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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.9 Santiago set. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000900005 

Identidad de género y trastornos
de la conducta alimentaria

Gender identity and eating disorders

Rosa Behar A, Mónica de la Barrera C, Julio Michelotti C.

Correspondencia a: Dra. Rosa Behar A. Casilla 92-V- Valparaíso. Fono/Fax: (56) (32) 508550.
E-mail: rositabehar@imaginativa.cl

Background: A possible role of the feminine gender role in the genesis of eating disorders is possible, since most patients with these disorders are women. Aim: To compare some traits of gender identity between females with eating disorders and a control group. Material and methods: An structured clinical interview based on the DSM-IV diagnostic criteria for eating disorders and the Bem Sex Role Inventory (BSRI) were administered to 63 patients that fulfilled the DSM-IV criteria for anorexia nervosa or bulimia nervosa (ED group) and 63 comparison subjects (C group). Results: Forty three percent of patients in contrast with 23.8% of controls were classified within the feminine category. Likewise 19% of patients and 31.7% of controls were qualified as Androgynous; 27% of patients and 43% of controls were qualified as Undifferentiated. There were significant differences between patients and controls in 22 items of the BSRI (p <0.01). Both groups rejected and were identified with some feminine, masculine and neutral qualities. Discussion: Femininity emerged as the main trait of gender identity in patients suffering of eating disorders. In contrast, Androgyny showed by the control group could result in a better adaptability and flexibility to face difficult life circumstances (Rev Méd Chile 2001; 129: 1003-11).
(Key Words: Anorexia nervosa; Bulimia; Eating-disorders; Gender identity)

Recibido el 30 de octubre, 2000. Aceptado en versión corregida el 3 de julio, 2001.
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Valparaíso. Valparaíso, Chile.

Puesto que alrededor de 90% a 95% de los sujetos con trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son mujeres adolescentes y adultas jóvenes, período del ciclo vital en el cual la temática de la identidad y confianza íntima es prominente en el desarrollo personal de género, es razonable pensar en la posible influencia del rol genérico femenino en su génesis1-6.

Existe un creciente cuerpo de literatura que sugiere la relación entre el rol de género y la disfunción alimentaria, cuya etiopatogenia es compleja y requiere conceptualizaciones multidimensionales6. Varios autores han sugerido que la orientación del rol genérico, y, particularmente la socialización vinculada a la identidad genérica femenina, coloca a las mujeres en riesgo para desarrollar un trastorno alimentario, principalmente durante el período de adolescencia y adultez joven. El hecho de que las mujeres jóvenes tengan preocupaciones tempranas acerca del atractivo corporal sería una evidencia del poder que ejerce la socialización en la modelación del rol sexual7. Los roles sexuales son flexibles y pueden ser influenciados por situaciones y demandas vitales8. La internalización de presiones socioculturales sería el mediador de los efectos adversos del ideal de delgadez9. Algunos autores que han enfatizado la importancia de la orientación del rol sexual, han preconizado que tanto la feminidad extrema como el rechazo a ésta, son fenómenos factibles de hallar en las pacientes con patología alimentaria, sean estas anorécticas y/o bulímicas, afección que simbolizaría el enfrentamiento con las nuevas expectativas de la mujer10. Estas presiones se centran en el cuerpo ideal delgado, en la prevaleciente focalización en la apariencia externa y la trascendencia de esta figura en el éxito social11. Los clínicos e investigadores aseveran que existe una asociación entre la condición de feminidad como una orientación específica de rol sexual y los trastornos alimentarios, particularmente la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa12. En una investigación realizada por Szymanski et al13, las sujetos que clasificaron como femeninas en el Inventario Bem para Rol Sexual, obtuvieron puntuaciones significativamente más altas en la subescala Bulimia del Inventario de Trastornos Alimentarios. A su vez, Brown et al14, utilizando una escala de actitudes hacia las mujeres, la escala de Ideología del Rol Sexual y el cuestionario de Atributos Personales, determinaron que un grupo de estudiantes con conductas bulímicas tendían a ser más tradicionalmente femeninas en su identidad e ideología ligadas al rol sexual, que sus pares no bulímicas. Por consiguiente, el perfil estereotípico de rol de género femenino en la mujer con trastorno de la conducta alimentaria surgiría como eminentemente dependiente, inmaduro, complaciente, con una necesidad de aceptación por terceros que conlleva una baja autovalía, escasa confianza en sí misma y una dificultad en la adquisición de la identidad genérica. En este contexto las potenciales pacientes anorécticas y/o bulímicas se encontrarían especialmente susceptibles a las coacciones culturales ya mencionadas que otorgan una gran relevancia a la apariencia corporal esbelta, la cual se homologa a claves de belleza, atractivo sexual, éxito e inteligencia, y, por ende, a la satisfacción de ambiciones y el logro de la felicidad1-6.

El propósito del presente trabajo está orientado al análisis comparativo de rasgos de identidad de género entre mujeres con trastorno de la conducta alimentaria y un grupo control sin esta patología, confrontándolas tanto en sus aspectos psicológicos como comportamentales.

MATERIAL Y MÉTODO

Sujetos. Se dispuso de dos grupos de participantes:

Grupo TCA. Conformado por 63 pacientes de sexo femenino, elegidas al azar entre las que consultaron en el policlínico externo del Hospital del Salvador, en el Servicio Médico y Dental de Alumnos de la Universidad de Valparaíso y en la práctica privada de los autores y que satisficieron los criterios diagnósticos para trastornos de la conducta alimentaria (36 anorécticas compulsivo-purgativas, 20 bulímicas nerviosas purgativas y 7 anorécticas restrictivas) según el DSM-IV15, al menos durante un año previo al estudio.

Grupo C. Configurado por 63 estudiantes universitarias de la Universidad de Valparaíso, de sexo femenino y seleccionadas aleatoriamente de manera correlativa. Se excluyeron aquellas que habían presentado antecedentes de una patología alimentaria o la presentaban al momento de esta investigación.

Procedimientos. En la ciudad de Valparaíso, entre junio de 1998 y enero de 2000, a todas las pacientes con trastorno de la conducta alimentaria, se les administró una entrevista estructurada confeccionada por los autores y la versión retraducida al español, adaptada y validada del Inventario Bem para Rol Sexual (IBRS)2,16, y, se les aplicó la misma evaluación al grupo control. Las sujetos en su totalidad respondieron voluntariamente y con consentimiento informado los instrumentos citados. Estos se aplicaron, previo entrenamiento de los profesionales coautores mediante cursos y seminarios, como parte de su formación de 3 años en la especialidad de psiquiatría, una sola vez a cada joven para ser contestados en un lapso de aproximadamente 45 min en forma individual y durante una única jornada. La entrevista estructurada incluyó los datos de edad, peso actual, talla, peso ideal y preguntas basadas en los criterios diagnósticos del DSM-IV para trastornos de la conducta alimentaria, lo que permitió pesquisar y/o confirmar la presencia de esta patología en ambos grupos. A las pacientes que presentaban más de 6 años de diferencia con respecto a la edad promedio del grupo de estudiantes se les excluyó del estudio. El período de esta investigación se prolongó por el tiempo necesario hasta lograr el número similar para ambos grupos (n= 63).

El IBRS es un cuestionario autoaplicable de 60 ítemes designado para la investigación empírica de la androginidad psicológica. Desarrollado por Sandra Lipsitz Bem desde comienzos de la década del 70, indica el grado en que la persona es culturalmente influenciada por los roles genéricos, es decir, su nivel de absorción de las definiciones culturales de género, reflejado en la personalidad del usuario. Esta escala no evalúa directamente las diferencias genéricas/sexuales biológicas. En este sentido podría decirse que esta prueba es una medida indirecta de la identidad genérica. Los ítemes corresponden a rasgos socialmente deseables de personalidad y dividen a los sujetos en 4 categorías: 1) femenina; 2) masculina; 3) andrógina; y 4) indiferenciada o neutra. Los constructos corresponden a características estereotípicas y se desglosan en: feminidad (ej: afectuosa, gentil, comprensiva, sensible a las necesidades de los demás), masculinidad (ej: ambicioso, independiente, con confianza en sí mismo, asertivo), y neutralidad (ej: veraz, feliz, egoísta) y poseen cada uno 20 ítemes con un puntaje mínimo de 1 (nunca o casi nunca verdadero) y máximo de 7 (siempre o casi siempre verdadero). Permite introducir la noción de andrógino, esto es, la posesión a la vez, de rasgos masculinos y femeninos e introducir la conceptualización de los roles tradicionales de feminidad y masculinidad como dimensiones distintivas. El tipo indiferenciado representa una débil identificación con características masculinas y femeninas. El puntaje promedio es 4,5 que surge de la resta de los puntajes de las categorizaciones femenina y masculina. Puntajes superiores a éste en ítemes de masculinidad y feminidad apuntan a la categoría andrógina; inferiores a éste en masculinidad y feminidad corresponden a la indiferenciada o neutra; altos en masculinidad y bajos en feminidad se catalogan como masculina y altos en feminidad y bajos en masculinidad como femenina.

Estadística. La descripción de ambos grupos se efectuó mediante promedios y desviaciones estándar calculados para las variables edad, talla, peso actual, peso ideal e IBRS con sus 60 ítemes. Para efectuar comparaciones entre promedios de ambos grupos, se utilizó la prueba t de Student y prueba exacta de Fisher.

RESULTADOS

Treinta y cinco (55,6%) de las integrantes del grupo TCA poseían una educación universitaria, 20 de ellas (31,7%) un nivel de enseñanza media, 7 (11,1%) un grado de educación técnica y una (1,6%) sólo había alcanzado la enseñanza básica, por lo que se consideraron ambos grupos estadísticamente homologables. La edad promedio del grupo TCA fue de 21,3 años (Desviación estándar (DE)= 5,6) y el peso actual fue de 53,2 kg (DE= 10,3); la del grupo C, 22,2 años (DE= 2,5) y 55,8 kg (DE= 6,0) respectivamente, no habiendo diferencias significativas en estas variables entre ambos grupos. Sin embargo en el grupo C la talla de 161,3 cm (DE= 5,3) y el peso ideal de 53,5 kg (DE= 5,3) fue significativa y levemente mayor que los del grupo TCA que fueron de 158,9 cm (DE= 6,0) y 49,3 kg (DE= 6,0) respectivamente (p <0,01) (Tabla 1). En el IBRS, el grupo TCA obtuvo un promedio de 5,2 (DE= 0,7) en la categoría feminidad, de 4,3 en masculinidad (DE= 0,9) y de 4,8 en neutralidad (DE= 0,6). Por su parte, el grupo C presentó un promedio de 5,2 en feminidad (DE= 0,5), 4,6 en masculinidad (DE= 0,6) y 4,8 en neutralidad (DE= 0,5). A pesar de la igualdad de promedios entre ambos grupos, la prevalencia de mujeres susceptibles de ser catalogadas en la categoría femenina fue significativamente mayor en el grupo TCA que en el grupo C (p = 0,018), también en la categoría masculina, aunque con prevalencia y significación mucho menor (p= 0,031). En cambio las prevalencias de categorías indiferenciada y andrógina fueron mayores en grupo C, siendo la primera significativa (p= 0,046) (Tabla 2).



En la Tabla 3 se muestran las respuestas en las tres categorías del IBRS que presentaron promedios de puntuaciones con diferencias significativas entre ambos grupos.


En las Tablas 4 y 5 se exponen las cualidades femeninas, masculinas y neutras más aceptadas y menos admitidas por ambos grupos respectivamente.



DISCUSIÓN

Nuestros hallazgos destacan el mayor porcentaje de mujeres patológicas calificadas en la categoría femenina en contraposición al grupo control (42,9% vs 23,8%), aunque hubo un mayor porcentaje de muchachas estudiantes frente a las pacientes catalogadas como Andróginas (31,7% vs 19,0 respectivamente) e indiferenciadas (42,9% vs 27,0 respectivamente). Este resultado estaría en concordancia con la revisión meta-analítica de diversos trabajos analizados por Murnen y Smolak17, en la cual concluyeron la existencia de una relación entre la feminidad y los trastornos de la conducta alimentaria fundamentada en 22 estudios. Nuestros resultados son contrarios a las conclusiones descritas por Herkov et al18, en cuyo artículo las pacientes bulímicas no fueron clasificadas como tradicionalmente femeninas con respecto al grupo control, en cambio en nuestra investigación, el índice promedio de las pacientes bulímicas (0,8; DE= 0,9) se situó en la categorización femenina al igual que el de las anorécticas compulsivo-purgativas (0,9; DE= 1,2) y el de las anorécticas restrictivas (1,1; DE= 0,6). Sin embargo, significativamente más controles que las mujeres bulímicas fueron registradas como andróginas, similar a lo acontecido en nuestro estudio.

Al comparar las respuestas del IBRS, las pacientes con trastornos del hábito del comer se evaluaron significativamente como más infantiles, deseosas de obtener una posición, cambiantes, impredecibles, celosas, formales e ineficientes que el grupo comparativo de estudiantes. Al respecto cabe resaltar que estos hallazgos concuerdan con las manifestaciones clínicas ampliamente observadas en las pacientes anorécticas y bulímicas. Por otra parte, quizás la porción de pacientes bulímicas en la inclusión de la muestra, portadoras con más probabilidad de un trastorno borderline de personalidad (cluster B según el DSM-IV)19-21, siendo uno de los trastornos más prevalentes entre las mujeres y considerado dos veces más frecuente en ellas que en los varones22, de cuenta de los rasgos de volubilidad, impredictibilidad y mal manejo de los impulsos (celos). La formalidad a su vez, expresaría más bien la postura de las pacientes anorécticas cuyos rasgos de personalidad se proyectarían como convencionales y rígidos (cluster C según el DSM-IV), en las cuales predominan los desórdenes de personalidad obsesivo-compulsivo, por dependencia (más frecuentes en las mujeres en una relación 3 a 1) y por evitación22-24.

En contraste, en el grupo control se visualizaron a sí mismas como más alegres, empáticas, con mayor confianza en sí mismas, independientes, asertivas, con capacidad para tomar decisiones fácilmente, autosuficientes, útiles, conscientes, felices, veraces, sinceras, agradables y cautelosas; condiciones de predominio neutro, que son benéficas, protectoras, adaptativas, favorables y determinantes para conseguir un bienestar biopsicosocial idealmente deseable.

Las cualidades femeninas más valorizadas por las pacientes con trastornos alimentarios fueron la lealtad, la feminidad, la comprensión y la sensibilidad a las necesidades de los demás; de las masculinas estimaron principalmente la defensa de sus propias creencias, el deseo de obtener una posición, la capacidad de análisis e independencia; y de los epítetos neutros se inclinaron esencialmente por la confiabilidad, la sinceridad, la amistad y la reserva. Esta configuración se repitió en el grupo control, en el cual, no obstante, se reemplazó la feminidad por la empatía, el deseo de obtener una posición por la confianza en sí mismas, la amistad por el ser consciente y la reserva por la veracidad, atributos que podrían catalogarse como indispensables en el ejercicio cabal de su quehacer profesional futuro.

Por otro lado, comparativamente coexiste una mayor flexibilidad25 y actitudes más autónomas hacia la expresión sexual en la conducta asociada con androginidad26 y la habilidad para comportarse más adecuadamente a través de situaciones tipificadas como masculinas o femeninas, que también puede caracterizar a los individuos indiferenciados. El perfil andrógino ha sido más deseable de poseer en diferentes ocupaciones27. Skoe28 puntualiza que la androginidad además es importante en la adquisición de la identidad del yo así como en la evolución de la moralidad. De este modo, las mujeres con rasgos andróginos e indiferenciadas poseen características específicas que las habilitan para manejar de modo más efectivo las distintas demandas y problemas que conllevan los roles masculinos y femeninos. Bradley29 advirtió que la androginidad se relaciona con una mayor autonomía, con una independencia en el pensar, actuación y autoestima. Se han destacado ciertos factores protectores de la mujer con rasgos de androginidad en relación a los trastornos del hábito del comer, tales como: alta autoestima, estabilidad emocional, limitada conciencia de sí misma y un interés en una sana corporalidad más que en la apariencia, particularidades que ha exhibido el grupo control de este estudio. Inclusive, Yarnold et al30, observaron que la androginidad es un buen predictor de empatía para los estudiantes y residentes de medicina; al mismo tiempo revelaría un mayor grado de satisfacción vital31,32. De igual forma, enfermeras andróginas informaron menores niveles de depresión y hostilidad33. Jurna y Powell34 mostraron que los andróginos manejaban mejor las situaciones conflictivas que sus pares masculinos o femeninos. Asimismo, la androginidad se ha vinculado más con el establecimiento y mantención de amistades estrechas, conceptos positivos de amigos y orientación comunitaria35.

Las terapeutas feministas intentan demostrar que los desórdenes alimentarios son una consecuencia inevitable de una sociedad que devalúa la experiencia y los valores de la mujer, objetivando sus cuerpos y desacreditando amplias áreas de logros femeninos pasados y presentes8. Beren y Chrisler36, proponen que el tratamiento más apropiado para la anorexia nerviosa y la bulimia, debería incluir una terapia feminista, que realce las influencias socioculturales que plasman los trastornos del hábito del comer y que reconozca la trascendencia de la autoestima, el autocontrol y la fortaleza de estas pacientes. Las mujeres deben aprender a apreciar sus cuerpos y sentirse cómodas con ellos, visualizarlos como fuentes de placer en vez de objetos de sufrimiento y aflicción y que el hecho de ser delgadas no significa automáticamente obtener una mayor autoconfianza, ser hermosa o atractiva sexualmente.

Como medida preventiva en preadolescentes y adolescentes se debería estimular el uso más selectivo de medios de comunicación social que colocan su atención en la figura y que favorecen la distorsión de la imagen corporal37. Se recomienda a los profesionales ayudar a las jóvenes adolescentes a resistir la presión social para conformar los estándares no realistas de la apariencia y proveer guías sobre nutrición, ideales corporales reales y logro de autoestima, autoeficacia, relaciones interpersonales y capacidad de funcionamiento en las dificultades cotidianas38. El manejo terapéutico debería ser concebido como un proceso integral, que involucre simultáneamente la mente, el soma y el espíritu, para favorecer de esta manera las relaciones saludables de las mujeres con su corporalidad y la alimentación. De esta suerte, la profilaxis de los trastornos alimentarios no consiste simplemente en la rehabilitación individual sino en el cambio de las condiciones sociales que subyacen en su etiología.

La implicancia más relevante de nuestro trabajo es introducir por primera vez la temática del rol de género en una población chilena de mujeres adolescentes y adultas jóvenes estudiantes, equiparándolas con portadoras de una patología alimentaria, a través del cual esperamos aportar las primeras cifras nacionales relacionadas con esta perspectiva, estimulando de esta suerte la continuidad para futuras exploraciones. De hecho, en nuestro análisis hemos sido capaces de repetir los hallazgos difundidos en muestras pertenecientes a países con un nivel de desarrollo socioeconómico y cultural más avanzado. Permanece abierta la inquietud para que en un próximo trabajo pueda determinarse si la posesión de determinadas características de identidad de género representa un factor de riesgo para desarrollar un trastorno de la conducta alimentaria.

Al igual que en las referencias especializadas extranjeras, la mayoría de las cuales son escasas y de una vaguedad desconcertante, y, donde las investigaciones en muchos casos cuentan con un número de sujetos más bajo que el nuestro, tal vez hubiese sido deseable que nuestra muestra de estudio fuera más amplia. Otra limitación de nuestro sondeo es el posible sesgo en el grupo cautivo de estudiantes, ya que ninguna de ellas se negó a tomar parte en el estudio y la entrega de sus datos pudo haber sido muy indulgente. De igual manera, las pacientes con desórdenes alimentarios, si bien más de la mitad de ellas poseía un nivel educacional universitario, no todas detentaban una instrucción superior, hecho que pudo influir en el perfil de rol genérico más que su patología propiamente tal, fueron dirigidamente seleccionadas con el diagnóstico ya previamente efectuado, siendo evaluadas solamente por los autores de este trabajo y no confirmándose o descartándose su afección a ciegas, pasando por el tamiz clínico de otros profesionales. A la inversa, la identificación del grupo control con características andróginas e indiferenciadas pudo estar más bien ligada a su condición de universitarias que a la de no padecer un desorden alimentario. Por último, en Chile, aunque se han estudiado otros aspectos de los trastornos de la conducta alimentaria39,40 no existen artículos empíricos relativos a este tema lo que limitó el cotejo de nuestra casuística con otras que se hubiesen llevado a cabo en nuestro país.

Agradecimientos

Los autores agradecen a todas aquellas personas que prestaron su valiosa colaboración en esta investigación, sin la cual no habría podido realizarse; en particular al Profesor Dunny Casanova Z, Bioestadístico del Departamento de Salud Pública de la Universidad de Valparaíso.

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