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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.11 Santiago nov. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001100007 

Prevalencia de trastornos siquiátricos en hombres y mujeres hospitalizados
en un Servicio de Medicina Interna de un hospital de Santiago de Chile

Prevalence of psychiatric disorders
among subjects hospitalized in a
medicine ward of a general hospital

Guillermo Hernández G, Carolina Ibáñez H,
Mónica Kimelman J, Gricel Orellana V,
Olga Montino R1, Carlos Núñez M2

Correspondencia a: Dr. Guillermo Hernández G. Dpto. de Psiquiatría y Salud Mental Sur. Gran Avenida José Miguel Carrera 3100, San Miguel, Santiago, Chile.E-mail: gmo-hernandez@hotmail.com

Background: Mental disorders may interfere, aggravate or mimic medical conditions. Aim: To study the prevalence of psychiatric disorders among patients hospitalized in a medical ward of a general hospital. Patients and methods: A structured interview for DSM-III, devised for "non patients", was applied to 203 men and 203 women, aged 11 to 90 years old, hospitalized in an internal medicine service of a public hospital. Thirty four psychiatric conditions that can be discriminated with the instrument and others that complied with DSM-III criteria, were investigated. Results: There was a 60% prevalence of mental disorders among men (alcohol dependency in 26%, delirium or dementia in 10.8%, anxiety disorders in 10.4%, major depression in 7.8% and adaptation disorders in 3%). Among women, the prevalence of mental disorders was 65% (major depression in 23.2%, anxiety disorders in 14.3%, adaptation disorders in 8.4%, dementia in 5.6%, delirium in 3% and alcohol dependency in 2.5%). Most conditions were of moderate or mild intensity. Two or more conditions coexisted in 40% of cases. Only in 8% of these subjects, a psychiatric consultation was requested. Conclusions: There is a high frequency of psychiatric disorders among medical patients. These must be adequately diagnosed and treated (Rev Méd Chile 2001; 129: 1279-88).
(Key-words: Mental disorders; Psychiatric status rating scales; Psychological tests).

Recibido el 15 de mayo, 2001. Aceptado en versión corregida el 28 de agosto, 2001.
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Campus Sur, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
1 Asistente Social
2 Psicólogo

La prevalencia de trastornos mentales en población general la estimó Horwitz en 19% en la década de los 50, en 11,9% Moya, en 19,8% Marconi en los '60 y Vicente de 36,5 a 42,18% en la década de los '901,2. En pacientes ambulatorios, Florenzano encontró 31,3% con síntomas psicológicos3, Araya 57,3%1 Uribe, "algún trastorno psiquiátrico" en 53,5% de 2 muestras de consultorios de Talcahuano4; Hoyl en una muestra de una Unidad de Atención para el Adulto Mayor, el 47% califica para depresión5. Ruiz y Silva en una muestra de consultantes externos a medicina de un hospital universitario, refieren que el 55% cumple criterios (DSM-III-R) para algún trastorno psiquiátrico6,7. Tapia en una muestra de hospitalizados del mismo centro encontró algún trastorno emocional en 36,3%8. Pemjean encontró 60% de "bebedores problema" en 3 servicios de Medicina Interna de Santiago9,10. Estudios de psiquiatras interconsultores han entregado cifras de patologías psiquiátricas en servicios médico-quirúrgicos pero de ellas no pueden concluirse prevalencias11-14.

La literatura internacional comunica alta frecuencia de depresión (17-35,5%) y alto nivel de ansiedad (27,5%) entre hospitalizados15-17. A su vez los portadores de cuadros psiquiátricos tienen estadías hospitalarias más prolongadas, de mayor costo16 y consultan 1,5-2 veces más a servicios médicos18.

A mayor número de hospitalizaciones médicas, más probabilidad de psicopatología19. Su existencia agrava la evolución de algunos cuadros médicos20, añade dificultades en el manejo de los enfermos y suele perturbar las relaciones interpersonales en el entorno clínico21. Para contribuir a precisar la prevalencia en nuestro medio, realizamos una entrevista psiquiátrica estructurada extensa22,23 a una muestra aleatoria de hospitalizados en medicina interna. En este informe describimos características biodemográficas, enfermedades biomédicas24 y cifras de cuadros psiquiátricos encontrados en la muestra estudiada.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Hombres y mujeres hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Barros Luco Trudeau de Santiago (nov. 94- abril 96). El Servicio de 96 camas para mujeres y 48 de hombres, tenía 12 días promedio de hospitalización para las mujeres y 14 para los hombres25.

Los investigadores se asignaron, 1 vez por semana aleatoriamente, pacientes para estudio en proporción próxima a 2:1/mujeres:hombres. La rotación de mujeres fue mayor que la calculada en el diseño de la investigación obteniéndose representación del 4% del total de egresadas y del 10,6% del total de hombres egresados en el período25. Se efectuaron 419 estudios completos.

Entrevista clínica estructurada para el DSM-III-R, SCID. Esto es aplicable a pacientes psiquiátricos, de medicina o a individuos que no se reconozcan como pacientes, debe administrarla un médico o profesional de la salud mental experimentado que conozca a fondo la clasificación y los criterios del DSM-III-R. Usamos en toda su extensión la Edición para "no pacientes" psiquiátricos, SCID I- NP (Versión 1.0).

Además se recoge información biodemográfica, historia educativa y laboral, períodos de psicopatología durante el último mes y anterior; se indaga por salud física y medicamentos en uso, problemas médicos y consumo de alcohol y drogas. Por último se estima el funcionamiento social actual, el contexto ambiental y considera posibles desencadenantes de los síntomas actuales.

Con estos datos se plantea hipótesis de diagnóstico psiquiátrico y de cuadros que deberían descartarse. Una "gráfica vital" ayuda a establecer asociaciones cronológicas entre acontecimientos vitales, síntomas o procesos y tratamientos.

Módulos específicos incluyen preguntas, criterios y puntajes para síntomas y signos psicopatológicos para 34 entidades psiquiátricas agrupables en las siguientes clases: A. Síndromes del estado de Animo y Distimia; B/C. Síntomas psicóticos; D. Trastornos del estado de ánimo distintos de distimia; E. Trastornos por uso de sustancias psicoactivas; F. Trastornos por ansiedad, G. Trastornos somatoformes; H. Trastornos de la conducta alimentaria e I. Trastornos adaptativos.

Los resultados se registran en una "Ficha resumen de puntuación" que debe contener: duración de la entrevista; diagnóstico(s) de prevalencia de vida y actuales. El evaluador debe consignar los diagnósticos del DSM-III-R no cubierto por la SCID. El cuadro psiquiátrico considerado más importante se rotula como "Diagnóstico principal". El calificador, haya o no formulado diagnósticos, debe pronunciarse respecto a su decisión clínica anotando para cada una de las 7 clases evaluables con el instrumento la "Certidumbre diagnóstica de los diagnósticos actuales" usando la escala "1= escasa", "2= regular", "3= buena".

Con una escala de puntajes continuos, 1 a 90, "Escala de valoración global del funcionamiento" se estima el impacto de los síntomas psicopatológicos sobre las actividades del sujeto; por ejemplo, 90 se asigna cuando hay ausencia de síntomas y salud mental completa y 1 cuando la condición mental incapacita al sujeto para cuidar de sí mismo.

Entrevistadores y capacitación. Los entrevistadores fueron 3 psiquiatras, una residente de psiquiatría en el último semestre de su ciclo formativo y una asistente social familiarizada con la clínica de pacientes psiquiátricos y experta en trabajo social con ellos. El grupo perfeccionó su conocimiento y manejo del DSM-III-R. Estudió en profundidad la SCID I y sus algoritmos y en entrenamiento de campo cada uno aplicó el instrumento observado por el grupo, formuló diagnósticos y vació datos a la ficha resumen de puntuación, codificó certidumbre de los diagnósticos y se pronunció en puntajes de la escala de valoración global del funcionamiento. Las similitudes y discrepancias fueron analizadas y discutidas, los errores de uso del formulario corregidos y cuando hubo destreza en su aplicación y confiabilidad en los resultados obtenidos se inició el estudio de pacientes.

Entrevistas. Obtenida la aprobación de la dirección del hospital y de su comité ético, a los candidatos sorteados capaces de responder se les pidió su consentimiento, informándoles que era una investigación de salud mental no relacionada con la enfermedad de hospitalización, que su participación era voluntaria y que de encontrar algún cuadro que mereciera tratamiento y ellos lo quisieran, se lo daríamos. El 88,9% dio una entrevista completa, el 11% solo pudo dar información verbal parcial o no confiable o no estuvo condiciones de dar información verbal alguna. En esos casos revisamos la ficha clínica para obtener datos biodemográficos y saber de su condición médica e indagamos con el personal por conductas y datos clínicos de interés para nosotros. Los familiares nos aportaron la historia psiquiátrica completa. Las entrevistas duraron en promedio 54 min para los hombres y 50 para las mujeres. El rango fue 150-10 min.

Diagnósticos médicos de egreso. Para el 61% de la muestra se obtuvieron de las epicrisis del registro clínico, de "Cuadernos de egreso de sala", o el tratante los proporcionó al investigador. Cuando no se contó con estas fuentes los investigadores los concluyeron estudiando el registro clínico. Las enfermedades se codificaron con códigos de la CIE 10.

Control de calidad de los registros del estudio. Todos los registros fueron revisados. Las inconsistencias psiquiátricas fueron discutidas entre revisor y entrevistador y corregidas. Entrevistas incompletas, correcciones no ejecutables, o contradicciones insalvables determinaron eliminación de registros. Detectamos 13 repeticiones de entrevistas completas a los mismos sujetos por distintos entrevistadores. Al compararlas descubrimos concordancia de resultados. Finalmente de 406 registros se obtuvieron resultados.

RESULTADOS

Características biodemográficas de la población entrevistada (Tabla 1).


Edad: promedio 53,13 años, mediana 51, dispersión 11-90 años. < 49 años: 28,4%; edad de 33,6 años para este rango. Entre 50-64 años 37,8%; edad de 53,16 años y > de 65 años: 33,8%; x edad de 72,4 años para el rango.

Estado civil y familia: el 49,75% casados, 20,68% viudos, 18,96% solteros, 9,85% separados. Casi todos viven en familia.

Nivel educacional: el analfabetismo o semianalfabetismo alcanzó al 10% con o sin escolaridad; 60% cursó parte o toda la educación básica, 24% alcanzó educación media y el 3,5% lograron instrucción superior. Del 12% no obtuvimos el dato.

Actividad laboral: jubilados, pensionados por invalidez o por edad el 46,3%. Activos el 46,1%.

Enfermedades médicas. La Tabla 2 muestra la masa de enfermedades diagnosticadas al egreso y sus porcentajes relativos. Se ordenaron de acuerdo a criterios de la CIE-10. Cada paciente tuvo de 1 a 6 diagnósticos y se recogieron 2,79 diagnósticos en promedio por paciente.


La Tabla 3 muestra la enfermedad médica principal al egreso. Se ordenó en porcentajes decrecientes por grupos de enfermedades y entregó para cada grupo las entidades específicas que más se repitieron.


En las epicrisis del 2,2% de la muestra se anotó el fallecimiento (9 casos).

Antecedentes psiquiátricos: El 15,4% había consultado médico por algún problema psiquiátrico o emocional, 11,8% había pensado que necesitaba tratamiento psicológico-psiquiátrico o algún cercano les había sugerido solicitarlo; y el 2,1% habían tenido hospitalización psiquiátrica. Para el 8% se solicitó interconsulta a psiquiatría durante la hospitalización.

Diagnósticos psiquiátricos (Tablas 4 y 5). Hombres sin trastornos mentales: El 40% de los varones no presentó trastorno mental. Este grupo sin psicopatología no se diferenció en ningún parámetro biodemográfico ni en morbilidad médica del grupo que calificó para algún trastorno mental, excepto cierta tendencia a concentrar el grupo diagnosticado con dependencia a alcohol mayor cantidad de enfermedades del tubo digestivo e hígado sin que dicha tendencia alcanzase validez estadística.



Diagnóstico psiquiátrico principal en hombres. El 60% (n=122) de los varones cumplió criterios para alguno de los trastornos que se detallan a continuación: dependencia a alcohol actual o en remisión comprometió al 26,1% (n=53); trastornos mentales orgánicos delirium-demencias se diagnosticaron en el 10,8% (n=22); trastornos por ansiedad en conjunto contribuyeron con el 9,4% (n=19) siendo fobias y trastorno de ansiedad generalizada las formas específicas más comunes. La depresión mayor con 7,81% (n=16) siguió en frecuencia. Los trastornos adaptativos estuvieron presentes en el 2,95% de la muestra (n=7).

Comorbilidad psiquiátrica en hombres. Los cuadros de dependencia a alcohol actual (n=22) se asociaron con trastornos de ansiedad (=2), fallas cognitivas- delirium-demencias (=2), consumo de otras sustancia (=1), depresión mayor (=1). La dependencia alcohol en remisión (n=26) se asoció con dependencia a otras sustancias (=4), a trastornos de ansiedad (=2) y a trastornos emocionales no especificados (=2).

En los hombres en que consideramos los trastornos de ansiedad como diagnóstico principal, ansiedad generalizada coexistió con abuso-dependencia a alcohol en remisión (=3). Fobia simple, fobia social y agorafobia que fueron diagnósticos que se asociaron.

De 11 hombres que presentaban episodios depresivos en curso, 5 calificaron además para dependencia a alcohol en remisión y 1 de ellos además presentaba dependencia a benzodiazepinas. Los portadores de depresión mayor (=3) calificaron además para abuso de alcohol y dependencia benzodiazepinas (=1), dependencia a alcohol en remisión (=1), trastorno de ansiedad (=1). Uno de los casos de trastorno bipolar detectado calificaba además para dependencia a alcohol en remisión.

Mujeres sin trastornos mentales. El 35% de las mujeres no presentó trastorno mental. El grupo sin psicopatología no se diferenció ni en parámetros biodemográficos ni en morbilidad somática del grupo que calificó para trastorno mental.

Diagnóstico psiquiátrico principal en mujeres: El 65% (n=132) de las mujeres calificó para alguna de las entidades psiquiátricas recogidas en las Tablas 4 y 5 como diagnóstico principal. La depresión mayor fue el cuadro de mayor frecuencia y afectó al 23,15% (n=47). Le siguieron en orden de magnitud el conjunto de los trastornos por ansiedad con 14,27% (n=34) predominando ansiedad generalizada con 5,91% (n=12); los cuadros fóbicos, también en esta clase, estuvieron representados por agorafobia sin historia de trastorno por angustia con 2,95% (n= 6), fobia social fue el 2,95% (n=6) y fobia simple el 3,9% (n=8). Trastornos de estrés postraumático, también incluidos en el grupo de los trastornos por ansiedad, las encontramos en 2 pacientes, 0,98%.

Los Trastornos Adaptativos constituyeron el 8,37 (n=17) del total. Trastornos Mentales Orgánicos los encontramos 15 casos (7,3%), representados por: 12 Demencias equivalentes al 5,9%, 2 Delirium correspondientes a 0,98% y 1 Sindrome Orgánico de la Personalidad, 0,24%. En las mujeres encontramos además 1 caso de trastorno disociativo, 1 caso de retraso mental y 1 de psicosis crónica.

Comorbilidad psiquiátrica en las mujeres. En los casos de mujeres que calificaron para episodios depresivos durante su vida (n=18), 6 calificaron además para otros trastornos: anorexia (=1), abuso de alcohol, abuso de cocaína y fobia simple (=1); Abuso de alcohol en el curso de la vida (=1); trastornos de ansiedad (=2) y trastorno disociativo (=1). De las 21 Mujeres que al momento de la entrevista estaban afectadas por un episodio depresivo mayor actual, 11, calificaron además para algún trastorno de ansiedad, 2 para dependencia a benzodiazepinas en remisión: En una paciente coexistió la asociación trastorno por ansiedad y dependencia a alcohol en remisión y 1 presentaba fallas cognitivas clínicamente diagnosticables. Encontramos 8 enfermedades depresivas, es decir episodio depresivo mayor actual y antecedentes de episodios depresivos en el curso de la vida, en 2 de ellas se asociaron trastornos de ansiedad y en 1 dependencia a benzodiazepinas. Los trastornos de ansiedad que no coexistieron con alguno de los cuadros antes nombrados tendieron a asociarse entre sí encontrando que 60% de las veces hay más de una clase de fobias.

Impacto de los síntomas y gravedad de los cuadros mentales. Si se considera como parámetro la interferencia que los síntomas mentales provocan en la ejecución de actividades de la vida cotidiana, Escala de Valoración Global del Funcionamiento, (Tabla 6) el 6% de los entrevistados están gravemente interferidos por síntomas psicopatológicos, en el 33,5% los síntomas interfieren moderada o levemente con sus desempeños, en 29% es una situación de estrés la que da origen a síntomas y en 18% los síntomas psicopatológicos detectados no les interfieren.


Al considerar un cuadro específico, depresión mayor actual (n=46), para ilustrar la gravedad de los trastornos mentales que afectan a la población estudiada, como se ve en la Tabla 7, el 27,5% son de intensidad leve, 54,3% tienen intensidad moderada y 16,9% son graves.


DISCUSIÓN

Hemos encontrado mayor prevalencia de Trastornos Mentales en hospitalizados en un servicio de medicina interna, 62,2%, que las comunicadas para población general, para consultantes ambulatorios a servicios médicos y que en otra muestra de servicios médico-quirúrgicos. Las diferencias parecen depender en parte de características propias de las poblaciones estudiadas y por los métodos e instrumentos usados en los estudios con que comparamos. Nuestra cifra de prevalencia global tiende a ser más próxima a las obtenidas en estudios que usaron instrumentos para diagnosticar entidades psiquiátricas que las de estudios dirigidos a identificar problemas emocionales o derivados del uso de alcohol o depresión en sentido genérico.

Nuestra muestra acumula condiciones que hacen más probable que vulnerabilidades intrínsecas emerjan como algunos de los cuadros psiquiátricos diagnosticados: es de más edad que la de otros estudios, económicamente deficitaria, laboralmente pasiva casi el 50%, tiene pocos recursos instrumentales, 10% son analfabetos y, está afectada por una o más enfermedades severas que la tienen hospitalizada.

El estudio clínico psiquiátrico exhaustivo que hemos llevado a cabo en ella, confirma la alta frecuencia de comorbilidad psiquiátrica en pacientes somáticos y coincide con los hallazgos de otros autores de nuestro medio y del extranjero respecto a las patologías psiquiátricas más frecuentes en pacientes hospitalizados por causas médicas. Avanza contribuyendo al mejor conocimiento de la diversidad de trastornos mentales que pueden afectarla y alerta respecto a la frecuencia con que suele hallarse en un mismo enfermo más de una especie o clase de trastorno mental.

Puesto que la presencia de trastorno mental asociado o coincidente con la enfermedad médica afecta la evolución, el tratamiento y el pronóstico de patologías médicas y quirúrgicas, que el clínico tratante considere los datos aportados tiene importancia práctica significativa.

Es así como, la comorbilidad psiquiátrica estuvo presente en 60% de los varones y en el 65% de las mujeres hospitalizados en el servicio de Medicina Interna donde hicimos nuestro estudio.

Los Trastornos del Estado de Animo afectaron al 17,2% de la muestra estudiada. La depresión mayor fue el cuadro predominante comprometiendo 3 veces más a mujeres que a hombres. Los trastornos por uso de sustancias afectaron al 16,2% y la dependencia a alcohol fue el cuadro predominante y su frecuencia 10 veces mayor en hombres que en mujeres.

Los trastornos de ansiedad afectaron al 12,5%, fueron 1,7 veces más frecuentes en mujeres que en hombres y el trastorno de ansiedad generalizada el cuadro más común. Los trastornos mentales orgánicos afectaron al 9% con predominio de demencias que afectaron por igual a hombres que a mujeres. En este grupo delirium con casi 3% afectó 6 veces más a hombres que a mujeres y los trastornos adaptativos estuvieron presentes en el 6,1% afectando 2,4 veces más a mujeres que a hombres.

En mujeres, además de frecuencia total levemente superior de las entidades clínicas psiquiátricas, hemos encontramos mayor dispersión nosográfica que en hombres.

La frecuencia de trastornos psiquiátricos hallada es elocuente por sí misma y dista de ser trivial. Se sabe que la depresión es acompañante frecuente de enfermedades médicas crónicas, diabetes por ejemplo, y que aumenta la mortalidad de los pacientes con infarto al miocardio o que ellos pueden tener cuadros de ansiedad como estrés postraumático después del período agudo. Los trastornos de ansiedad dificultan el diagnóstico y la terapéutica de los pacientes. La intoxicación, dependencia o cuadros de deprivación por alcohol u otras sustancias además de sus complicaciones médicas propias dificultan la permanencia hospitalaria y la adherencia de los pacientes a los tratamientos médicos. Así por magnitud y consecuencias el reconocimiento y adecuado control de los trastornos psiquiátricos en el paciente médico hospitalizado adquiere importancia clínica relevante.

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