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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.6 Santiago jun. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000600016 

CARTAS AL EDITOR

Se invita a los lectores a enviar cartas al Editor, con comentarios, preguntas o críticas sobre artículos que hayan sido publicados en la Revista y a las que los autores aludidos puedan responder. También serán bienvenidos los comentarios sobre problemas de actualidad biomédica, clínica, de salud pública, de ética y de educación médica. Podrá aceptarse la comunicación preliminar de datos parciales de una investigación en marcha, respetándose la norma básica de que no haya sido publicada ni sometida a publicación en otra revista. La extensión máxima aceptable es de 3 páginas, tamaño carta, escritas a doble espacio, con un máximo de 6 referencias bibliográficas (incluyendo el artículo que la motivó) y 1 Tabla o Figura. Las cartas que se acepten podrán ser acortadas y modificadas formalmente, por los Editores.

Potencia de músculos inspiratorios
en insuficiencia cardíaca y en
enfermedad pulmonar obstructiva
crónica

Respiratory muscle power output
in chronic heat failure
and in pulmonary obstructive disease

S r Editor: El artículo "Potencia de los músculos inspiratorios en insuficiencia cardíaca crónica y en enfermedad obstructiva crónica", de Mangelsdorff y cols1, nos estimuló a señalar algunas observaciones.

1) Sería fundamental estudiar el estado nutritivo de estos pacientes, el cual tiene directa relación con la función muscular, tanto respiratoria como de la musculatura periférica. Es un hecho conocido que tanto los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica como los insuficientes cardíacos presentan alta incidencia de malnutrición, la cual se asocia en forma directa al deterioro de la función cardíaca y pulmonar. Los factores que explican el deterioro nutricional (síndrome de "wasting" o "consumo") en ambas patologías son diferentes, sin embargo lo significativo es que en ambos casos ocurre un compromiso selectivo de la masa magra, es decir el compartimiento corporal que está más relacionado con la función muscular. La sarcopenia, propia de la tercera edad, no parece ser un factor que explique las diferencias en este estudio, debido a que el grupo control fue de edad similar. En este estudio no se hace mención al estado nutricional de los pacientes, que probablemente es diferente en ambas patologías y significativamente inferior al del grupo control.

2) Según lo arriba señalado, parece obvio que es necesario incluir la variable nutricional en este estudio, no obstante, entendemos que esto no es fácil. Probablemente no serán de utilidad las medidas antropométricas más utilizadas como la relación entre el peso y la talla, sino otros indicadores de la masa libre de grasa. En un estudio antiguo de nuestro grupo, encontramos que, en un grupo de pacientes con enfermedad bronquial obstructiva, el índice más altamente correlacionado con el VEF1 era la circunferencia braquial2. En los años posteriores hemos efectuado diversos estudios para evaluar la masa libre de grasa en sujetos sanos de diferentes edades utilizando métodos más sofisticados, encontrando que la fuerza muscular de extremidades se correlacionó positivamente con la masa libre de grasa3,4. En pacientes hospitalizados en servicios médico-quirúrgicos hemos observado que esta asociación se mantiene, y más aún mejora a través de una adecuada suplementación nutricional5. También hemos medido presiones inspiratorias y espiratorias máximas en pacientes médico-quirúrgicos, detectando disminuciones significativas en pacientes desnutridos con respecto a sujetos control (datos por publicar).

3) Con respecto a las diferencias en los índices funcionales respiratorios detectados entre hombres y mujeres en este estudio, no se señala cuántos sujetos de cada sexo hay en cada grupo, pero sí se asume una distribución homogénea, evidentemente el n se reduce a 4 ó 5 por grupo, lo cual hace poco recomendable cualquier análisis estadístico. En todo caso, la tendencia de las mujeres hacia un comportamiento diferente, parece un punto interesante de estudiar en el futuro. De hecho, en diversos estudios hemos comprobado que en el sexo femenino la asociación entre masa muscular y fuerza no es directa como en el sexo masculino, al menos en los rangos y grupos musculares que hemos evaluado6. Aún no tenemos una clara explicación para estos hallazgos.

Esperamos que estas consideraciones puedan ser de utilidad en futuros estudios, especialmente aquellos que incluyan entrenamiento muscular.

M Pía de la Maza, Sandra Hirsch, Daniel Bunout.
Unidad de Nutrición Clínica, INTA, Universidad de Chile

REFERENCIAS

1. Mangelsdorff G, Borzone G, Leiva A, Martínez A, Lisboa C. Potencia de los músculos inspiratorios en insuficiencia cardíaca crónica y en enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Rev Méd Chile 2001; 129: 51-9.        [ Links ]

2. Vargas M, Puig A, de la Maza M, Morales P, Vargas D, Bunout B et al. Patients with chronic airflow limitation: effects of the inspiratory muscle training with threshold load valve, built with appropriate technology, associated to nutritional support. Rev Méd Chile 1995; 123: 1225-34.        [ Links ]

3. Albala C, Salazar G. Yáñez M, Bunout D, Aicardi V, Aguirre E, Vio F. Validation of an anthropometric model for total body composition determination in the elderly. Nutrition research 1997; 17: 1-7.        [ Links ]

4. Hirsch S, de la Maza MP, Obaldia N, Espinoza J, Hubner C, Petermann M, Bunout D. Muscular strength: an indicator of nutritional status. Rev Méd Chile 1992; 120: 615-20.        [ Links ]

5. Hirsch S, Bunout D, de la Maza P, Iturriaga H, Petermann M, Icazar G et al. Controlled trial on nutrition supplementation in outpatients with symptomatic alcoholic cirrhosis. J Parenter Enteral Nutr 1993; 17: 119-24.        [ Links ]

6. Bunout D, Barrera G, De la Maza MP, Hirsch S, Fjeld CR, Layne J et al. Lean and fat mass as determinants of muscle strength and insulin sensitivity in Chilean elders. J Nutr Health & Aging 2001, en prensa.        [ Links ]

ESTA CARTA FUE ENVIADA A LOS AUTORES
DEL ARTICULO ALUDIDO, QUIENES OFRECIERON LA
SIGUIENTE RÉPLICA

S r. Editor: Respecto a las interesantes sugerencias y comentarios hechos a nuestro trabajo1 por los Drs de la Maza, Hirsch y Bunout, nos permitimos hacer los siguientes alcances:

El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la potencia muscular inspiratoria en dos enfermedades en las cuales hay evidencia de disfunción de los músculos inspiratorios y estudiar su relación con la disnea.

En relación a la evaluación del estado nutricional, si bien medimos el peso y el IMC, no incluimos estos resultados ya que nuestros grupos de estudio fueron muy homogéneos en estos aspectos, solamente 1 paciente con EPOC tuvo un peso inferior al 90% del valor promedio de las tablas de la Compañía Metropolitana de Seguros (Sociedad de actuarios de USA 1959. Publicado en ICNND: Manual for Nutrition Surveys, Washington US Government Printing Office, 1963) y el IMC fue inferior a 20 Kg /m2 sólo en una paciente con EPOC (18,3) y en una mujer del grupo control (18,6). No observamos ninguna correlación del peso ni del IMC con la presión inspiratoria máxima como tampoco con la potencia de los músculos inspiratorios.

Un hecho importante de señalar es que no existe información disponible sobre el efecto de la desnutrición sobre la potencia muscular inspiratoria y la velocidad de acortamiento de los músculos inspiratorios, que se evalúa a través de la medición del flujo inspiratorio. En nuestros pacientes hombres la fuerza de dichos músculos estuvo moderadamente disminuida, en cambio observamos una reducción muy importante de la potencia de dichos músculos debido a una disminución del flujo inspiratorio. En pacientes con estenosis mitral, Palacios y cols (Eur Respir J 1999; 14: Supl 354S) han observado también una reducción de la potencia MI, que aumentó significativamente quince días después de la valvuloplastia mitral percutánea. No se menciona su relación con el estado nutricional.

El estudio al que se hace referencia en la carta precedente y que estuvo destinado a evaluar los efectos del entrenamiento muscular respiratorio y del apoyo nutricional en pacientes con limitación crónica del flujo aéreo, no menciona la correlación entre perímetro braquial y VEF1. Por lo que la mencionada referencia puede estar errada. En ese estudio llaman la atención los valores extremadamente bajos de carga máxima sostenible de los pacientes, en circunstancias que la PIMax está sólo moderadamente disminuida. Esta discordancia puede deberse a que no se establecieron claramente las indicaciones para terminar la prueba de respiración contra cargas (habitualmente disnea y/o incapacidad para generar flujo, ninguno de estos índices se mencionan en el método). Por tratarse de una medición muy dependiente de la voluntad del paciente, es altamente probable que los enfermos hayan detenido la prueba prematuramente. Las cargas máximas alcanzadas por nuestros pacientes, que tenían PIMax comparables a la de los pacientes de ese estudio son muy superiores. El estudio de Palacios y cols3 en pacientes con estenosis mitral severa, muestra que si bien estos individuos tienen una carga máxima sostenible inferior a la de los controles, ésta es mucho más alta que la del trabajo citado por los Drs. de la Maza, Hirsch y Bunout.

Respecto a la marcada diferencia en potencia muscular inspiratoria entre varones y mujeres, esto fue un hallazgo al analizar los resultados. Observamos que las mujeres vencieron cargas externas mucho menores que los hombres, por lo cual los valores a cargas mayores iban a corresponder sólo a los datos obtenidos en hombres. Los valores de potencia muscular inspiratoria en sujetos normales, son más bajos en las mujeres (Enferm Respir Cir Tor; 1989; 5: 64-8) al igual de lo que ocurre con la PIMax, pero lo que nos parece más novedoso de nuestro trabajo es que en las enfermas están reducidos tanto el flujo inspiratorio como también la fuerza, a diferencia de lo que ocurre con los pacientes hombres, en quienes la potencia muscular inspiratoria está reducida prácticamente a expensas de la disminución del flujo inspiratorio.

Gunther Mangelsdorf, Gisella Borzone, Alicia Leiva, Alejandro Martínez y Carmen Lisboa.
Departamento de Enfermedades Respiratorias. Pontificia Universidad Católica de Chile.

REFERENCIAS

1. Mangelsdorff G, Borzone G, Leiva A, Martínez A, Lisboa C. Potencia de los músculos inspiratorios en insuficiencia cardíaca crónica y en enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Rev Méd Chile 2001; 129: 51-9.

2. Vargas M, Puig A, de la Maza M, Morales P, Vargas D, Bunout B et al. Patients with chronic airflow limitation: effects of the inspiratory muscle training with threshold load valve, built with appropriate technology, associated to nutritional support. Rev Méd Chile 1995; 123: 1225-34.

3. Palacios S, Olmos A, Pérez O, Gajardo J, Pino J. Resistencia a la fatiga de los músculos inspiratorios en pacientes con estenosis mitral severa. Rev Méd Chile 1993; 121: 5-10.

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