Efectos adversos del ácido 3,5,3´ Triyodotiroacético en el tratamiento de la obesidad Adverse effects of 3,5,3´ triiodo thyroacetic acid in the treatment of obesity

S r Editor: Las hormonas tiroideas (HT), triyodotironina (T3) y tetrayodotironina o tiroxina (T4), tienen metabolitos presentes en nuestro organismo como Tetrac o ácido tetrayodotiroacético derivado de T4, y como Triac o ácido 3,5,3’ triyodotiroacético o Tiratricol, derivado de T3. Este último se conoce desde 1952, cuando Cross y Pitt-Rivers descubrieron la aparición de Triac marcado con C14, después de la administración de T3 en ratas¹.

Triac tiene alta afinidad por los receptores nucleares de HT y es un potente frenador de la secreción de TSH hipofisiaria¹. Este hecho, demostrado en cultivo de tejidos² y en sujetos eutiroideos e hipotiroideos^3,4, determina que su administración suprima al TSH, disminuya la respuesta del TSH al TRH y sufran una significativa caída en los niveles de T4. T3 plasmático puede estar reducido o aumentado, esto último por una reacción cruzada del RIA de T3 con Triac. La frenación del TSH por Triac, ha sido usada para tratar el síndrome de resistencia a HT y como coadyuvante de la levotiroxina (LT4) para suprimir el TSH en el tratamiento del cáncer tiroideo.

En nuestro medio existían hasta el año 2000, 2 preparados farmacéuticos que contenían Triac: Metagras® y Triacana®. En el folleto de propaganda del producto Metagras® se le presenta con su nombre químico de 3,5,3’ ácido triyodotiroacético y con los nombres genéricos de Tiratricol o Triac. En el folleto del Triacana® aparece con el nombre químico de 3,5,3’ ácido triyodotiroacético, y sólo con el nombre genérico de Triac. En al anuario farmacéutico MF⁵ y en el anuario Merck⁶, habitualmente consultados por la generalidad de los médicos, se describe el Metagras® como conteniendo el 3,5,3’ ácido triyodotiroacético y en la composición de la cápsula se señala que cada comprimido contiene Tiratricol; para Triacana® se señala que el principio activo es el 3,5,3’ ácido triyodotiroacético. En el índice de acciones farmacoterapéuticas del MF se les clasifica como anorexígenos (An) lipolíticos.

La literatura puesta a disposición del cuerpo médico enfatiza el mecanismo de acción periférica de este preparado que inhibe la actividad fosfodiesterásica adipositaria, minimizando la frenación del TSH y los cambios de T3 y T4.

El considerar al Triac como lipolítico fisiológico, con poca influencia sobre el eje tiroideo, y sin advertir los cambios en las mediciones plasmáticas de TSH, T4 y T3 conocidas desde hace muchos años^1-4, ha conducido a una amplia utilización de este preparado, que muchas veces se indica en dosis superiores a los 0,70 mg, 2 veces al día por 20 días y 10 días de descanso, recomendado por los laboratorios farmacéuticos.

Hemos comprobado en prescripciones médicas, que el mismo paciente recibe una receta de un preparado magistral (PM) que incluye Triac y, simultáneamente, otra en que se le indica un preparado farmacéutico que contiene Tiratricol, produciéndose una sobredosificación de Triac ya que se está administrando el mismo principio activo con dos nombres genéricos que son sinónimos y no dos fármacos diferentes.

En nuestro país las Sociedades Científicas, entre ellas la de Endocrinología; han recomendado la utilización responsable de los preparados An y han advertido la inconveniencia de su mal uso, ya que en PM se incluían 3 ó 4 principios activos An, superando su dosis unitaria y su dosis máxima diaria. Además se combinaban con diuréticos, laxantes, HT y sus derivados, entre ellos Triac. Esto llevó a que el Ministerio de Salud, mediante el Decreto n° 2.654 del 18 de octubre de 1994, prohibiera la combinación de An con HT o derivados de las mismas, situación en la que se encuentra Triac.

En el folleto "Principios para el uso de farmacoterapia en obesidad" de 1999, del mismo Ministerio, se identificaron como fármacos de riesgo utilizados en el tratamiento de la obesidad a las HT y sus derivados, incluyendo Triac.

Presentamos casos representativos de distintas situaciones clínicas de pacientes que nos han consultado; en ellas la ingestión de Triac provocó alteraciones de los valores de laboratorio de HT (Tabla 1).

Las pacientes recibieron Triac, en un caso como producto natural; en otro se sumó el contenido del PM más el administrado como un fármaco que contenía esta misma sustancia. El resto de las pacientes recibió la dosis de 0,70 mg por 3 a 4 veces al día, sin períodos de descanso por largo tiempo.

El caso 1 es un ejemplo de la paciente que pese a repetidos interrogatorios, ocultó la ingesta de PM. Su estudio de laboratorio, incluida una pobre respuesta del TSH al estímulo con TRH, fue compatible con un hipotiroidismo secundario (Hipo 2°) por déficit selectivo de TSH; la normalidad de los estudios de imágenes de la región hipotalámica-hipofisiaria y de función adenohipofisiaria apoyaron este diagnóstico. Se indicó LT4 que se suspendió al informar su hija que la paciente omitió la ingestión de Triac contenido en PM. Al suspenderlo, el eje tiroideo se normalizó.

El caso 2 fue referida para evaluar Hipo 2° sospechado por la frenación de TSH, T4 y T3 y la respuesta plana del TSH al TRH; en la anamnesis se detectó la ingestión de Triac. Post suspensión del fármaco el eje tiroideo es normal.

El caso 3 presentó un eje tiroideo frenado: con T3 elevado, clínicamente eutiroidea. Negó la ingesta de fármacos; reinterrogada reconoció el uso de Triac. Post suspensión se comprobó un hipotiroidismo primario autoinmune en evolución.

El caso 4 fue referida por Hipo 2° con clínica de hipotiroidismo, TAC de silla turca normal y función adenohipofisiaria normal. Negó la ingesta de fármacos; reinterrogada, comunicó recibir "preparados naturales" desde hace años, que contenían Triac. Post suspensión se acentuó el hipotiroidismo, prescribiéndose LT4 que llevó al eutiroidismo. Post suspensión de LT4 se reevaluó y se demostró un hipotiroidismo primario subclínico por una tiroideopatía crónica autoinmune. Triac hizo confundir un hipotiroidismo primario con uno secundario; el hipotiroidismo primario permanecía aún subclínico gracias al alza de TSH como mecanismo compensatorio, la frenación de TSH por Triac impidió esta compensación y apareció el hipotiroidismo clínico.

El caso 5 y el caso 6 son ejemplos de una situación que estamos viendo con cierta frecuencia los endocrinólogos, de pacientes con síntomas periféricos de hipertiroidismo y perfil de laboratorio de Hipo 2°, en el caso 5 con T3 normal y en muchos otros con T3 elevada, como el caso 6. Automáticamente le preguntamos a las pacientes si ingerían preparados conteniendo Triac. La gran mayoría al suspenderlo normalizó sus exámenes de laboratorio. En el caso 5 apareció un TSH elevado basal. Nuevamente el Triac enmascaró la evolución de un hipotiroidismo primario, haciéndolo confundir con secundario al laboratorio y clínicamente con un hipertiroidismo. Ante TSH frenado y T3 elevado y clínica periférica de hipertiroidismo, como en el caso 6 se pudo producir una confusión diagnóstica con un hipertiroidismo a T3; sin embargo, la captación de I-¹³¹ a las 24 h de 1%, confirmó la acción frenadora del Triac.

CONCLUSIONES

1. Se comprobó la acción frenadora de la TSH y la distorsión de los exámenes de laboratorio producida por Triac en individuos eutiroideos y en hipotiroideos en evolución.

2. Se constató la confusión que genera la utilización de varios sinónimos de Triac en preparados farmacéuticos, lo que puede hacer pensar al médico no especialista que se trata de productos diferentes y conlleva el riesgo de sobredosis.

3. La información proporcionada por los laboratorios debería poner énfasis y no minimizar la acción inhibidora central del eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo.

4. Se constató el no cumplimiento de las normativas del Ministerio de Salud referente al no uso de derivados de hormonas tiroideas en recetas magistrales.

Drs Enzo Devoto C y Lucía Aravena C.
Sección Endocrinología, Servicio de Medicina Hospital Clínico San Borja-Arriarán, Santiago de Chile.

REFERENCIAS

1. Mengay C, Juge C, Burger AG. Pharmacokinetics of 3,5,3’ triiodothyroacetic acid and its effects on serum TSH levels. Acta Endocrinol 1989; 121: 651-8.

2. Everts ME, Visser TJ, Moerings EPCM, Docter R, van Toor H, Tempelaars AMP et al. Uptake of triidothyroacetic acid and its effect on thyrotropin secretion in cultured anterior pituitary cells. Endocrinology 1994; 135: 2700-7.

3. Burger AG, Engler D, Sakoloff C, Stacheli V. The effects of tetraiodothyroacetic and triiodothyroacetic acids on thyroid function in euthyroid and hyperthyroid subjects. Acta Endocrinol 1979; 92: 455-67.

4. Medeiros-Neto G. Kallas WG, Knobel M, Cavaliere H, Mattar E. Triac (3,5,3’-triiodothyroacetic acid) partially inhibits the thyrotropin response to synthetic thyrotropin-releasing hormone in normal and thyroidectomized hypothyroid patients. J Clin Endocrinol Metab 1980; 50: 223-5.

5. MF. Manual Farmacoterapéutico 2000. Mercados del Sur S.A. Santiago. MDs ediciones. Págs 585 y 908.

6. PR. Manual Merck 1996. Ed Ltda. Nueva de Lyon. Pág 525 y 776.