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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.11 Santiago nov. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001100012 

Compromiso pulmonar por
linfoma no Hodgkin diseminado
en un paciente con SIDA

Pulmonary involvement due to
disseminated non Hodgkin
lymphoma in one patient with aids

Sara Chernilo S, Sergio Trujillo V, Manuel Meneses C,
José A Ríos1, Juan J Aguirre1.

Correspondencia a: Dra Claudia Campusano M. Marcoleta 391 Santiago, Chile. E-mail: ccampusano@med.puc.cl

Pulmonary involvement due to disseminated non Hodgkin lymphoma (LNH), is an unusual cause of lung disease in AIDS patients. We report a 38 years old male patient, with advanced AIDS, who, in the course of three weeks, developed cough, dyspnea and fever. The chest X ray film showed diffuse thickening of the peribronchovascular connective tissue with possible mediastinal lymph node enlargement. The evolution was unfavorable with hypoxemia, severe anemia, liver damage and elevated levels of lactic dehydrogenase. The presumptive initial diagnoses were Pneumocystis carinii pneumonia, pulmonary tuberculosis with hematogenous dissemination and Kaposi sarcoma. Definitive diagnosis was made through a transbronchial biopsy performed the day before his death. The pathological and inmunohistochemical report demonstrated a highly aggressive lymphoma (lymphoblastic, B precursor). This finding was confirmed by autopsy that revealed multiple organ involvement (Rev Méd Chile 2001; 129: 1315-9).
(Key-words: Acquires immunodeficiency syndrome; Lung diseases, intersticial; Lung neoplasms; Lymphoma-non Hodgkin)

Recibido el 16 de julio, 2001. Aceptado el 28 de agosto, 2001.
Servicio de Medicina Instituto Nacional del Tórax y Servicio de Anatomía Patológica
Hospital del Salvador, Santiago de Chile.
1 Médicos becados

El compromiso pulmonar tumoral en pacientes con SIDA se debe la mayoría de las veces al sarcoma de Kaposi. Le sigue en frecuencia el linfoma no Hodgkin (LNH), que ocurre entre el 2 al 5% de los pacientes con SIDA, esta es una incidencia 60 veces mayor que en la población general1. Estos linfomas son generalmente de alto grado, se diseminan extensamente y tienen una presentación extraganglionar2. Escasos estudios de autopsia y algunas comunicaciones de casos clínicos han descrito la incidencia y características del compromiso pulmonar en pacientes con SIDA y LNH diseminado3. Presentamos el caso de un paciente con SIDA en estado IV, que presentó extenso compromiso pulmonar, pleural, de ganglios mediastínicos y órganos intraabdominales como consecuencia de un LNH.

CASO CLÍNICO

Paciente homosexual de 38 años de edad, HIV (+) diagnosticado en 1997. En septiembre de 1999 presentó una neumonia por Pneumocystis carinii, que se trató con cotrimoxazol durante un mes, posteriormente continuó con profilaxis trisemanal. En noviembre del mismo año inició terapia antiretroviral con zidovudina, didanosina e indinavir sulfato, el que suspendió en enero del 2000. Estuvo en buenas condiciones hasta mediados de febrero, en que comenzó con tos seca, sensación febril y disnea progresiva, llegando a ser esta última de mínimos esfuerzos. Consultó al servicio de urgencia del área, el 26 de febrero, donde se describe un paciente febril, polipneico, con saturación de O2 >90%, mientras recibía una fracción inspirada de 30%. En el examen físico del aparato respiratorio se describieron crepitaciones bilaterales y sibilancias escasas. Se realizó radiografía de tórax (Figura 1), donde se aprecian opacidades bilaterales con tendencia a la nodulación, pérdida del dibujo pulmonar hacia las bases a expensas de un engrosamiento del conectivo peribroncovascular y probable presencia de ganglios mediastínicos y derrame pleural. Se inició tratamiento con oxígeno, ceftriaxona 1 g c/24 h IV y penicilina sódica 3 millones de unidades cada 6 h IV, se trasladó al servicio de medicina de nuestro instituto.


Figura 1 A. Fotografía con aumento de base derecha.

Al ingreso se comprobó un paciente en malas condiciones generales, con disnea de reposo, muy enflaquecido, hidratado y lento en el pensar. La piel era pálida y no presentaba lesiones. No había adenopatías patológicas palpables. La frecuencia respiratoria era de 32 por min, Sat O2 de 95% con FiO2 30%, presión arterial de 120/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 120 latidos por min y T° 38,5°C axilar, peso 50 kg y talla 164 cm. En el examen físico segmentario destacaba la presencia de candidiasis orofaríngea. En el examen pulmonar se comprobó, que el murmullo pulmonar estaba conservado y había regular cantidad de crepitaciones bilaterales. El hígado estaba aumentado de tamaño y se palpaba al menos 5 cm por debajo del reborde costal, línea medio clavicular.

Al ingreso durante su estadía hospitalaria se solicitaron los exámenes de laboratorio (Tabla 1). Además se tomaron un cultivo de expectoración, que desarrolló flora normal y un Staphylococo aureus coagulasa negativo y una baciloscopía en esputo, que fue negativa al examen directo. El cultivo a 30 días fue igualmente negativo. Se trató con oxígeno, ceftriaxona 1gc/24h IV, nebulizaciones con salbutamol y nistatina colutorios. Ante la sospecha de neumonia por Pneumocystis carinii, se decidió iniciar tratamiento con cotrimoxazol iv (16mg/kg de trimetropim) fraccionado en 4 dosis e hidrocortisona. Al tercer día de hospitalización se realizó una fibrobroncoscopía (FBC), que mostró una mucosa bronquial levemente congestiva, con secreción mucosa escasa y sin lesiones endobronquiales. Del lavado bronquioalveolar se obtuvo un recuento de 48 x 106 células/ ml con 47% de macrófagos, 45% de linfocitos y 8% de polimorfonucleares, una baciloscopia que fue negativa al examen directo, tinción para Pneumocystis carinii negativo, cultivo de bacterias, hongos y micobacterias todos negativos.Figura 1. Radiografía de Tórax de ingreso donde se muestra infiltrados bibasales de predominio derecho, engrosamiento del conectivo peribroncovascular, con probable presencia de ganglios mediastínicos, nódulos pulmonares y derrames.


A pesar de la terapia iniciada el paciente evolucionó en malas condiciones, manteniéndose con fiebre de 38°C, taquicárdico y con mayores requirimientos de oxígeno. Al quinto día se efectuó una nueva radiografía de tórax (Figura 2). Demostró hilios engrosados probablemente por la presencia de adenopatías patológicas, ganglios subaórticos, pretraqueales y precarinales aumentados de tamaño, progresión de imágenes basales, y presencia de derrames pleurales. Dada la tórpida evolución se inició terapia antituberculosa suspendiendo ceftriaxona. Al undécimo día se decidió repetir la FBC, cuya biopsia transbronquial mostró un parénquima pulmonar infiltrado en forma difusa por escasos grupos de células neoplásicas de aspecto linfoide, cuyo informe fue un linfoma no-Hodgkin de células grandes (fenotipo B), efectuándose con posterioridad inmunohistoquímica que se muestra en la Figura 3. El paciente evolucionó en falla orgánica múltiple, falleciendo. Se realizó reconocimiento necrópsico, donde destacaba cavidades pleurales sin líquido en pleuras con múltiples nódulos blanquecinos de hasta 0,5 cm. En el mediastino existían múltiples adenopatías paraaórticas e hiliares, que eran blanquecinas y firmes de 1 y 2,5 cm. El pulmón izquierdo pesó 930 g y el derecho 760 g, la superficie era de coloración rojo violácea, antracótica, con múltiples nódulos grisáceos solevantados confluentes formando masas hasta de 2 cm de eje mayor. Todos los órganos abdominales y el tubo digestivo estaban colonizados por estos nódulos blanquecinos. El estudio histológico mostró que estos nódulos estaban constituidos por células neoplásicas linfoides, grandes, pleomórficas, de núcleos hipercromáticos, abigarrados y con cromatina grumosa, de citoplasma eosinófilo y múltiples figuras mitóticas. Estas células infiltraban en forma difusa el tejido adyacente de los órganos comprometidos. Estos hallazgos corresponden a un Linfoma no Hodgkin difuso de células grandes diseminado (de alto grado), fenotipo B, demostrado con un panel básico de inmunohistoquímica.


Figura 2. Radiografía de Tórax, donde se muestra una progesión de los infiltrados bibasales.

Figura 2 A. Aumento de los infiltrados en base derecha.

 

Figura 3. Nódulo pulmonar (A) con parénquima a derecha y presencia de células linfoides formando nódulos. A mayor aumento las células linfoides son principalmente de gran tamaño (la morfología no está bien preservada por ser material de autopsia).

Figura 4. Las células neoplásicas marcaron CD 20 (PAN B) y CD 30 (foto A) positivas. La tinción de CD 3 (PAN T), es negativa en las células neoplásicas (foto B).

DISCUSIÓN

Este es el primer caso de compromiso pulmonar por LNH en un paciente que se presenta en nuestro Instituto. En nuestra serie de 202 episodios de enfermedad pulmonar en pacientes con VIH (+) ninguno presentó esta condición4. En grandes series retrospectivas el compromiso pulmonar por LNH diseminado en SIDA varía de 1-14%, sin embargo algunos estudios de autopsias de pacientes con SIDA muestran incidencias mayores de hasta 70%3. Generalmente cuando el compromiso pulmonar es evidente existen manifestaciones clínicas y bioquímicas secundarias al compromiso de otros parénquimas, raras veces el pulmón es el único órgano comprometido en cuyo caso debe plantearse el diagnóstico, más raro aún, de linfoma pulmonar primario.

En el tórax el linfoma puede afectar el parénquima pulmonar, la pleura, los ganglios mediastínicos y el corazón como ocurrió en nuestro paciente. También, aunque excepcional, está descrito el compromiso de la tráquea5, de los bronquios6 y del pericardio9 Esta condición se presenta en estados avanzados de inmunosupresión como lo confirma un estudio con 38 pacientes donde los linfocitos T CD4 promedio era de 65 células/ml3. Desgraciadamente desconocemos el recuento de subpoblaciones linfocitarias en nuestro caso, sin embargo, podemos afirmar que nuestro paciente estaba en un profundo estado de inmunosupresión avalado en su severo deterioro nutricional, el antecedente de una neumonia previa por Pneumocystii carinii, candidiasis oral, hipoalbuminemia y linfopenia. Casi siempre el compromiso pulmonar por LNH diseminado, es sintomático expresándose casi invariablemente por tos y disnea, existiendo también manifestaciones neurólogicas, gastrointestinales, mucocutáneas y de la médula ósea. Así mismo se destaca que el 95% de los pacientes presenta síntomas B de linfoma (fiebre, baja de peso y sudoración)2,3. Todos estos elementos clínicos son inespecíficos y frecuentes en las múltiples infecciones pulmonares que presentan los pacientes con SIDA. Su presencia en nuestro paciente orientaron a sus médicos tratantes a pensar en causas infecciosa que los explicaran inicialmente.

El compromiso radiológico, es también inespecífico y variado, pudiendo manifestarse como condensaciones lobares, nódulos pulmonares múltiples, opacidades intersticiales difusas o masas3,7,8. El derrame pleural es frecuente y se observa en la mitad de los casos. La radiografía de tórax demostraría adenopatías mediastínicas patológicas en el 20% de los casos, sin embargo la tomografía axial computada de tórax las demuestra en el 54% de los casos3. En los casos descritos por Eisner se destaca la presencia casi invariable de LDH sérica elevada. Su elevación se correlacionaría con el estado y grado de diferenciación del linfoma. Los autores la señalan como un marcador de compromiso pulmonar en el LNH diseminado.

A diferencia de lo que ocurre en los pacientes con linfoma y sin SIDA, el estudio del derrame pleural tendría un alto rendimiento al demostrar un exudado con LDH sumamente elevada. Se describen valores de 10 veces el valor normal en la sangre y el estudio citológico permitiría hacer el diagnóstico de linfoma en 75% de los casos3.

El lavado broncoalveolar y el cepillado no son de utilidad para el diagnóstico, sin embargo esto se logra en la mayoría de los casos con una biopsia transbronquial3,11. La biopsia pulmonar quirúrgica sería un procedimiento de utilidad1,3 pero creemos que esta debe reservarse en aquellos casos en que los procedimientos menos invasivos no hayan logrado hacer diagnóstico. Dado que las manifestaciones clínico radiológicas de esta enfermedad son inespecíficas y ocurre en pacientes en quienes se plantea un amplio espectro de posibilidades diagnósticas tanto infecciosas como no infecciosas que presentan además opciones terapéuticas diferentes y conllevan a un pronóstico disímil, es fundamental establecer un diagnóstico de certeza en todos los casos.

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