microbiología, Universidad de Concepción, las cuales se aislaron de biopsias de mucosa gástrica antral obtenidas de pacientes sometidos a endoscopia digestiva alta, en el Hospital del Trabajador, ACHS, Concepción. Del total de pacientes estudiados, 10 presentaron dispepsia ulcerosa (8 úlcera duodenal y 2 úlcera gástrica) y 81, dispepsia no ulcerosa.

Aislamiento e identificación. Las muestras de biopsia (2 mm de diámetro) se maceraron en 3 a 5 gotas de suero fisiológico y se inocularon en placas de agar Columbia suplementado con 7% de sangre de cordero desfibrinada e inhibidor DENT (lactato de trimetoprim, vancomicina, cefsulodina y anfotericina B). Los cultivos se realizaron en condiciones de microaerofilia a 37°C por tres o más días11. La identificación de las cepas se realizó mediante observación macroscópica de las colonias, microscopia por tinción de Gram y a través de la determinación de la actividad ureasa, catalasa y oxidasa12.

Susceptibilidad a antimicrobianos. Esta se realizó por difusión en agar de acuerdo a las recomendaciones del NCCLS para otras bacterias Gram negativas13, empleando como medio de cultivo agar Columbia suplementado con 5% de sangre de cordero desfibrinada. Los sensidiscos utilizados y los valores de diámetro de la zona de inhibición utilizados como corte fueron los siguientes: Subcitrato de bismuto (60 µg) resistencia Ø ≤20 mm, amoxicilina (25 µg) resistencia Ø £25 mm, claritromicina (15 µg) resistencia Ø £20 mm y metronidazol (9 µg) resistencia Ø £20 mm. Los discos de subcitrato de bismuto se prepararon en el laboratorio a partir de droga.

RESULTADOS

Nuestro laboratorio ha iniciado una vigilancia epidemiológica de las infecciones causadas por H pylori en pacientes sometidos a endoscopia digestiva alta en el Hospital del Trabajador, ACHS, Concepción. Los resultados que se presentan en este estudio muestran que las cepas de H pylori que circulan en la octava región son 100% susceptibles a amoxicilina (n=91). Sin embargo, también se observa que una importante población de las cepas son resistentes a metronidazol (41,8%, n=91) (Tabla 1). Frente a subcitrato de bismuto, se observa una bajo número de cepas resistentes (12,7%, n=79). Entre estas últimas, 6 cepas fueron resistentes en forma simultánea a subcitrato de bismuto y metronidazol, lo que corresponde al 7,8% del total de cepas incluidas en el análisis (n=77).


Un hecho que llamó la atención fue la detección de dos cepas resistentes a claritromicina (2,2% de cepas resistentes, n=91), que se constituyen en el primer aislamiento de cepas con este fenotipo en Concepción, lo cual tampoco se ha informado en nuestro país. Una de las cepas de H pylori resistentes a claritromicina también presentó simultáneamente resistencia a subcitrato de bismuto.

DISCUSIÓN

En general, la resistencia a macrólidos puede ser un factor relevante en el fracaso de las terapias antimicrobianas asociadas que incluyen estos antibióticos en su esquema13. La resistencia a metronidazol y claritromicina observada entre las cepas de H pylori aisladas en Concepción no difiere mayormente de lo informado en otros países, en que se han detectado porcentajes de cepas resistentes con rangos que oscilan principalmente entre 2-27% para claritromicina y entre 10-52% para metronidazol, respectivamente14-16. Los resultados más extremos de resistencia a claritromicina informados son 0% de resistencia en Malasia17 y 50% de cepas resistentes aisladas en un estudio realizado en Perú18.

No obstante que el porcentaje de cepas resistentes a claritromicina aisladas en Concepción es bajo aún, nuestros resultados indican la necesidad de mantener una vigilancia epidemiológica permanente para conocer la evolución del comportamiento de la especie frente a un antimicrobiano ampliamente recomendado en la terapia erradicatoria de infecciones por H pylori. Este resultado adquiere relevancia frente al hecho que la resistencia a claritromicina se asocia con fallas en el tratamiento para erradicar la infección por H pylori16. Por otra parte, se debe tener en consideración que luego de los primeros aislamientos de cepas resistentes a macrólidos, esta resistencia se disemina rápidamente en la población expuesta y existe resistencia cruzada entre todos ellos19. Por último, sería importante evaluar el papel del subcitrato de bismuto en la prevención de la resistencia antibiótica, tanto in vitro como in vivo, particularmente para cepas de H pylori resistentes a metronidazol y claritromicina20,21.

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