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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.11 Santiago nov. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001100004 

Factores predictores de riesgo
de morbimortalidad en hipertensos
esenciales seguidos 25 años

Risk factors for morbidity and mortality
in subjects with essential hypertension,
followed for 25 years

Oscar Román A, Gerardo Cuevas S, Marta Badilla S,
María Angélica Valenzuela C1, Francisco Cumsille G2,
Luis Valverde F2, Alejandra González M3,
María Pulgar SM3, Claudia Pino V3

Correspondencia a: Dr. Oscar Román A. Av. Salvador 221. Santiago Centro. Fono 2217589. Fax 5567576.
E mail: osroman@latinmail.com.

Background: Among hypertensive patients, other risk factors for mortality and morbidity, besides blood pressure, must be considered when therapeutic decisions are done. Aim: To assess the incidence and relevance of cardiovascular risk factors in a cohort of patients with essential hypertension. Material and methods: A cohort of 1.072 treated patients with essential hypertension was followed for a period up to 25 years. Four hundred eighty six were men and 586 were women, age ranged from 31 to 70 years. At entry, 56% of subjects did not have any organic complications associated to hypertension (stage I WHO criteria), 30% had mild alterations (Stage II) and 14% had major complications (myocardial infarction, stroke, heart failure or renal failure). Likewise, 43.8% had mild, 14.5%, moderate and 41.7%, severe hypertension. Patients were treated with monotherapy or combined therapy based on diuretics, beta blockers, calcium antagonists and angiotensin converting enzyme inhibitors. Goal of therapy was 140/90 mm Hg. Risk factors associated diseases and complications were registered carefully. Causes of death were obtained from hospital records and death certificates. Mortality was analyzed using life tables (intention to treat method included). Results: Blood pressure dropped significantly during follow up from a mean of 182/110 to 154/92 mm Hg. During follow up, 143 patients died and 429 complications (lethal or non lethal) were recorded. Twenty four percent of patients smoked, 24% reported alcohol intake, 56% had hypercholesterolemia, 11% were obese, 13% had diabetes and 3% had gout. The proportional hazard model showed that the existence of previous complications, the presence of more than 3 risk factors, and age over 60 and mean systolic and diastolic pressure during therapy, were independent and significant risk factors for mortality. Conclusions: The incidence of risk factors among our hypertensive patients is very similar to that of other national or international cohorts (Rev Méd Chile 2001; 129: 1253-61).
(Key-words: Antihypertensive agents; Hypertension; Risk factors).

Recibido el 14 de mayo, 2001. Aceptado en versión corregida el 16 de agosto, 2001.
Departamento de Medicina, Campus Centro, Hospital San Borja-Arriarán y Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
1 Kinesióloga
2 Bioestadístico
3 Alumnas de la carrera de Medicina

Desde el clásico estudio de Framingham se ha destacado la importancia de los llamados factores de riesgo en las complicaciones y mortalidad de la enfermedad coronaria, siendo inicialmente tres los más significativos: hipertensión arterial, tabaquismo y dislipidemia1-3. Luego se agregaron obesidad y sedentarismo4,5. Si bien la hipertensión esencial (HTE) es reconocida como factor de riesgo (FR) de enfermedad coronaria, los estudios randomizados clásicos sobre su tratamiento farmacológico han demostrado que ella comparte similares FR6,7. Posteriormente han sido reconocidos otros factores de riesgo para la HTE y enfermedades cardiovasculares en general, como edad, sexo, consumo exagerado de alcohol, resistencia a la insulina, factores genéticos y homocisteinemia elevada6,8-11.

La relevancia de los FR y la comprobación de la reducción de la PA con sólo la modificación de algunos de ellos, han permitido el desarrollo del tratamiento no farmacológico de la HTE, basado en el concepto general de cambios hacia un estilo de vida saludable12,13. Además, en el JNC VI de 1997, el algoritmo de terapia se basa tanto en los factores de riesgo como en el grado de severidad de la elevación de PA13.

En nuestro medio se han realizado algunos estudios sobre FR en la población general y en algunos grupos poblacionales seleccionados, referidos principalmente a la enfermedad coronaria14-18, pero algunos han considerado separadamente a los hipertensos de dichas poblaciones19,20. En 1991, nuestro grupo comunicó la frecuencia de FR en un corte realizado a los 15 años de seguimiento de una cohorte de hipertensos tratados21. Al cumplirse 25 años de seguimiento de dicha cohorte, nos ha parecido de interés evaluar la prevalencia de tales factores con una mayor casuística y comparar entre ambos períodos sus frecuencias y relaciones con la morbi-mortalidad observada en el seguimiento.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Desde enero de 1973 a enero de 1999 fueron ingresados en la Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital San Borja-Arriarán 1.072 pacientes diagnosticados como hipertensos esenciales, los que fueron seguidos con terapia farmacológica, cuyas normas de indicación y manejo han sido las aceptadas internacionalmente12,13,22-25. La casuística incluyó tanto a hipertensos de reciente comienzo como a crónicos con y sin complicaciones ya establecidas (etapas I a III, criterio OMS)22.

Criterios de ingreso. Sin modificaciones durante todo el período, exigió PA >140/90 mmHg, medida en posición supina y sentada. Previo reposo de 5 min se efectuaron 2 mediciones en cada control, separadas por 3 min y su promedio se anotó como promedio válido para el estudio22,27,28. Se realizaron 3 controles con placebo, separados quincenalmente, para establecer la PA inicial si se trataba de pacientes nuevos. Si ya estaban siendo tratados con antihipertensivos, se efectuó un lavado de drogas bajo placebo en forma lenta y progresiva para evitar fenómeno de rebote26.

Criterios de exclusión. Además de la hipertensión secundaria se excluyeron la hipertensión maligna y enfermedades concomitantes como cáncer, hepatopatías crónicas, afecciones hematológicas graves, enfermedades mentales, alcoholismo y drogadicción.

Exámenes. Durante la fase placebo, se realizó un examen clínico completo, que incluía un interrogatorio acucioso sobre los factores de riesgo y enfermedades concomitantes (especialmente diabetes y gota) y exámenes de laboratorio para establecer tanto el diagnóstico, como los demás factores de riesgo (colesterol total, glicemia, ac. úrico, electrolitos plasmáticos) y el compromiso de órganos blancos: sedimento urinario, creatininemia, N ureico, fondo de ojo, radiografía de tórax y electrocardiograma de reposo. Cuando se requirió descartar una hipertensión secundaria, se practicaron exámenes más complejos como: pielografía de eliminación, renograma, examen urológico, arteriografía renal selectiva, catecolaminas, cortisol, actividad de renina plasmática, etc.

Tratamiento. En los primeros años se utilizó el esquema de la escalera personalizado en función de la edad, factores de riesgo, enfermedades concomitantes (diabetes, enfermedad bronquial obstructiva, etc) y compromiso de órganos blancos25,26. Luego, se flexibilizó el esquema iniciando la terapia con cualquiera de los fármacos disponibles (monoterapia inicial amplia) para posteriormente asociar fármacos de otras familias de acuerdo a la respuesta hipotensora y a los efectos adversos, manteniendo siempre una indicación personalizada27,28. Los grupos de medicamentos utilizados fueron: diuréticos, betabloqueadores, antagonistas del calcio e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Seguimiento. El control clínico se realizó cada uno o dos meses durante el seguimiento. Los registros de PA de cada visita mensual fueron promediados para todo el seguimiento, hasta la muerte, abandono o término de él, con el objeto de obtener un solo valor resumen del efecto terapéutico (equivalente a la mean-in BP de la literatura)29. Todas las muertes y sus causas fueron obtenidas de los certificados de defunción, fichas clínicas de hospitales, visitas domiciliarias y contactos telefónicos. El diagnóstico de las complicaciones se estableció de acuerdo a las bases clínicas y de laboratorio universalmente aceptadas. A la fecha de corte, sólo los pacientes que tenían más de un año de seguimiento y sus datos completos fueron incluidos en el análisis. Un mil setenta y dos pacientes cumplieron tales requisitos y constituyen el material del estudio.

Análisis estadístico. Los resultados se expresan como promedios ± desviación estándar. Las diferencias entre los promedios se analizaron con prueba "t" de Student. Las diferencias para series repetidas se realizaron según ANOVA. La mortalidad se estudió utilizando tablas de vida (excluyendo los abandonos, los pacientes con menos de 1 año de seguimiento y las muertes de origen no cardiovascular)28 y la dócimo log-rank de Mantel y Haenzel para analizar diferencias entre dos grupos29 y c2 para establecer la significación estadística. El modelo de riesgos proporcionales de Cox se utilizó para estimar la influencia de las distintas variables en la mortalidad30,31. Las variables independientes incluidas en el modelo fueron la edad, PA sistólica y diastólica inicial y media, tabaquismo, colesterol total, diabetes y antecedentes de complicaciones previas (transformados en dummies, dos o tres según necesidad).

RESULTADOS

Características generales de la muestra al ingreso (Tabla 1). La distribución por sexo tuvo escasa diferencia a favor de las mujeres (55 vs 45%). El resto de las variables no presentaron diferencias según sexo. La PA promedio de la muestra al ingreso, como también la severidad del alza tensional estratificada de acuerdo al Consenso VI14 se muestran en la Tabla 1. La repercusión orgánica de la enfermedad, de acuerdo al criterio OMS22 presentó una distribución similar a la clásica24, sin diferencias significativas según sexo (Tabla 1).


La frecuencia de factores de riesgo se muestra en la Tabla 2. En esta población, con una relativa homogeneidad según sexo, el tabaquismo aparece significativamente más frecuente en hombres que en mujeres (43,2 vs 15,8% respectivamente), al igual que el consumo de alcohol (37,2 vs 13,8%). En el resto no hubo diferencias según género.


Seguimiento y eventos cardiovasculares. El tiempo promedio de sobrevivencia fue de 10,6 ± 6,1 años, lo que se correlaciona con el tiempo de seguimiento máximo de la cohorte, que fue de 25 años (x ±2DS). La reducción de la PA (PAm) con la terapia fue altamente significativa, llegando a 154/92 mmHg en promedio, sin diferencias según sexo.

Respecto a morbi-mortalidad, se registraron 429 complicaciones y 143 muertes C-V durante el seguimiento. Ciento cincuenta pacientes presentaban ya al ingreso un antecedente mórbido. La distribución de eventos letales y no letales según patología C-V y sus antecedentes respectivos se muestran en la Tabla 3. Se observa que la mayor frecuencia de antecedentes y eventos letales y no letales correspondió a la enfermedad coronaria, seguida por el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca. La arritmias severas fueron frecuentes pero con escasa mortalidad (2 casos).


Análisis de sobrevivencia en función de las variables estudiadas.

1. Tiempo de sobrevivencia. El promedio de sobrevivencia de los casos fallecidos fue de 8,1±5 años vs 10,6±6,1 años de los sobrevivientes (p< 0,0001) (Tabla 4).


2. Edad. Los fallecidos tenían significativamente mayor edad que los que sobrevivieron (62 vs 58 años, p< 0,0001) (Tabla 4). Pero esta comparación no expresa el efecto de la presencia simultánea de las otras variables involucradas en el evento muerte, por lo que al aplicar el modelo de riesgos proporcionales de Cox, creando tres variables "dummy" para edades > 60, entre 55 y 60 y < 55 años, se observó una menor sobrevivencia significativa para las edades de ingreso > 60 años.

3. Sexo. 15,8% de las muertes se registraron en hombres y 11,2% en mujeres, diferencia porcentual no significativa.

4. Presión arterial. En la Tabla 4 se aprecia que todos los promedios de PA, tanto de la inicial como del valor promedio durante el seguimiento (PAm) fueron significativamente más elevados que los de los sobrevivientes. El análisis según estratificación de la elevación de la PA (Consenso VI) mediante el modelo de Cox fue significativo tanto para la PAi (c2: p< 0,0038) como para la PAm (c2: p <0,002) en la comparación entre los niveles I y II-III del VI Consenso13.

5. Repercusión orgánica según OMS. En la Tabla 5 se observa un claro crecimiento de la mortalidad según la mayor progresión de la repercusión orgánica al ingreso. La evaluación con el modelo de Cox permitió distinguir dos grupos significativamente diferentes, las etapas II y III versus la etapa I. (c2: p <0,0002).


6. Antecedentes mórbidos. (Tabla 5) La presencia de complicaciones previas determinó una mayor mortalidad (9,9 vs 34,7% p< 0,0001) y a mayor número de ellas, mayor mortalidad en forma significativa.

7. Factores de riesgo. La presencia de factores de riesgo condiciona un mayor mortalidad en comparación a la ausencia de ellos (Figura 1), siendo la diferencia significativa para el tabaquismo, el consumo exagerado de alcohol, la hipercolesterolemia y la presencia de diabetes. El número de factores de riesgo también determina una mayor mortalidad, llegando a ser de 52% a 25 años cuando se suman 4 factores de riesgo (Figura 2). El análisis según modelo de Cox demostró significación estadística para la presencia de 3 o más de ellos.


Figura 1. Mortalidad según la presencia o ausencia de factores de riesgo.


Figura 2. Sobrevida total y según el número de factores de riesgo presentes. La curva A muestra la sobrevida global, la B1, la sobrevida con menos de 3 factores de riesgo y la B2, con 3 o más de ellos.

Función de riesgo y sus variables predictoras. De acuerdo al análisis univariado, los factores asociados al tiempo de sobrevivencia que fueron seleccionados por haber resultado significativos al 95% de confianza fueron: edad >60 años, nivel II de PA inicial, ambos grados II y III de avance lesional OMS, el sólo hecho de tener antecedentes mórbidos y el de presentar 3 o más factores de riesgo. Para llegar a determinar un perfil más específico de la sobrevida (o del riesgo de muerte) de cada paciente, se aplicó el modelo de riesgos proporcionales al conjunto de las 5 variables seleccionadas para evaluar las interacciones entre ellas según su presencia en cada paciente. De igual forma, se pudo calcular la función de sobrevivencia y establecer las tablas correspondientes o su expresión gráfica (Figura 2). La gráfica muestra claramente un decrecimiento de la sobrevivencia en relación al tiempo de seguimiento, estabilizándose en el 75% a los 22 años hasta completar el tiempo máximo de observación de 25 años, porque no ocurrieron muertes en los últimos 3 años. Con la tabla se puede calcular la probabilidad de sobrevida de esta cohorte para un determinado tiempo de evolución. Así, a los 10 años, ella es de 0,87% y a los 20, de 0,80%.

DISCUSIÓN

Las características generales de nuestra muestra de hipertensos esenciales son en general, equilibradas, sin sesgos mayores y se corresponden con las de los principales estudios multicéntricos publicados. Así, la distribución por sexo, si bien con leve predominio de mujeres, habitual en nuestro medio, es balanceada, lo mismo que la distribución por edad, que alcanza desde el adulto joven (33 años) hasta el adulto mayor (70 años). Dado que nuestra Unidad recibe referencias desde los policlínicos de atención primaria, hemos podido seguir tanto hipertensos iniciales como hipertensos con diverso grado de repercusión orgánica y complicaciones. Por ello, la distribución por nivel de severidad de la PA inicial según las clasificaciones anteriores era piramidal, primando las PA leves a moderadas sobre las severas20, pero al cambiar la clasificación de acuerdo al VI Consenso13, la distribución varió hacia forma en V (Tabla 1). La distribución por etapas OMS de repercusión orgánica22 fue la clásica de la literatura24

En cuanto a los factores de riesgo, que hemos analizado solo al ingreso, su frecuencia corresponde en forma bastante aproximada a la de la población general de similar edad, tanto extranjera como nacional. Estudios europeos y americanos clásicos han observado hipercolesterolemia en el 59% de los casos1,3, tabaquismo en el 32%2 y diabetes NID en el 2,6%1,2. En nuestro medio, entre 1980 y 1999, se han comunicado distintos estudios sobre la frecuencia de los factores de riesgo en poblaciones urbanas y rurales15-18, en los cuales la hipercolesterolemia ha fluctuado entre 44 y 57,7%16,18,34, el tabaquismo entre 38 y 50% en hombres y 31 a 43% en mujeres15,16,18, consumo exagerado de alcohol entre el 18 y 56% en hombres y 22 a 29% en mujeres15,17,18, obesidad entre el 13 y 47%15,18, diabetes en el 1%16 y sedentarismo en el 75% en hombres y 87% en mujeres15. Estas cifras concuerdan con las nuestras en su distribución según sexo, aunque en conjunto, el consumo de alcohol, el tabaquismo y la obesidad aparecen con frecuencias levemente inferiores en nuestros hipertensos. El reciente estudio CARMEN20 en población general urbana de la ciudad de Valparaíso, en más de 13.000 individuos, encontró obesidad en el 19%, tabaquismo en el 40%, hipercolesterolemia en el 47% y diabetes en el 3,9%, cifras que concuerdan con las nuestras. Pero es más interesante lo que mostró el mismo estudio separadamente en los hipertensos de esa población, a saber, obesidad (>30 IMC) en el 39%, tabaquismo 26%, colesterol sobre 200 mg%, 54% y diabetes, 16,5%, cifras casi iguales a las nuestras.

Los estudios extranjeros clásicos, controlados y con gran casuística, referidos al tratamiento farmacológico de la HTE, comprobaron también que la mayoría de los reconocidos factores de riesgo coronario se hallaban también presentes en los hipertensos crónicos6-8. Así, el estudio australiano6demostró la presencia de hipercolesterolemia sobre 200mg% en el 75% de los casos y de tabaquismo en 25%, cifras también muy similares a las nuestras. El estudio de Framingham3 en 1986 demostró que el 50% de los hipertensos tenían hipercolesterolemia y que a mayor hipertensión, mayor probabilidad de tenerla. La misma correlación se observó en el estudio Tromso32, en adultos jóvenes seguidos 26 años. La obesidad inicial en ellos fue del 20%. Stamler33 en el estudio MRFIT, encuentra que la hipercolesterolemia en hombres fumadores muertos por enfermedad coronaria era del 67%. En hipertensos adultos mayores, el estudio STONE34, en población china de adultos mayores, comunicó tabaquismo en el 37% de los hombres y en el 8% de las mujeres, consumo de alcohol en el 43% de los hombres y en el 7% de las mujeres y obesidad en el 20% del total, cifras muy similares a las nuestras.

A pesar de la disparidad de frecuencias de FR comunicadas, dependientes de variantes en las características de las muestras analizadas, todos los estudios encuentran cifras muy concordantes con las comunicadas en los estudios de poblaciones de hipertensos.

En comparación a lo observado en los dos cortes previos en el seguimiento de esta cohorte, a los 15 y 20 años22,23, no se observaron diferencias significativas de la frecuencia de los FR, salvo un incremento en la incidencia de la hipercolesterolemia, pero ello se explica en gran parte por la reducción del nivel considerado como normal desde 230 a 200mg% en el nuevo estudio. En relación a la mortalidad, el corte de los 20 años35 había comprobado como factores predictores a la edad, el tabaquismo, los niveles de PA diastólica y sistólica y la diabetes. A tales factores, este nuevo análisis agrega y precisa una edad >60 años, presencia de 3 o más factores de riesgo, de antecedentes mórbidos y su número y la severidad de la PA sistólica y diastólica promedio intra-tratamiento.

En comparación a la literatura reciente, en el VI Consenso13 se establecen como factores significativos de riesgo de morbi-mortalidad, la edad >60 años, el sexo masculino, la hipercolesterolemia, el tabaquismo, el consumo inadecuado de alcohol, la diabetes y el sedentarismo. Con excepción del sedentarismo, que no hemos cuantificado, todos los demás factores han resultado significativos en nuestra población de hipertensos.

Además el modelo permite establecer el riesgo relativo para cada posible perfil de un paciente dado, en comparación a un paciente hipotético sin ninguna variable de riesgo y también hacer comparaciones entre los que poseen distintos factores. Así por ejemplo, un paciente con un perfil A (edad 65 años, PADm 95 mmHg, OMS I, 1 factor de riesgo y sin antecedentes mórbidos) tendrá 0,65 más riesgo de morir que un paciente ideal con 0 factores, en tanto que un paciente B (edad 68 años, PADm 105, OMS III, con 4 factores de riesgo y 2 antecedentes mórbidos) tendrá un riego de morir 6,47 veces mayor que el paciente ideal 0 y 5,82 veces mayor que el paciente A.

En resumen, los factores de riesgo presentes en una población de hipertensos reclutados y seguidos durante 25 años muestran una frecuencia que concuerda muy aproximadamente con la de poblaciones generales tanto nacionales como extranjeras y particularmente en forma muy estrecha con la de poblaciones de hipertensos comunicadas en la literatura.

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