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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.7 Santiago jul. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000700010 

Infarto agudo del miocardio por
oclusión total del tronco común de
arteria coronaria izquierda tratado
con revascularización percutánea
endoluminal. Caso clínico

Acute myocardial infarction caused
by total occlusion of the left main
coronary artery. Report of one case
treated with percutaneous
endoluminal revascularization

Alfredo Ramírez N, Héctor Ugalde P, Gastón Dussaillant N,
Carlos Toro B1, Jaime Zamorano G, Ana María Silva J,
Eric Farías Ch.

Correspondencia a: Dr. Alfredo Ramírez N. Laboratorio de Hemodinamia, Centro Cardiovascular. Hospital Clínico Universidad de Chile. Santos Dumont 999. Correo electrónico: aramirezn@entelchile.net

We report a 43 years old female who developed an intense precordial pain and arterial hypotension. The patient was admitted to the emergency room in cardiogenic shock. An emergency angiography revealed a total occlusion of the left main coronary artery. An endoluminal coronary angioplasty with the placement of two stents was performed and coronary reperfusion TIMI III was achieved. The patient had a good evolution and one month later, a surgical revascularization was done, to avoid new occlusions. She was discharged in good conditions and in functional capacity I (Rev Méd Chile 2001; 129: 773-9).
(Key-Words: Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Coronary disease; Myocardial infarction)

Recibido el 24 enero, 2001. Aceptado en versión corregida el 24 abril, 2001.
Centro Cardiovascular Hospital Clínico Universidad de Chile.
1Médico Becado Cardiología Clínica.

El infarto agudo del miocardio (IAM) ha experimentado modificaciones significativas en sus formas de tratamiento lo cual ha significado una mejoría en su pronóstico inicial y también alejado1. Sin embargo, el IAM que evoluciona con shock cardiogénico continúa siendo un desafío, pues suele traducir una muy extensa zona de lesión miocárdica o estar asociado a la pérdida estructural en la arquitectura del corazón2. La oclusión del tronco común de la arteria coronaria izquierda, como factor condicionante de un IAM, es una contingencia clínica que muy ocasionalmente le permite al paciente sobrevivir el tiempo suficiente como para lograr atención en un ambiente intrahospitalario, considerando que su forma clínica de expresión más frecuente es la muerte súbita3,4. La angioplastia coronaria percutánea transluminal (APTC) es una modalidad de tratamiento que permite una rápida y dirigida forma de permeabilizar un vaso ocluido, por lo cual el flujo de la zona injuriada puede ser restablecido, interrumpiendo el proceso que conduce en forma irreversible a la necrosis miocárdica. La utilización de prótesis endoluminales (stents) asociado con la administración de inhibidores de receptores plaquetarios IIb/IIIa, ha permitido en forma más segura tratar oclusiones agudas de arterias coronarias donde la activación de plaquetas y la generación de trombos, propios de un proceso de coagulación, tienen un rol protagónico muy significativo en su patogenia5,6. Nuestro propósito es presentar un caso de infarto agudo de miocardio por oclusión total del tronco común de la arteria coronaria izquierda que evoluciona con shock cardiogénico de rápida instalación pero que logra ser trasladado por un sistema de rescate hasta nuestro hospital donde se pudo realizar en forma inmediata una revascularización percutánea transluminal, con implante de stent en la zona de oclusión.

CASO CLÍNICO

Mujer de 43 años, con antecedentes de hipotiroidismo en tratamiento de sustitución actual con liotironina 100 µg/día. Tabaquismo ocasional y dislipidemia, sin hipertensión arterial ni Diabetes Mellitus. Histerectomía por miomatosis uterina con terapia estrogénica. El 30 de octubre 2000, a las 10:10 AM, estando asintomática y realizando su actividad laboral (secretaria) inicia dolor opresivo retroesternal intenso, con características de angina irradiado al dorso con sudoración profusa y náuseas. Evaluada por un sistema de rescate a las 10:35 se encuentra: PA: 100/60 mmHg, Fc: 81x’, SaO2 99%, pálida, sudorosa, con mala perfusión distal y persistencia del dolor retroesternal de mediana intensidad. El ECG mostraba ritmo sinusal con infradesnivel del segmento ST en D2, D3, aVF (Figura 1). Fue trasladada al Servicio de Urgencia del Hospital Clínico de la Universidad de Chile ingresando con polipnea (28 respiraciones por minuto). Presión arterial 80/40 mmHg y Fc 120 x’. ECG con infradesnivel del segmento ST persistente extensivo hasta V5 y V6. Se traslada al laboratorio de hemodinamia donde ingresa con presión arterial de 60/40 mmHg, pulso filiforme, SaO2 72%. Se inició apoyo con drogas vasoactivas (dopamina, noradrenalina). La coronariografía mostró oclusión total del tronco común de arteria coronaria izquierda. Se realizó angioplastia coronaria percutánea transluminal, lográndose con el paso de la guía metálica obtener discreto flujo anterógrado. Se realizó una insuflación con catéter balón 2,5/20 mm en el segmento ocluido a 10 atmósferas y durante 15 s. Se obtuvo una apertura parcial del vaso con flujo anterógrado por circunfleja y descendente anterior. Se instaló stent Medtronic S-670 3,0/15 mm con lo cual se logró recuperación del lumen arterial con flujo anterógado TIMI 3 pero con estenosis proximal de 35%. Presentó episodio de taquicardia ventricular y fibrilación ventricular que requirió de cardioversión con 300 Joules, recuperó ritmo sinusal. Se decidió conectar a ventilación mecánica por persistencia de la baja saturación arterial. Se instaló balón de contrapulsación aórtico (BCPA) por arteria femoral izquierda y se inició administración de Abxcibcimab en bolus e infusión continua. Se decidió instalar un segundo stent en el segmento proximal del tronco común, 3,0/13 mm engarzando ambos extremos y permitiendo que 1 mm del stent protruyera hacia el lumen aórtico. Se liberó a 12 atmósferas y se decidió no realizar impactación adicional en la zona de unión de los stents ni de evaluar con ultrasonido intracoronario para no incrementar el fenómeno de la embolización distal. Hubo persistencia de flujo anterógrado TIMI 3 (Figura 2). Considerando la gravedad del cuadro clínico y la eventual trascendencia de lesiones concomitantes en la arteria coronaria derecha se efectuó de inmediato la opacificación selectiva de este vaso en dos proyecciones ortogonales y se complementó con la ventriculografía izquierda en proyección oblicua anterior derecha, considerando la buena tolerancia durante la exploración angiográfica (Figura 3). Se trasladó a unidad coronaria donde se constató una severa acidosis metabólica que se corrigió con administración de bicarbonato de sodio. La evolución enzimática se presenta en la Tabla 1. El día 4 de noviembre se retiró el BCPA y al día siguiente se retiró de la ventilación mecánica y se suspendieron las drogas vasoactivas (Dopamina y Dobutamina). Egresó de la unidad coronaria al 7º día de evolución. Se planificó en forma electiva su revascularización quirúrgica, esperando una recuperación del miocardio deprimido por el cuadro isquémico inicial y asegurar una mejor tolerancia de la vía aérea a un nuevo proceso de ventilación mecánica propio del acto quirúrgico que se propone.


Figura 1. Electrocardiograma registrado a los 30 min de iniciado el episodio de dolor precordial.


Figura 2. Secuencia angiográfica de la revascularización percutánea endoluminal de la oclusión total del tronco común izquierdo. Proyección oblicua anterior derecha 45°.
A) Oclusión total del tronco común izquierdo; B) Implante del primer stent en tronco común orientado hacia la arteria descendente anterior; C) Resultado angiográfico. Se observa estenosis residual en segmento proximal del tronco común; D) Implante del segundo stent en el segmento proximal de tronco común izquierdo con ligera protrusión al lúmen aórtico; E) Resultado final con flujo preservado en arteria descendente anterior con sus ramos diagonales y septales presente y arteria circunfleja.


Figuras
3.A: Ventriculografía izquierda en proyección oblicua anterior derecha en sístole y
3.B: en díastole.
Figura 3.B Figura 3.C.: Angiografía de arteria coronaria derecha en proyeccción frontall 0º y craneal 20º.


El 1 de diciembre se efectuó revascularización coronaria con implante de arteria mamaria a descendente anterior y arteria radial a ramos marginales de circunfleja. Se realizó cierre del ostium coronario izquierdo por vía transaórtica. Evolucionó sin incidentes y egresó del hospital al 8º día de su intervención continuando su recuperación sin incidentes.

DISCUSIÓN

El infarto agudo del miocardio que evoluciona con shock cardiogénico continúa siendo un desafío terapéutico, pues constituye la causa condicionante de la mayor mortalidad por esta patología7. La oclusión total del tronco común de la arteria coronaria izquierda implica una condición no compatible con la vida. Sin embargo, ocasionalmente y en forma de casos aislados se comunican pacientes que han logrado sobrevivir a la oclusión aguda con tiempo suficiente para lograr ser trasladados a un centro de atención terciaria, donde se le pueda ofrecer la opción de una terapia lo suficientemente agresiva, como para restablecer la perfusión en la gran zona isquémica en el ventrículo izquierdo8,9. Existen también casos en los cuales la oclusión aguda del tronco común izquierdo logra ser sostenida funcionalmente por la presencia de una gran circulación colateral proveniente desde la arteria coronaria derecha, que en nuestro caso en particular no logramos evidenciarla pues nuestro afán primero fue privilegiar, como era obvio, el restablecimiento de la perfusión por el gran territorio dependiente del segmento ocluido. Se han descrito también oclusiones totales del TCI funcionales en el curso de un hematoma disecante de aorta ascendente10 o por el prolapso de masas generadas en una aorta bicúspide calcificada11 o por un gran seudoaneurisma aórtico en el curso evolutivo de una Enfermedad de Takayasu12.

En la contingencia clínica del paciente con IAM y shock la mejor opción de terapia es sin duda la revascularización, en consideración al contexto clínico, debe ser percutánea y endoluminal, complementada con el implante de stent en el segmento ocluido13,14. En la reciente experiencia del estudio multicéntrico SHOCK la terapia trombolítica en este particular segmento de pacientes demuestra que casi el 70% de los elegidos para recibir trombolíticos se encontró en la angiografía la arteria coronaria con flujo TIMI 0 ó 1, lo cual enfatiza la baja capacidad de reperfusión que se logra modalidad de terapia15. Ello es particularmente significativo pues se encuentra ampliamente demostrado que la sobrevida está estrechamente unida a la permeabilidad del vaso16. La paciente presentó a su ingreso un ECG con infradesnivel del segmento ST condición que se asocia a un perfil de riesgo cardiovascular mayor que aquellos infartos que presentan ascenso del segmento ST, aun cuando la mortalidad intrahospitalaria es semejante para ambos grupos17. La posibilidad de corresponder a una oclusión total de arteria circunfleja nos induce a acelerar la exploración angiográfica, debiendo reconocer que la primera impresión fue, considerando la magnitud creciente de su depresión circulatoria, que se podría estar en presencia de una gran masa ventricular isquémica dado que en otros dos pacientes, que nos ha correspondido conocer en situaciones clínicas parecidas, su ECG fue similar. Nuestra opción de tratamiento fue buscar la inmediata reperfusión del vaso para lo cual la APTC representa la mejor posibilidad unida al implante concomitante de stent coronario. La gravedad del cuadro y la longitud del tronco común hizo que el primer stent no cubriera en forma adecuada toda la extensión deseada por lo cual fue necesario liberar un segundo stent que permitiera proteger el ostium de la arteria coronaria izquierda, engarzando un stent con otro por sus extremos. Como en ocasiones la aplicación de un stent al momento de una oclusión coronaria aguda puede significar un empeoramiento del flujo coronario anterógrado, supuestamente por embolización a la microcirculación de material particulado18, se opta por no reimpactar los stents con un balón de pequeña longitud y alta presión y también se desiste de efectuar exploración con ultrasonido intracoronario que podría orientar mejor un resultado final. Aun cuando existe alguna controversia19, la protección de la microcirculación con bloqueadores de los receptores IIb/IIIa nos pareció necesaria por lo cual se infunde Abcixcimab con bolus inicial situación que determina en nuestro caso una disminución moderada de las plaquetas circulantes, como se ha descrito en algunos pacientes sin evidenciarse una tendencia hemorrágica no obstante estar apoyada con balón de contrapulsación aórtica20.

En pacientes con shock cardiogénico e infarto agudo del miocardio la utilización del balón de contrapulsación aórtico no concita una opinión unánime. Sin embargo, la disminución que se logra en la impedancia a la eyección ventricular permite reducir la zona isquémica en condiciones experimentales21. También en ensayos clínicos, como la experiencia presentada por Barron et al que incluye 21.178 pacientes de los cuales 6.993 (32%) son tratados con BCPA su utilización está asociada a una más baja mortalidad intrahospitalaria (49%) en relación a quienes no lo utilizaron (69%)22. Esa experiencia también se observa en el grupo SHOCK donde los pacientes que reciben apoyo con BCPA tienen una menor mortalidad (52% vs 77%) asociado o no a terapia trombolítica concomitante23. Nuestra práctica es apoyar con BCPA a los pacientes que, en el curso de un IAM, especialmente en sus primeras horas de evolución, desarrollan un shock cardiogénico como una forma de complementar la reperfusión coronaria lograda con APTC.

Considerando la ubicación de la estenosis en el tronco común y, aun cuando se han informado series de pacientes tratados con revascularización percutánea endoluminal e implante de stent todos ellos en la fase estable de la cardiopatía isquémica nuestro paciente representa un espectro diferente de la enfermedad, en atención a que corresponde a un síndrome coronario agudo, lo cual implica la presencia de una gran actividad protrombótica a nivel de la zona ocluida, por lo cual es posible esperar un nivel de contingencia mayor resultante de la terapia empleada, sea ello una trombosis aguda del stent o una mayor incidencia de reestenosis a nivel de la zona del stent. En nuestro paciente el uso de un stent de 3 mm permite asumir una área superior a 6 mm2, sin embargo, la aposición de los extremos de 2 stents puede significar una mala expansión por lo cual el resultado esperado puede no ser el óptimo24.

Ante la eventualidad de un nuevo proceso agudo en la misma zona tratada que podría terminar en un desenlace fatal y por tratarse de una situación clínica en la cual la experiencia es reducida y sin poder disponer de casuísticas que permitan extrapolar experiencias, nos pareció prudente hacer una revascularización quirúrgica del territorio amenazado. Considerando además que, estenosis coronarias de tronco tratadas en forma electiva con angioplastia percutánea e implante de stent tienen una mortalidad en los primeros 12 meses de seguimiento que puede variar entre 2,5 a 11%25. La recuperación post implante de arterias mamaria y radial a la arteria descendente anterior y circunfleja respectivamente fue ampliamente satisfactorio evolucionando sin complicaciones reintegrándose a su actividad doméstica sin secuelas neurológicas y sin restricción funcional mayor.

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