Estudio comparativo de la angioplastia coronaria en pacientes con diabetes. Resultados clínicos y angiográficos inmediatos y evolución clínica en el primer año Results of coronary angioplasty in diabetic and non diabetic patients. A one year follow-up study Gastón Dussaillant N, Claudio Pacheco C, Alfredo Ramírez N, Héctor Ugalde P, Soledad Antibilo G1, Ana María Silva J2, Eric Farías C2, Miguel Oyonarte G

Correspondencia a: Dr. Gastón R. Dussaillant Nielsen, Av. Santos Dumont 999, Independencia, Santiago, Chile. Teléfono: 2-678 8356. Fax: 2-732 0683. E-mail: gdussail@ns.hospital.uchile.cl

Background: The success of revascularization procedures for coronary artery disease could be lower in diabetic patients. Aim: To report the results of coronary angioplasty in diabetic and non diabetic patients. Patients and methods: All angioplasty procedures performed between 1996 and 1999 were recorded. Demographic data, procedure details, hospital outcome and evolution at one year of follow up were analyzed. Results: During the study period, 358 patients were treated; of these, 79 were diabetics. Despite the greater severity of coronary lesions among diabetic patients the clinical success of the procedure was 92.4% in diabetics and 91.8% in non diabetics. Hospital mortality was 1.3% in diabetics and 0.7% in non diabetics. Major complications occurred in 3.8% of diabetics and 3.2% in non diabetics. One year survival was 95.9% for diabetics and 98% in non diabetics. There were five late cardiac deaths among non diabetics and 3 among diabetics during the year of follow up. The frequency of new revascularization procedures was 4.3% in diabetics and 8.3% in non diabetics. Event-free survival was 95.6% in diabetics and 89.2% in non diabetics. Conclusions: Results of angioplasty were similar in diabetic and non diabetic patients in terms of hospital outcome and late follow-up (Rev Méd Chile 2001; 129: 861-70).
(Key Words: Angioplasty, balloon; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Coronary thrombosis; Diabetes mellitus; Diabetic angiopathies).

Recibido el 27 de marzo, 2001. Aceptado en versión corregida el 14 de junio, 2001.
Laboratorio de Hemodinamia, Centro Cardiovascular del Hospital Clínico de la Universidad
de Chile. Santiago de Chile.
¹ Enfermera Universitaria
² Tecnólogos Médicos

La cardiopatía coronaria es una causa muy frecuente de morbimortalidad e invalidez en nuestro país. Entre los múltiples factores de riesgo asociados a la ateroesclerosis coronaria, la diabetes mellitus (DM) ocupa un lugar especial. En estos pacientes la ateroesclerosis coronaria aparece en forma más precoz, compromete el árbol coronario en forma más difusa y su presentación clínica es más grave^1-3. Así mismo, el resultado del tratamiento médico y de revascularización obtiene resultados inferiores en los diabéticos (DM). A pesar de resultados angiográficos similares a los no diabéticos (noDM), con angioplastia coronaria, los DM presentan mayor frecuencia de complicaciones isquémicas inmediatas como infarto al miocardio y muerte^4,5. En su evolución alejada tienen mayor frecuencia de complicaciones isquémicas y de procedimientos de revascularización y su sobrevida es inferior^4,5. Mejores resultados se han obtenido con el implante de stents en DM, pero éstos son inferiores a los logrados en los noDM^6,7.

La ateroesclerosis coronaria es una enfermedad cuya presentación clínica y pronóstico es muy variable. Muchos pacientes pueden ser enfrentados correctamente con más de una alternativa de tratamiento médico o de revascularización. Por este motivo, los cardiólogos debemos decidir en DM y noDM el tratamiento a seguir, incluyendo diversas variables en el algoritmo de decisión.

Frente a cuadros coronarios estables y agudos consideramos diversas variables clínicas y angiográficas antes de indicar una angioplastia coronaria, cirugía coronaria o tratamiento médico. Este proceso es fundamental para obtener buenos resultados, en particular en la población de pacientes diabéticos que se someten a angioplastia. Por ello quisimos evaluar en nuestros pacientes, los resultados comparativos de la angioplastia coronaria entre DM y noDM en forma inmediata y en el primer año.

MATERIAL Y MÉTODO

Se analizaron todos los procedimientos en que se intentó efectuar angioplastia coronaria percutánea entre agosto de 1996 y mayo de 1999. La información fue almacenada prospectivamente en una base de datos especialmente diseñada, desde la cual los datos fueron extraídos para su análisis posterior. Se excluyeron los infartos agudos del miocardio con menos de 24 h de evolución o grado Killip 3 ó 4⁸.

Información demográfica: Se consignaron las características demográficas, factores de riesgo coronario y las características de la cardiopatía coronaria como se ha publicado previamente⁹. La condición de DM incluyó a pacientes con DM insulino-requirentes (DMIR) y no insulino-requirentes (DMNIR). En pacientes en que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo no fue medida, se transformó la estimación cualitativa de acuerdo a la siguiente pauta: normal= 55%, depresión leve= 45%, moderada= 35%, acentuada= 25%.

Procedimiento: La angioplastia con balón se efectuó de acuerdo a la técnica universalmente aceptada y el implante de los stents se efectuó luego de predilatación⁹.

Evolución intrahospitalaria: Después del procedimiento se consignó la ocurrencia de muerte, oclusión aguda de la arteria tratada, infarto al miocardio Q y no Q (valor máximo de CPK MB >5 veces el valor máximo normal en ausencia de nuevas ondas Q), procedimientos de revascularización y la ocurrencia de complicaciones como accidente vascular encefálico, taponamiento cardíaco, edema pulmonar agudo, insuficiencia renal aguda y complicaciones vasculares del sitio de punción.

Análisis angiográfico morfológico y cuantitativo: Se efectuó análisis morfológico y cuantitativo de las lesiones de acuerdo a la metodología previamente publicada⁹. El análisis cuantitativo se realizó con un pie de metro digital antes y después de la angioplastia en la proyección que mostraba el mayor grado de estenosis. Se definió como éxito angiográfico la obtención de una estenosis final menor al 50% con flujo grado TIMI 2 ó 3¹⁰, y como éxito del procedimiento al éxito angiográfico total o parcial en ausencia de complicaciones mayores durante la hospitalización. Se repitieron las mediciones en pacientes con coronariografía tardía (>3 meses). Se definió como reestenosis angiográfica a una estenosis mayor de 50% de la lesión tratada.

Seguimiento extrahospitalario: Se efectuó en todos los pacientes con éxito clínico, al cumplir 1 año, mediante contacto telefónico y/o revisión de la ficha clínica. Cuando esto no fue posible, con la ayuda del Servicio de Registro Civil se conoció su estado vital. No se efectuó seguimiento angiográfico sistemático, limitándose éste a unos pocos pacientes con indicación clínica de coronariografía o participantes en estudios clínicos.

Estadística: Los resultados se muestran como frecuencias o porcentajes para las variables categóricas y como promedio ± desviación estándar en el caso de las variables continuas. Se utilizó la prueba de c2 o exacta de Fisher para comparaciones de variables categóricas y la de Student en caso de variables continuas. La sobrevida libre de eventos isquémicos a un año se evaluó mediante el método de Kaplan-Meier y la prueba de Log-Rank. Se consideró un nivel de p <0,05 como significativo.

RESULTADOS

Características clínicas. Durante el período en estudio se realizó angioplastia coronaria a 358 pacientes, entre 34 y 85 años de edad, 88 mujeres (24,6%) y 79 con DM. Entre las características clínicas basales sólo la enfermedad coronaria de múltiples vasos fue más frecuente entre los pacientes con DM (51,9%) que entre los sin DM (30,1%, p=0,001). La frecuencia de las otras características clínicas se mostró balanceada entre los dos grupos como se muestra en la Tabla 1.

Características angiográficas. En aquellos con DM se trataron con mayor frecuencia lesiones en la ACF y menor frecuencia en la ADA y ACD. Las características morfológicas de las lesiones en ambos grupos fueron similares y no hubo diferencia en la complejidad de las lesiones (Tabla 2). Las arterias tratadas en los DM tenían un lumen de referencia menor que los noDM (Tabla 3).

Resultados del procedimiento. Al momento del procedimiento 355 (99,1%) pacientes recibían aspirina y 320 (89,4%) ticlopidina. Sólo 16 pacientes recibieron bloqueadores de la glicoproteína IIb IIIa de las plaquetas. No hubo diferencias en el uso de antiplaquetarios entre aquellos con DM y sin DM. En total se trataron 489 lesiones coronarias, 114 en pacientes con DM y 375 en pacientes sin DM. Se trató una lesión coronaria en 254, dos en 84 y tres o más en 20 pacientes, sin diferencias entre los con DM y noDM en el número de lesiones tratadas. Se implantaron más stents en las lesiones de aquellos noDM (189, 50,4%) que en las de DM (45, 39,5%, p=0,041), tratándose el resto con balón, excepto un paciente con DM que fue tratado con aterectomía rotacional (sólo disponible durante 1999). No hubo diferencias significativas en éxito angiográfico en DM (104, 91,2%) y noDM (351, 93,6%, p=0,402). Como muestra la Tabla 3 el grado de estenosis no fue diferente en ambos grupos. El lumen final de las lesiones en DM tuvo una tendencia no significativa a ser menor, 2,23±0,80 vs 2,40±0,84 mm (p=0,059), pero el grado de estenosis final no fue diferente (20 vs 18%, p=0,405).

Evolución intrahospitalaria: Sólo 3 pacientes fallecieron después del procedimiento: Un caso con DM (1,3%) y 2 noDM (0,7%, p=0,528). No hubo diferencias entre aquellos con DM y noDM en la frecuencia de oclusión aguda, infarto Q y no Q y necesidad de nuevos procedimientos de revascularización (Tabla 4). Sólo 3 (3,8%) pacientes con DM y 9 noDM (3,2%, p=0,732) tuvieron complicaciones mayores post angioplastia, con un éxito clínico de 92,4% en DM y 91,8%, en noDM (p=1,0).

Evolución clínica extrahospitalaria: Los 329 pacientes con éxito clínico del procedimiento fueron seguidos hasta la ocurrencia del primer evento isquémico mayor o hasta completar al menos 12 meses. Sólo 20 pacientes (6,1%, 4 DM) se perdieron en el seguimiento y sólo se pudo constatar su estado vital. Los con DM tuvieron seguimiento por 11,4±2,0 meses y los sin DM por 11,2±2,2 meses (p=0,382).

La Figura 1 muestra la sobrevida de ambos grupos en el primer año. No hubo diferencias significativas en sobrevida total (98,0 vs 95,9%). Los 3 casos de DM fallecidos tuvieron muerte súbita o relacionada a la lesión y de los 5 sin DM, 1 tuvo muerte súbita o relacionada a la lesión, otro muerte cardíaca no relacionada a la lesión tratada y 3 muerte de causa no cardíaca, siendo la mortalidad cardíaca mayor en los con DM (4,1% vs 0,8%, p= 0,035). El único caso con DM que tuvo un nuevo infarto Q, lo tuvo relacionado al vaso tratado (1,6%). Cinco pacientes (1,9%) noDM tuvieron un infarto Q en el primer año, en 2 casos relacionado y en 3 casos no relacionado a la lesión tratada (p=0,779).

Figura 1. Sobrevida de pacientes con y sin diabetes (DM y No DM) en los primeros 12 meses post angioplastia.

Se efectuó nueva coronariografía por indicación clínica a raíz de síntomas o isquemia en exámenes no invasivos y sólo en 20 pacientes a raíz de un estudio científico. De las 83 lesiones reestudiadas, tuvieron reestenosis 24 de 67 lesiones en pacientes noDM y 8 de 16 lesiones en casos con DM (p=0,393).

Ningún paciente diabético requirió de revascularización del vaso tratado y uno requirió angioplastia de otro vaso. Doce no diabéticos requirieron revascularización del vaso tratado con angioplastia y 4 con cirugía. Otros 5 fueron revascularizados por otras lesiones, 2 con angioplastia y 3 con cirugía. No hubo diferencias en la frecuencia de nuevos procedimientos de revascularización, ya que el 4,3% de aquellos con DM y el 8,3% (p=0,434) de los noDM los requirieron, pero hubo una mayor revascularización del vaso tratado en los noDM (6,7% vs 0%) como se muestra en la Figura 2. Hubo eventos isquémicos mayores en 26 pacientes noDM y en 3 DM, con una sobrevida libre de eventos isquémicos mayores a 12 meses de 95,6% en DM y 89,2% en noDM (p= 0,156), como se muestra en la Figura 3.

Figura 2. Libertad de revascularización del vaso tratado en los pacientes con y sin diabetes (DM y No DM) en los primeros 12 meses post angioplastia.

Figura 3. Sobrevida libre de eventos isquémicos mayores de pacientes con y sin diabetes (DM y No DM) en los primeros 12 meses post angioplastia.

DISCUSIÓN

Resultados intrahospitalarios: Los pacientes con DM tenían una enfermedad coronaria más avanzada, con mayor frecuencia de enfermedad de múltiples vasos y menor diámetro de referencia lo que traduce ateroesclerosis coronaria que compromete en mayor grado los segmentos de referencia, por definición los más sanos angiográficamente. A pesar de estos factores los resultados clínicos y angiográficos iniciales fueron igualmente buenos en los con DM. Sin embargo, la muy baja frecuencia de eventos isquémicos en ambos grupos no permite descartar la existencia de diferencias reales en los resultados clínicos inmediatos entre ambos grupos. Por otro lado, con menor frecuencia la ADA fue la arteria tratada en aquellos con DM, lo que podría deberse al proceso de selección de los pacientes (en otros pacientes DM con compromiso de la ADA posiblemente se prefirieron otros métodos de tratamiento, por ej: cirugía). El menor uso de stents en los con DM podría estar con relación al menor diámetro de sus arterias. Durante el período en estudio los stents se usaron en arterias mayores de 2,7-3,0 mm y con frecuencia sólo luego de angioplastia con balón con resultado subóptimo. Nuestros resultados son concordantes con lo mostrado en las experiencias de Emory y el NHLBI en pacientes tratados exclusivamente con angioplastia con balón^4,5. Sin embargo, ellos observaron una mayor frecuencia en la ocurrencia combinada de muerte e infarto no fatal, de 10% en los DM (7% muerte y 3,2% infarto no fatal) y 4,5% en los noDM. Los mejores resultados obtenidos en nuestros pacientes probablemente están en relación al uso frecuente y liberal de stents. El uso de stents ha mejorado nuestros resultados, incluso en los pacientes DM^9,11-13. Sin embargo, como fue mostrado por el grupo del Washington Hospital Center, la mortalidad intrahospitalaria es mayor en aquellos con DM en particular los DMIR, la que alcanza hasta el 2% en ese grupo en relación a 0% en DMNIR y 0,3% en noDM y la frecuencia de infarto intrahospitalario también es mayor⁶. Nuestros resultados inmediatos, a pesar de diferencias en los pacientes son muy similares a los mostrados por Abizaid y cols⁶.

El análisis angiográfico mostró que el diámetro de referencia de los DM es menor, probablemente por un grado mayor de ateroesclerosis en ese segmento como ha sido mostrado por el ultrasonido intracoronario^6,14. El resultado final de los casos con DM mostró un menor diámetro luminal similar a la menor área luminal con ultrasonido mostrado por otros estudios⁶, lo que se explicaría por el menor uso de stents en ese grupo y el menor diámetro de referencia inicial y final de las arterias lo que determina el uso de stents y balones de menor tamaño. Sobrevida tardía. Stein, en 1995, observó una mortalidad de 3% en el primer año en DM, cifra que es similar al 4,1% observado por nosotros e inferior al 7,2% del estudio del NHLBI^4,5. Abizaid y cols, observaron una mortalidad al año de 3,2 para los DMIR y 0,7% para DMNIR luego de angioplastia con stent6. Los estudios de angioplastia con balón muestran una mayor mortalidad tardía en los DM, hecho que se hace evidente en los primeros 60 días de seguimiento en el estudio del NHLBI, pero sólo después de 18 meses en el estudio de Emory^4,5. Sin embargo, luego de un año del implante de stents Abizaid y cols, observaron una diferencia no significativa de mortalidad de 1,6% en noDM y 2,1 y 2,8% en los grupos de DM⁶. Nuestros hallazgos son concordantes con lo observado por Stein y cols y Abizaid y cols, no así con los hallazgos del grupo del NHLBI. En este estudio la mortalidad cardíaca fue mayor en los DM, lo que junto a mayor mortalidad no cardíaca en los casos con DM disminuyó el impacto de la mortalidad cardíaca de los diabéticos en la mortalidad total la que fue similar en ambos grupos. Es posible que la prolongación del seguimiento o aumento de la casuística hagan evidentes diferencias en la mortalidad de los diabéticos.

Recientemente se ha visto que el uso conjunto de abciximab y stents tiene un efecto igualatorio de los resultados inmediatos y tardíos en los casos de DM respecto de noDM^15-18. En efecto, la curva de sobrevida en el primer año para DM tratados con abciximab durante el procedimiento percutáneo con balón o stents es idéntica a la de noDM tratados de igual forma sin abciximab, con una mortalidad en el primer año de 2,5% para los primeros y de 2,6% para los segundos¹⁸. Este efecto beneficioso del abciximab en los DM ocurre de igual forma en pacientes tratados con balón o stent^17,18.

La mayor mortalidad tardía de aquellos con DM podría explicarse por una enfermedad coronaria más difusa y de más rápida progresión, con una mayor frecuencia de reestenosis^4-6,19-21. Otros mecanismos involucrados son una mayor susceptibilidad para la formación de nuevas lesiones en la arteria instrumentada, estado procoagulante con mayor tendencia a la agregación plaquetaria y trombosis con el potencial de nuevos eventos isquémicos luego del procedimiento^18,19,22-25. El marcado efecto beneficioso del uso combinado de stents y abciximab podría explicarse por inhibición de los mecanismos arriba mencionados¹⁸.

Infarto al miocardio tardío. Un bajo número de pacientes DM y noDM tuvieron un infarto al miocardio en el primer año. Esto contrasta con la mayor incidencia observada por Stein en el estudio de Emory, con 5 y 7% de incidencia de infarto al miocardio en el primer año de angioplastia con balón⁴. Luego de 5 años de seguimiento en el mismo estudio, la incidencia de infarto fue significativamente mayor en aquellos con DM (19 vs 11%), lo cual es similar a lo observado en el NHLBI⁵. La menor frecuencia de infarto tardío de nuestros pacientes probablemente se deba al uso frecuente de stents y terapia antiplaquetaria con aspirina y ticlopidina^16,26-27. Abizaid y cols, observaron una incidencia de 1,1 y 0,7% en noDM y DMNIR y una mayor frecuencia no significativa de 3,2% en los DMIR⁶.

Reestenosis y revascularización tardía: Por su diseño nuestro estudio no es informativo de la frecuencia de la reestenosis en ninguno de los dos grupos. Sin embargo, de mayor relevancia clínica es la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización en el primer año. La reestenosis es un fenómeno que cuando ocurre lo hace entre 2-6 meses después de la angioplastia con balón o stent. Se manifiesta habitualmente por recurrencia de la angina en ese período, lo que puede motivar nuevos procedimientos de revascularización que se realizan por lo general en el primer año. La otra causa de nuevos procedimientos de revascularización es la progresión de la enfermedad coronaria en otros sitios del árbol coronario. En nuestros pacientes fueron infrecuentes nuevos procedimientos de revascularización, sin diferencias significativas en procedimientos de revascularización de otros vasos. Hubo una mayor frecuencia de revascularización del vaso tratado en los no diabéticos. Esta observación está en contradicción con la literatura, puesto que la frecuencia de nueva revascularización luego de angioplastia con balón es de aproximadamente 30-31,4% en los noDM y 36-36,7% en los con DM, la que se efectúa principalmente con nueva angioplastia^4,5. Con el uso de stents la tasa de nueva revascularización es de 16,3% en pacientes noDM, 17,6% en DMNIR y 28,0% en los DMIR⁶. Estos resultados han sido mejorados con el uso combinado de stents y abciximab en el estudio EPISTENT que muestra una tasa de revascularización del vaso tratado de 13,7% tanto en aquellos DM tratados con stent y abciximab como en los noDM tratados con stent pero sin abciximab, lo que ha sido llamado el efecto igualatorio del abciximab en el DM¹⁵. Este efecto igualatorio se debe probablemente a la disminución de eventos trombóticos precoces y no a la reestenosis tardía que se debe a la proliferación neointimal como mostramos previamente^28,29. Este proceso de proliferación neointimal intra-stent es más intenso en el paciente con DM, lo que explica la mayor frecuencia de reestenosis en forma tardía y la mayor tasa de revascularización del vaso tratado^6,15,30. Se ha postulado que el abciximab también podría reducir el desarrollo de hiperplasia neointimal en aquellos con DM¹⁸.

No queda claro la causa de la menor necesidad de revascularización en nuestros casos con DM. Es posible que las recurrencias de la estenosis en ellos sean menos sintomáticas y por tanto motiven menos estudios invasivos y eventuales procedimientos de revascularización. Adicionalmente, los pacientes con DM podrían haber sido sometidos con menor frecuencia a evaluación no invasiva de isquemia miocárdica y paradojalmente manejados en forma más conservadora por sus médicos tratantes. Por estos motivos no se puede descartar al menos una tasa similar de reestenosis en los casos de DM.

Limitaciones. El tamaño de nuestra casuística nos impidió efectuar un análisis separado de la DM de acuerdo al tipo de hipoglicemiante. Por el mismo motivo hicimos un análisis conjunto de los pacientes tratados con balón y stent, considerando que siempre contamos con la posibilidad de usar stent en caso de angioplastia subóptima. Por las características del estudio no pudimos evaluar la reestenosis angiográfica, parámetro que manteniendo relevancia, es secundario en importancia a los resultados clínicos.

CONCLUSIÓN

En este grupo de pacientes con DM seleccionados para angioplastia coronaria, a pesar de una enfermedad coronaria más difusa, se obtuvieron resultados angiográficos y clínicos inmediatos similares a los casos noDM. En su evolución a un año, los diabéticos tuvieron una evolución comparable, a excepción de mayor mortalidad cardíaca pero con mortalidad global similar.

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