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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.6 Santiago jun. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000600009 

Características de la hospitalización
reumatológica en un hospital
de nivel terciario

Features of patients with rheumatic
diseases admitted to a tertiary care
hospital

Daniel Pacheco R, María Eugenia Alvarez C,
Gloria Vizcarra, Carlos Fuentealba P, María Angélica
Marinovic, Francisco Ballesteros J

Correspondencia a: Dra. María Eugenia Alvarez C, Valdés 346, Melipilla, Chile, Fono: 6334567

Background: The diagnostic profile of patients with rheumatic diseases admitted to a general hospital is variable. Aim: To report the epidemiological profile of patients with rheumatic diseases admitted to a tertiary care hospital. Material and methods: All admissions to a Medicine ward of a general hospital and seen by the Rheumatology team were prospectively registered during one year in 1999. Patients were classified as primarily admitted for a rheumatic disease or admitted for other cause that required a consultation with the Rheumatology team. Results: One hundred forty five admissions due to rheumatic diseases were registered. Of these, 82 were due to primary rheumatic diseases. Systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis and vasculitis were the main diagnoses and the mean hospital stay was 18.5 days. Sixty three patients required a consultation with the Rheumatology team specially due to osteoarthritis and crystal induced diseases. Conclusions: Admissions due to rheumatic diseases are prolonged, correspond to 0.46% of all admissions and the main responsible disease is systemic lupus erythematosus (Rev Méd Chile 2001; 129: 653-9)
(Key-Words: Arthritis, rheumatoid; Lupus erythematosus, systemic; Rheumatic diseases)

Recibido el 7 noviembre, 2000. Aceptado en versión corregida el 2 de abril, 2001.
Departamento de Reumatología Hospital Clínico San Borja-Arriarán, Facultad de
Medicina Universidad de Chile.

El impacto médico y socio económico de las enfermedades reumatológicas está bien establecido constituyendo uno de los motivos más frecuentes de ausentismo laboral y de incapacidad física.

Sin embargo, en nuestro país es escasa la información epidemiológica al respecto y los estudios existentes están orientados a conocer el perfil de la consulta reumatológica ambulatoria1-3 no habiendo sido considerada hasta ahora la realidad en el nivel hospitalario.

La hospitalización constituye una herramienta básica para el manejo de pacientes de cualquier especialidad y está reservada habitualmente para pacientes con enfermedades graves o de difícil manejo.

Parece interesante estudiar los aspectos cuantitativos y cualitativos de las hospitalizaciones de causa reumatológica que incluyan: número de ingresos, duración de la estadía, causas de los ingresos y diagnósticos definitivos. El conocimiento de estos datos permitiría tener las bases para optimizar el trabajo médico, además de tener información para asignar en mejor forma los recursos disponibles.

Los estudios internacionales referentes a hospitalizaciones se basan generalmente en experiencias de Unidades de Enfermedades Reumatológicas (UER) que cuentan con camas propias4-6. La realidad en la mayoría de los hospitales públicos en nuestro país es distinta, ya que está basada en hospitales generales con Servicios de Medicina indiferenciados, es decir con pacientes hospitalizados por enfermedades de cualquier especialidad. Este modelo distinto hace necesario realizar estudios para conocer una realidad diferente.

El objetivo de este trabajo fue estudiar la actividad asistencial intrahospitalaria de una Unidad de Reumatología (UR) y determinar el perfil epidemiológico de los pacientes atendidos en un hospital general de nivel terciario.

MATERIAL Y MÉTODO

El estudio se realizó en el Hospital Clínico San Borja Arriarán (HCSBA) del Servicio de Salud Metropolitano Central, Santiago Chile que es un hospital docente y asistencial, el único del área que cuenta con reumatólogos. Este hospital no contaba con Servicio de Traumatología al momento del estudio ni con Servicio de Urgencia propio, pero recibía hospitalizaciones de urgencia de la Asistencia Pública. La población total asignada era de 747.169 habitantes. El número de camas era 862, correspondiendo 106 al Servicio de Medicina. Se estudió prospectivamente a todos los pacientes hospitalizados atendidos por la UR, en cualquier servicio del hospital, durante el período comprendido entre el 1° de julio de 1998 al 30 de junio de 1999. La UR contaba con 50 h médicas semanales y cumplía funciones extra e intrahospitalarias, sin contar con camas propias.

El estudio consistió en la obtención sistematizada de datos mediante una entrevista con el paciente hospitalizado, la revisión de la hoja de ingreso, la ficha clínica y la epicrisis. Los datos fueron recogidos por médicos de la UR o por ayudantes alumnos previamente entrenados. No se consignaron antecedentes después del alta definitiva.

Los datos se incorporaron a una ficha adicional para su tabulación y abarcaron los siguientes aspectos: datos generales (domicilio, edad, sexo, estado civil, escolaridad, ocupación, ingreso familiar, previsión), datos del ingreso (fecha de ingreso, latencia de ingreso, origen de derivación, motivo de ingreso) y datos de la hospitalización (tiempo de hospitalización, motivo de interconsulta, diagnósticos de egreso reumatológicos y no reumatológicos, complicaciones intrahospitalarias y procedimientos realizados)

Para definir los diagnósticos de egreso se utilizó la Clasificación de enfermedades reumatológicas de la ARA de 19837. En los casos no aclarados se utilizó el término de "Diagnóstico en estudio".

Para efectos de análisis se definieron dos grupos de pacientes hospitalizados. En el Grupo A se incluyeron a todos los pacientes que tenían un diagnóstico reumatológico previo a la hospitalización o que habían sido hospitalizados por una causa reumatológica.

En el Grupo B se clasificaron a todos los pacientes que ingresaron por causa diferente a la reumatológica pero que durante la hospitalización necesitaron una evaluación por la UR.

Los datos se expresan en números, porcentajes, promedios y tasas.

RESULTADOS

Durante el año de estudio tuvimos 145 egresos de 133 pacientes que requirieron atención de la UR en el HCSBA. Dado que los egresos en todo el hospital fueron 31.858, los de la UR constituyeron el 0,46 % de los egresos de la institución, con 2817 días de estancia total. En 124 casos la hospitalización se efectuó en el Servicio de Medicina (SM) lo que representa el 4,8% de los egresos de ese Servicio (2.573 egresos totales en SM), además hubo 9 hospitalizaciones en gíneco-obstetricia, 8 en cirugía, 4 en UTI y 1 en Urología.

La mayoría de los pacientes era del sexo femenino, estaba casado y eran activos, es decir trabajaban o eran dueñas de casa. La edad promedio y rango era de 52 (16-88) años. El nivel de ingresos promedio de $US 300 y en un alto porcentaje su previsión les permitía gratuidad. (Tabla 1).


El 59,3% de las hospitalizaciones se produjo en personas en la edad media de la vida (20-60 años).

Durante las hospitalizaciones, se realizaron 30 procedimientos por la UR: 22 artrocentesis, 5 infiltraciones con corticoides de depósito y 3 biopsias sinoviales

En 82 (57%) de los casos los hospitalizados tuvieron como enfermedad principal una de origen reumatológico (Grupo A), lo que representa 11 ingresos por 100.000 habitantes/año (población total). Estas hospitalizaciones tuvieron una latencia promedio de espera antes del ingreso de 6,4 (1-20) días.

En 63 (43%) los pacientes ingresaron por razones no reumatológicas, requiriendo durante su estadía una evaluación de la UR por alguna dolencia que se presentó después de la hospitalización (Grupo B).

Características de las hospitalizaciones del Grupo A. Se efectuaron 82 hospitalizaciones en 70 pacientes, es decir hubo casos de hospitalizaciones repetidas (Tabla 2). Los principales motivos de ingreso fueron: enfermedad de reciente comienzo 44%, reactivación de la enfermedad de base 24,3%, complicaciones 17,1%, necesidad de algún procedimiento quirúrgico 9,7% y reevaluación del tratamiento 4,9% (Tabla 3).



La indicación de la hospitalización nació en el consultorio de reumatología 36%, otros policlínicos de medicina 28%, ginecología 11,5%, cirugía 7,7%, Servicio de Urgencia de la Asistencia Pública 6,4%, y otros 10,3%.

Los diagnósticos de egreso fueron predominantemente enfermedades del tejido conectivo (ETC) como lupus eritematoso sistémico (LES) (34%), artritis reumatoidea (AR) (22%) y vasculitis necrotizante (6,1%). Menos frecuentemente se hospitalizaron pacientes con pelviespondilopatías y raramente enfermedades no inflamatorias. (Tabla 4).


Este grupo de pacientes era mayoritariamente de sexo femenino, destacando para LES y AR una relación de 8:1. La edad promedio al ingreso fue de 47,7 (18-88) años. El promedio de días de estadía hospitalaria fue de 18,5 días (2-58) en el grupo total, pero esto varió según el diagnóstico. En la misma época el promedio de estadía de pacientes no reumatológicos en el Servicio de Medicina fue de 10,5 días. El promedio de estadía en LES fue de 21 días, en este subgrupo había pacientes con manifestaciones de gravedad tales como compromiso renal en 8 casos, compromiso del sistema nervioso central en 3, anemia hemolítica en 1. Los pacientes con AR tuvieron un promedio de 14 días de estadía. Las hospitalizaciones más prolongadas ocurrieron en pacientes con vasculitis necrotizantes.

Durante su estadía estos pacientes presentaron diferentes complicaciones, destacando las de tipo infeccioso, como las neumonías y las secundarias a procedimientos, como un shock por reacción a medio de contraste y otro después de una biopsia renal (Tabla 5). Un paciente con LES, compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC) y neumonía falleció en la Unidad de Tratamiento Intensivo (1,2% de las hospitalizaciones del Grupo A).


Características de las hospitalizaciones del Grupo B. En el Grupo B se clasificaron 63 hospitalizaciones en el mismo número de pacientes. Los diagnósticos principales y que motivaron estas hospitalizaciones eran de origen cardiovascular 32%, renal 17%, digestivo 16%, respiratorio 13%, endocrino 9%, infeccioso 4% y misceláneas 9%. Las interconsultas fueron solicitadas desde el Servicio de Medicina en el 93% de los casos, y menos frecuentemente de la UTI 5% o de cirugía 3%. En 55% de los casos la interconsulta fue para evaluar la aparición de dolor musculoesquelético o una artritis, en 37% una probable ETC y en el 8% restante por misceláneas.

Los diagnósticos reumatológicos más frecuentes en estos pacientes fueron artropatías por cristales, enfermedades degenerativas y reumatismos de partes blandas. En 40 pacientes (63,5%) se llegó a un diagnóstico reumatológico definitivo lo que es levemente inferior a lo encontrado en la literatura respecto a interconsultas6-15. Hubo un grupo de pacientes que quedó con diagnóstico reumatológico en estudio y otro grupo en el que se descartó una enfermedad reumatológica como causa de sus molestias (Tabla 6)


DISCUSIÓN

Las hospitalizaciones por motivos reumatológicos son poco frecuentes si las comparamos con las producidas por otras causas. Más aún, en centros donde existen UER se viene observando una disminución progresiva del número de pacientes hospitalizados, lo que ha llevado a la necesidad de disminuir el número de camas asignadas a dichas unidades8,9. Entre las causas de esta disminución se ha destacado al tratamiento más agresivo de las enfermedades reumatológicas en el nivel ambulatorio con la consiguiente disminución de la necesidad de hospitalización de pacientes con AR y las escasas evidencias de que el manejo intrahospitalario sea mejor que el extrahospitalario para un gran número de casos9-11.

En este estudio la tasa de hospitalización de causa reumatológica fue de 11 ingresos por 100.000 habitantes/año lo que es bastante menor a las tasas de entre 25 y 30 ingresos por 100.000 habitantes/año publicadas en España5,6 y Canadá12. Si se hubiese contado con un Servicio de Traumatología probablemente se habrían agregado algunos pacientes reumatológicos de manejo quirúrgico, sin embargo las UER tampoco incluyen este tipo de pacientes, por lo que el déficit de pacientes operatorios no influye en la diferencia encontrada.

A nivel extra hospitalario en cambio la frecuencia de atención por un motivo reumatológico es mucho mayor. Es así como en atención primaria de la misma área geográfica y en otros estudios, se encuentra que entre 13% y 20% de las consulta son por causas musculoesqueléticas1,13,14. La consulta ambulatoria de reumatología también es muy frecuente en nuestra área y en similar período, hubo 5.344 consultas, con una tasa de 715 por 100.000 habitantes/año.

Pese a que las hospitalizaciones fueron poco frecuentes, las estadías de los pacientes reumatológicos eran prolongadas, con un promedio de 18,5 días, muy superior a los 10,5 días del Servicio de Medicina, donde ingresó la mayoría de los enfermos estudiados.

Al respecto, es interesante consignar que la duración de la hospitalización en pacientes reumatológicos viene disminuyendo progresivamente. En la década 1940-1950, se prolongaba por meses, en cambio en la década 1990-2000 es alrededor de 10 días8-9. Pese a lo anterior hay un grupo de pacientes con hospitalizaciones de mayor duración entre cuyos diagnósticos destacan las vasculitis como en nuestro caso y las artritis infecciosas12. Para la AR se postula que una hospitalización no superior a 14 días es suficiente para completar un buen estudio, tratamiento e iniciar una rehabilitación9,10.

En cuanto al perfil del paciente hospitalizado podemos decir que la mayoría de ellos era de edad intermedia, casados, mujeres, activos, de ingreso familiar bajo y con derecho a gratuidad por el seguro social. Entre ellos definimos prospectivamente dos grupos. En el Grupo A la UR era la que dirigía el estudio y el manejo del paciente, pero contaba con el apoyo de las restantes unidades de medicina interna. En este grupo el diagnóstico de egreso más importante fue LES seguido por la AR y las vasculitis. La mayoría de los casos se trató de enfermedades severas de diagnóstico difícil o de manejo multidisciplinario. En el caso de los LES había un alto número de pacientes graves por compromiso renal, del SNC o hematológico, uno de ellos falleció en la UTI con una complicación infecciosa con la que había ingresado. Las AR no habían respondido a los tratamientos extrahospitalarios y en todas las vasculitis el diagnóstico se hizo durante la hospitalización después de prolongados estudios. Un número importante de estos pacientes presentó además alguna complicación intrahospitalaria derivada de su propia condición de severidad. No hubo admisiones por enfermedades degenerativas y sólo dos casos de enfermedades óseo metabólicas, una correspondía a una osteoporosis con fracturas vertebrales múltiples y la otra a una osteomalacia oncogénica.

La mortalidad y la causa de ella en nuestros pacientes hospitalizados fue similar a lo reportado en otros trabajos5,6-15,16.

El perfil diagnóstico de este grupo de pacientes hospitalizados donde encontramos predominio de LES, fue distinto al de los publicados en las UER donde el diagnóstico principal por décadas ha sido la AR5,9,12. Sin duda la AR es la ETC más frecuente en nuestro medio, sin embargo sólo un pequeño porcentaje de ellas se hospitaliza.

Destaca últimamente el cambio en el perfil de los pacientes hospitalizados en las UER, aparece una disminución de los ingresos por simple reactivación, aumento de los pacientes con AR admitidos por complicaciones o comorbilidad y un aumento de las enfermedades del tejido conectivo graves9, concordante con el perfil de hospitalización de nuestro estudio.

El Grupo B no se consideró para calcular la tasa de ingresos por causa reumatológica. Este grupo fue heterogéneo en sus diagnósticos reumatológicos destacando la artrosis, las enfermedades por depósito de cristales, y los reumatismos de partes blandas. Un porcentaje importante de pacientes de este grupo quedó sin diagnóstico reumatológico después de la evaluación por la UR.

Estas causas de interconsulta al reumatólogo resultaron diferentes a las encontradas en otros estudios en los que se ha descrito, como motivo más frecuente de este tipo de atención, también a las enfermedades inflamatorias, especialmente la AR6-17.

En resumen la hospitalización por una causa reumatológica en un hospital general, docente asistencial, sin camas propias para la UR, es de baja tasa de ingresos, hospitalizaciones prolongadas y de pacientes con enfermedades graves. Esto es diferente de lo que ocurre en UER donde las tasas de ingresos por habitante son más altas, con hospitalizaciones menos prolongadas donde la principal causa es la AR. Probablemente el hecho de no tener camas propias disminuye la tasa de ingresos por reumatismos, debido a la competencia con pacientes de otras especialidades, obligando a ingresar preferentemente los pacientes de mayor dificultad diagnóstica y terapéutica.

Este perfil de pacientes más comprometidos, sumado a algunas razones extra médicas como la lejanía del centro asistencial, problemas económico sociales que no hacen confiable el egreso precoz para continuar el tratamiento en forma extrahospitalaria y el retardo en la realización de algunos exámenes complementarios, fundamentales para un estudio y manejo más rápido, podrían explicar en parte las hospitalizaciones prolongadas.

Parece importante realizar nuevos estudios en el futuro para observar si existen cambios en las variables mencionadas.

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